城镇居民定点医院住院、门诊医疗费审核结算单

城镇居民定点医院住院、门诊医疗费审核结算单 华亭县城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费审核结算单 结算单位:华亭县中医医院 序号:1 姓名吴钰红性别女年龄参保社区西大街社区医疗证号39 62272595020463 中国人民解放 治疗机构诊断病种原发性胆汁肝硬化贫血双肾囊肿入院时间出院时间住院天数1/5/2012 2/29/2012 54 军三零二医院 超出支付限79130.05999999住院费总额 住院单据当年住院次数起付 103130.06 1 1 700 额以上9998 住院个人自费 17975.00 项 目 项目金额1 目录内项目类别1 目录内项目金额1 类 别 医院级别 个人自付1 金 额 住院自付比例 住院自付金额 药品金额目录内药品金额自付费药品75866.67 64906.669999999998 10960.00 市外三级0.4 34062.02 诊疗项目金额目录内诊疗项目金额 自付诊疗项目8883.119999999999 8883.1200000000008 0 自付服务设施住院基本医疗2125 85155.06 服务设施金额目录内服务设施金额13650.27 11525.27 统筹基金报销 51093 住院自费,:52037.02 住院医疗费总额 门诊费门诊票据门诊自费门诊自付比例门诊自付金额 0 0.5 0 0 统筹基金报销门诊医疗费总额,:票据总数1 52037.02 医疗费总计自费总计,:103130.06 51093 统筹费报销总计,:人民币大写:伍万壹仟零玖拾叁元零 审核人签字 : 县(区)定点医疗机构: 备注: 县(区)定点医疗机构负责人审批:经办人签字: (盖章) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年月日年月日