寒证´干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之´;

寒证´干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之´; 第五节 呃 逆 【概说】 一、概念: 呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要现的 病证。 二、沿革 (一)《内经》称呃逆为“哕”，认为是中上二焦的病变。 病机:胃气上逆。 病位:胃、肺 治疗:提出了三种简易疗法， (二)《金匮要略》进行分类，提出治法方药。 1、 实证:“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”; 2、 寒证:“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”; 3、 虚热证，“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。 (三)《景岳全》确定呃逆的病名。 “哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也;干呕者无物之吐即呕也，非哕也;噫者饱食之息即嗳气也，非咳嗽逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。” (四)《证治汇补》提出治疗法则。 “治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之;食滞者，消化之;痰滞者， 涌吐之;热郁者，清下之;血瘀者，破导之;若汗吐下后，服凉药过多者，当温补;阴火上冲者，当平补;虚而挟热者，当凉补”。 三、讨论范围 西医内科学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸 腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参 考本节辨证论治。 【病因病机】 一、病因 (一)饮食不当 太饱太快 过食生冷 寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈—?呃逆 过服寒药 辛热煎炒 醇酒厚味 燥热内生，腑气不行，气逆动膈—?呃逆 过用温补 《景岳全书》曰:“皆其胃中有火，所以上冲为呃。” (二)情志不遂 1、恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈; 2、肝郁克脾,或忧思伤脾,运化失职，滋生痰浊; —?呃逆 3、痰饮内停，恼怒气逆，逆气挟痰浊上逆动膈。 《证治准绳》有“暴怒气逆痰”而发生呃逆的记载。(三)正气亏虚 素体不足,年高体弱 大病久病,正气未复 损伤中气,或伤胃阴,胃失和降—?呃逆 吐下太过,虚损误攻 病深及肾，肾气失于摄纳，浊气上乘，上逆动膈—?呃逆 《证治汇补》:“伤寒及滞下后,老人、虚人、妇人产后，多有呃证者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者危。” 二、病机 (一)病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。 生理: 胃与膈:胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属; 肺与膈:肺处膈上，其主肃降，手太阴肺之经脉，还循胃口，上膈，属肺; 肺与胃:肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系; 胃与肝脾:胃之和降，有赖于脾气健运和肝之条达; 肺胃与肾:肺之肃降和胃之和降，还有赖于肾的摄纳。 病理:病理上相互影响，肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。如: 胃中寒气内蕴，胃失和降，上逆动膈致胃中虚冷证; 燥热内盛伤胃，甚至阳明腑实，腑气不顺，胃失和降致胃火上逆证; 肝失疏泄，气机不顺，津液失布，痰浊内生，影响肺胃之气致气机郁滞证; 脾失健运或肝失条达，则胃失和降，气逆动膈，亦成呃逆。 肾气不足，肾失摄纳，肺胃之气，失于和降，浊气上冲，挟胃气上逆动膈，亦可致呃。 (二)基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。 从以上分析可知，本病的病机主要是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。因胃主受纳，主降，以通降下行为顺，若因饮食不节、情志因素以及体虚病后而导致寒气、燥热、气滞、痰阻及正气虚衰，均可引起胃失和降，胃气上逆动膈，而成呃逆。 (三)病理因素不外有气郁、食滞、痰饮等。 情志—?气郁 痰饮 胃失和降，胃气上逆，膈气不利—?呃逆 饮食—?食滞 (四)本病之初以实证为主，日久则为虚实夹杂证或纯为虚证。 