相片学号座号姓名生日出生年月日本人手机身份证字号毕业

相片学号座号姓名生日出生年月日本人手机身份证字号毕业 班級, 學 號 座 號 姓 名 生 日 出 生 年 月 日 本 人 手 機 相 片 身 份 證 字 號 畢 業 國 中 家 中 電 話 父親姓名 職業 父親手機 母親姓名 職業 母親手機 現在住址 永久地址 負責任 守規矩 誠實度 有禮貌 用功度 認真度 愛乾淨 品德操守 謙虛待人 合作合群 熱心服務 和善友愛 參與活動 尊重師長 註:檢核1~5數字示,1.非常佳2.佳3.尚可4.不佳5.非常不佳, 學習態度 家庭狀況 成員 年齡 服務單位\就讀學校 父, 歲 母, 歲 歲 歲 歲 ?與父母同住 生活紀要 ?隔代教養 與______同住 ?單親家庭 ?父母離異 ?父?母一方歿 ?父母一方於他處工作 ?與____同住 ?與_____同住 ?與_____同住 讀書狀況 每天花 小時唸書 生活作息 每天何時就寢? 每天幾時起床? 通勤方式 ?公車?捷運?走路?其他 學 生 健 康 資 料 曾患下列疾病否?請勾選: 過 是 否 是 否 是 否 ? ? 1.肺結核 ? ? 6.癲癇 ? ? 11.糖尿病 去 ? ? 2.心臟病 ? ? 7.紅斑性狼瘡 ? ? 12.重大手術名稱 ? ? 3.肝病 ? ? 8.血友病 ? ? 13.藥物過敏名稱 病 ? ? 4.氣喘 ? ? 9.癌症 ? ? 14.食物過敏名稱 史 ? ? 5.腎臟病 ? ? 10.精神病 ? ? 15.其 他名稱 請勾選最適合的選項: 過 1. 睡眠時間,?每天睡足7~8小時 ?不足7~8小時 ?時常失眠 去 2. 早餐習慣,?每天吃 ?偶而 ?不吃 3. 每週至少運動三次,每次至少30分鐘為基準,您做到了嗎? ?有 ?沒有 一 4. 吸菸習慣,?不吸菸 ?吸菸、菸量約_____支/天 年 5. 喝酒習慣,?不喝酒 ?偶而喝 ?時常喝酒,酒量約_____杯/天 6. 嚼食檳榔,?不嚼食檳榔 ?嚼食檳榔,量約_____粒/天 生 7. 常覺得焦慮、憂慮嗎? ?很少或是沒有 ?偶而 ?時常 活 8. 常覺得胸悶嗎? ?很少或是沒有 ?偶而 ?時常 9. 常曾覺得胃痛嗎? ?很少或是沒有 ?偶而 ?時常 回 10. 常曾覺得頭痛嗎? ?很少或是沒有 ?偶而 ?時常 顧 11. 有無月經痛(女生回答): ?有 ?沒有 整體而言,您覺得自己的健康狀況與同年齡的比較是, 自 ?非常好 ?稍微好 ?沒有差別 ?稍微差 ?非常差 我 目前有哪些健康問題,請敘述, 健 康 殘障項目,?視障?聽障 ?肢體殘障 ?其他_____________ 評 是否領有殘障手冊, ?是 ?否 估 是否領有重大疾病卡, ?是 ?否