南阳市职工生育保险待遇审批表

南阳市职工生育保险待遇审批表 单位名称(公章) 单位编号 单位性质 人员类别 单 姓 名 医疗保险号 出生日期 身份证号码 位 年 月 日 填 胎次 多胞胎 胎 写 生育 生育 生育或计划 情况 手术方式 生育时间 生育方式 晚育 是 否 生育津贴日 元 (缴费基数 ? 30 ) 等待期 是 否 单位缴费情况 个人缴费情况 生育后停保 是 否 缴费年限 年以上 生育津贴日标准 ? 30, 元 经办 机构享受津贴天数 天 产前检查(围产保健) 元 填写 生育津贴 元 生育医疗费(计划生育手术费) 元 一次性生育补助金 元 其他 元 合计 元 单位意见 经办机构意见 主管领导 经办人 登记初审 审核人 复核人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 单位联系电话: 填表说明:1、人员类别:男职工配偶、依法解除或终止劳动关系 2、生育方式:顺产、剖宫产、流产、引产 3、计划生育手术:放(取)环、输精(卵)管结扎术、输精(卵)管复通术 4、申报待遇需提供的:详见背面 (一)南阳市职工生育保险待遇审批表; (二)人口与计划生育行政部门出具的生育证明(生育证)或者实施计划生育手术的证明原件及复印件; (三)享受待遇人的身份证和结婚证原件及复印件;受委托代为领取的，提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证原件及复印件; (四)定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证、手术记录复印件等; (五)男职工的配偶无工作单位的，提交结婚证原件及复印件、男职工所在单位及其配偶所在的村(居)民委员会出具的无工作单位的证明; (六)参加生育保险1年以上的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业，符合支付条件的，需提交解除或终止劳动关系的有关材料及本人村(居)民委员会出具的无工作单位的证明; (七)劳动保障行政部门依法规定的其他证明材料。