肺气肿、慢支完整病历模板.doc

肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版 主诉 咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。 现病史 患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛，无恶心、呕吐。无发热，无双下肢浮肿。发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转，但反复发作。近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重，因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。患者起病以来，精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。 既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。 个人史 出生生长在本地，否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。 婚育史 适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦 月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。 家族史 父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病史者。 体格检查 发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿，结膜无苍白;巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物;副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称，略减弱;双肺叩诊过清音;双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤;心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。 辅助检查 心电图提示:窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。尿RT(-)、空腹血糖1.9mmol/L、血RT wbc3.3*109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49*1012/L 肝功 直接胆红素9.6umoI/L 胸部正位片提示:肺门阴影浓大、双肺纹理增重 专科情况 胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称，略减弱;双肺叩诊过清音;双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤;心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。 病情摘要 咳嗽、气喘、咳痰，精神欠佳、神情。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称，略减弱;双肺叩诊过清音;双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。 诊断依据 1、发病年龄及性别、女60岁 2、既往有咳喘病史二年，曾经多方治疗，反复发作。 3、症状与体征:咳嗽、气促、咳痰，胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称，略减弱;双肺叩诊过清音;双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。 4、辅助检查:心电图提示:窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、 肝未见异常。尿RT(-)、空腹血糖1.9mmol/L、血RT wbc3.3*109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49*1012/L 肝功 直接胆红素9.6umoI/L 胸部正位片提示:肺门阴影浓大、双肺纹理增重 鉴别诊断 1.支气管扩张:有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量浓痰。查体常有肺部固定罗音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。高分辨CT可见支气管扩张改变。 2.支气管哮喘:多在儿童或青少年时期起病。以发作性喘息为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气喘受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性 3.肺结核:可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线检查可发现病灶。 诊疗 1.完善各项检查。 2.抗感染。 3.止咳化痰。 4.舒张支气管。 5.对症及支持治疗。 病程 今日查房见患者精神欠佳、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、气促、咳痰、胸闷之症略有好转，时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称，略减弱;双肺叩诊过清音;心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。余无异常，嘱其安心治疗，观察变化。 今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、气促、咳痰、胸闷之症进一步好转，晨起时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称，略减弱;双肺叩诊过清音;心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。治疗继续、观察变化。 今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调，咳嗽、气促、咳痰、胸闷之症进一步好转，晨起时无口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音尚粗，双肺触诊语颤对称，略减弱;双肺叩诊过清音;心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。治疗维持上方、以观后效。 住院时期的表现 1、遵守医院各项规章 2、讲究卫生、服从安排 3、配合主治医生的治疗、遵医服药 4、与护理人员达成良好的合作关系 5、账务结算清楚，表现积极 治疗经过: 抗感染、止咳化痰、舒张支气管、对症及支持治疗 治疗结果:咳嗽、咳痰、气喘胸闷消失，活动良好，全身无任何不适。