本病之初以实证为主，日久则为虚实夹杂证或纯为虚证。病机转化决定于病邪性质和正气强弱。 胃中寒冷损伤阳气——?脾胃虚寒之证。 胃中积热或肝郁化火,易损阴耗液——?胃阴亏虚。 气郁、食滞、痰饮——?脾胃虚弱证。 气郁日久或手术挟瘀——?胃中气机不畅，胃气上逆。 (五)急危重症及年老正虚患者可致元气衰败的危候。 急危重症及年老正虚患者可致脾胃阳虚与胃阴亏虚，后期可致元气衰败，出现呃逆持续，呃声低微，气不得续的危候。 【诊查要点】 一、诊断依据 1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。 2.常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。 3.多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。 二、病证鉴别 (一)干呕 与呃逆同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。 (二)嗳气 与呃逆同属胃气上逆的表现，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉 缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，与喉间气逆而发出的呃呃 之声不难区分。在预后方面，干呕与嗳气只是胃肠疾病的症状，与疾病预后无明显关系，而呃逆若 出现在危重病人，往往为临终先兆，应予警惕。 三、相关检查 1、单纯性膈肌痉挛无需做理化检查。 2、胃肠钡剂X线透视及内窥镜检查可诊断与鉴别诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等; 3、肝、肾功能及B超、CT等检查可诊断与鉴别诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病以及胸、腹腔 肿瘤等。 【辨证论治】 一、辨证要点 (一)首先应分清是生理现象，还是病理反应。 生理现象:一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。 病理反应:若呃逆持续性或反复发作者，兼证明显，或出现在其他急慢性病证过程中，可视为呃逆病证，需服药治疗才能止呃。 (二)病理性呃逆当首辨虚、实、寒、热。 实:病属初起，呃声响亮有力，连续发作; 虚:呃逆时短时续，气怯声低乏力; 寒:得寒则甚，得热则减，脘冷苔白; 热:口臭，烦渴，便秘，舌红苔黄。 (三)辨危候。 辨病深临危，老年正虚、重证后期、急危患者之呃逆持续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。 二、治疗原则 (一)理气和胃、降逆止呃为基本治法。 呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。 (二)配合祛寒、清热、补虚、泻实。 止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。因此，应在辨证的基础上和胃降逆止呃。 (三)重危病证治当大补元气、急救胃气。 对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气、急救胃气。 三、证治分类 (一)胃中寒冷证 1、症状: 主症:呃声沉缓有力，得热则减，遇寒更甚。 兼症:胸膈及胃脘不舒，进食减少，恶食冷凉，喜热饮,口淡不渴。 苔脉:舌苔白润,脉迟缓。 2、证机概要:寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。 3、治法:温中散寒，降逆止呃。 4、代表方:丁香散加减。 5、常用药: 丁香、柿蒂——降逆止呃; 高良姜、甘草——温中散寒。 6、主要加减: 寒气较重,脘腹胀痛——加吴萸、肉桂、乌药散寒降逆; 寒凝食滞,脘闷嗳腐——莱菔子.半夏.槟榔行气降逆导滞; 寒凝气滞,脘腹痞满——枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞; 气逆较甚,呃逆频作——加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。还可辨证选用丁 香柿蒂散、橘皮汤等。 (二)胃火上逆证 1、症状: 主症:呃声洪亮有力，冲逆而出。 兼症:口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤。 苔脉:苔黄燥，脉滑数。2、证机概要:热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。 3、治法:清胃泄热，降逆止呃。 4、代表方:竹叶石膏汤加竹茹、柿蒂。 5、常用药: 竹叶、生石膏——清泻胃火; 沙参、麦冬——养胃生津; 半夏——和胃降逆; 粳米、甘草——调养胃气; 竹茹、柿蒂——助降逆止呃之力。 6、主要加减: 腑气不通，痞满便秘——合用小承气汤通腑泻热; 胸膈烦热，大便秘结——可用凉膈散以攻下泻热。 (三)气机郁滞证 1、症状: 主症:呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重。 兼症:胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气。 苔脉:苔薄白，脉弦。 2、证机概要:肝气犯胃，肝胃不和，胃气上逆。 3、治法:顺气解郁，和胃降逆。 4、代表方:五磨饮子加丁香、柿蒂。 5、常用药: 木香、乌药——解郁顺气; 枳壳、沉香、槟榔——宽中降气; 丁香、代赭石——降逆止呕。 6、主要加减: 肝郁明显——加川楝子、郁金疏肝解郁; 心烦口苦,气郁化热——加栀子、黄连泄肝和胃; 气逆痰阻,昏眩恶心——可用旋覆代赭汤合二陈汤化裁以顺气降逆，化痰和胃; 气滞日久夹瘀——可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。 (四)脾胃阳虚证 1、症状: 主症:呃声低长无力，气不得续。 兼症:泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色白光白，手足不温，食少乏力，大便溏 薄。 苔脉:舌质淡，苔薄白，脉细弱。 2、证机概要:中阳不足，胃失和降，虚气上逆。 3、治法:温补脾胃止呃。 4、代表方:理中丸加吴茱萸、丁香。 5、常用药: 人参、白术、甘草——甘温益气; 干姜——温中散寒; 吴茱萸、丁香、柿蒂——温胃平呃。6、主要加减: 嗳腐吞酸,夹有食滞——加神曲、麦芽、神曲消食导滞; 脘腹胀满、脾虚气滞——加法夏、陈皮理气化浊; 呃声难续,气短乏力——可用补中益气汤以升提中气; 病久肾阳亏虚,肾失摄纳——可用肾气丸以温肾助阳。还可辨证选用附子理中丸、香砂六君 子汤等。 (五)胃阴不足证 1、症状: 主症:呃声短促而不得续。 兼症:口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结。 苔脉:舌质红，苔少而干，脉细数。 2、证机概要:胃阴不足，胃失濡养，胃气上逆。 3、治法:生津养胃止呃。 4、代表方:益胃汤加枇杷叶、柿蒂。 5、常用药: 沙参、麦冬、玉竹、生地——甘寒生津，滋养胃阴; 枇杷叶、柿蒂——和胃降气，降逆平呃。 6、主要加减: 咽喉不利——加竹茹、石斛以养阴清热; 神疲乏力——加党参或西洋参、山药以益气生津; 久病胃虚兼热——合用竹茹汤补虚清热、理气降逆; 若日久及肾——可用大补阴丸加减以滋养肝肾之阴。 【预防调护】 一、情志:保持精神舒畅，避免暴怒、过喜等不良情志刺激。 二、起居:注意寒温适宜，避免外邪侵袭。 三、饮食:宜清淡饮食，忌吃生冷、辛辣、肥腻之食，避免饥饱无常，发作时应进食易 消化 食物。 【结语】 呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主症。 病因有饮食不节，情志不遂，正气虚弱等。 发病在膈，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑病变有关，基本病机为胃气失降、上逆动膈。 治疗以理气和胃、降逆平呃为原则，应分清寒热虚实，在辨证论治的同时，适加降逆止呃之品， 以标本兼治。 若在一些急、慢性疾病的严重阶段出现呃逆不止，往往是胃气衰败的危象，预后不佳，应以警 惕。 【临证备要】 一、辩病论治与辨证论治相结合 呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗以理气和胃、降逆止呃为基本治法，选用柿蒂、丁香、制半夏、竹 茹、旋覆花等。肺气宣通影响胃气和降，故宣通肺气也是胃气得以和降的保证，遣方时可加入桔梗、枇杷叶、杏仁 之品。然临床施治，更应辨证求因，针对不同病因病机而治。因寒邪蕴蓄者，当温中散寒;因燥热内盛者，当清其燥热;因气郁痰阻者，当理气开郁除痰;因脾胃虚弱者，当补其脾胃。若由饮食不当所致者，当调其饮食，宜进清淡、易消化饮食，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常;由外邪所致者，当注意起居有常，避免外邪侵袭;由情志不遂所致者，当畅其情志，避免过喜、爆怒等精神刺激;由久病体虚所致者，当扶正补虚，同时积极治疗原发病。 二、顽固性呃逆的治疗注重理气活血 气行则血行，气滞则血瘀。久患呃逆不愈，当属气机不畅日久，久病入络，血行瘀阻，气滞血瘀之证。故治疗除理气和胃、降逆止呃之外，当结合应用活血化瘀之法，调理气血，使血行气顺，膈间快利，呃逆自止，临证以血府逐瘀汤加减，可加祛风通络之品，如干地龙、庶虫等，尤适合中风合并呃逆者。 三、除药物治疗外，宜结合穴位按压、注射、针灸等 呃逆一证，病情轻重差别极大。轻者只需简单处理，如指压内关、合谷、人迎等，可不药而愈;持续性或反复发作者，也可配合穴位注射、针灸治疗，如足三里穴位注射、中脘、膈俞、内关针灸。 【复习思考题】 一(呃逆的病机如何, 二(呃逆有那些常见病证,如何辨证治疗, 三(呃逆和干呃、嗳气有何异同, 四(呃逆的治疗大法是什么,常用降气止呃药物有那些,