申请人填写黑框栏位申请日期年月日

申请人填写黑框栏位申请日期年月日 當事人權利行使申請 編號, 等級,一般 ※申請人填寫黑框欄位 申請日期, 年 月 日 當事人 身分證字號 通訊地址 手機 申請人 ? 同當事人 身分證字號 ?查詢 ?閱覽 ?複製本 ?更正 ?補充 權利類型 ?停止蒐集 ?停止處理 ?停止利用 ?刪除 需含有照片、姓名之身分證明文件 當事人,?身分證 ?健保卡 ?護照 ?駕照 ?居留證 ?其他________________ 查驗資料 申請人,?身分證 ?健保卡 ?護照 ?駕照 ?居留證 ?其他________________ 申請資料需求說明, 申請事由 如:姓名、電話、地址...... 個資範圍 起迄日 僅申請複製本時需要填寫 複製份數 僅申請更正時需要填寫 更正資料說明 僅申請補充時需要填寫 補充內容 【權利類型,停止蒐集、處理、利用或刪除-限當事人本人申請】當事人權益影響說明 1、申請停止蒐集、處理、利用者,由於本校無法進行前述之個人資料作業動作,因而部分之系統功能或當事人權益將因停止前述動作而有影響,其影響之結果當事人願意自行承擔。(例如停止利用將導致帳號密碼無法登入服務等服務) 2、申請刪除作業者,當事人了解資料一經刪除後無法復原,因為刪除個人資料後造成之當事人權益損失將自行承擔,並不再提出恢復資料之要求。 PIMS-4-009-1 當事人權利行使申請表 編號, 等級,一般 ?當事人詳閱並同意上述權益影響說明。 當事人簽名 日期 年 月 日 (申請人非當事人時,請另填寫以下委託書) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 個人資料當事人權利行使委託書 茲因本人無法親自辦理個人資料當事人權利行使事宜,特委託 代為申辦。 此致 OOOOOOOOOO 委託人姓名, (簽名或蓋章) 受託人姓名, (簽名或蓋章) 身分證字號, 身分證字號, 聯絡電話, 中 華 民 國 年 月 日 ※受理窗口填寫 一、?接受(符合申請條件) ?酌收資料處理費(查詢/閱覽/製給複製本), 受理窗口 每張10元,共_______張_________元。 審查意見 二、?拒絕,說明, ?未依本校規定檢附必要申請文件,理由, ? 檢具之身分證明文件無法確認為當事人本人。 PIMS-4-009-1 當事人權利行使申請表 編號, 等級,一般 ? 委託代理人代為辦理,惟無出具委託書。 ? 當事人權利申請檢具文件及佐證資料未齊全。 ? 其他____________________________________。 受理窗口人員 預計完成日 年 月 日 權利行使 [申請停止蒐集、處理、利用或刪除] 直屬主管 小組 [申請停止蒐集、處理、利用或刪除] 執行秘書 PIMS-4-009-1