肝吸虫病外科并发症的诊断与治疗

肝吸虫病外科并发症的诊断与治疗 肝吸虫病外科并发症的诊断与治疗 实甩医学杂志2001年第l7卷第8期 肝吸虫病外科并发症的诊断与治疗 詹世林陈建雄裴世强陈国忠霍枫 摘要目的:探讨肝吸虫病外科并发症的诊断与治疗原则.:回顾性28侧肝吸虫病外科并发症的 临床现厦处理.结果:所有藕例均其并发症症状首诊,怔4例术前诊断为肝吸虫并发症主要并发症有惠性胆 菅史(96.4%),胆菅结石(46.4%),胆囊结石(214%),肝癌(107%)等手术厦驱虫治疗后.症状奎部消失随访l , 胆菅炎厦胆结石无复发.结论:提高对肝哑虫病的认识.爰减少其误诊,满诊的3年, 关键.对症状较重或反复发 作的胆菅炎并发症患者.以厦胆结石和能切除的肝癌并发症患者进行手术治疗和驱虫治疗.可达满意效果: 关键词肝吸虫病并发症 肝吸虫病易发并发症,常需外科处理.我们回顾 性分析28例肝吸虫病并发症的临床表现及处理,探讨 肝吸虫病并发症的诊断与治疗原则. 1临床资料 11一般资料1994年12月一1999年l2月,本院肝 胆外科收治28例肝吸虫病并发症病人.其中男23 倒.女5例.年龄26,75岁.平均(49.0?126)岁.病 人均以其并发症症状首诊.肝吸虫病诊断仅有4例在 手术前明确,其它均在手术中发现肝吸虫成虫而诊断 主要并发症:(1)急性胆管炎27例(96.4%).其中重症 胆营炎2例(7.I%);(2)胆管结石13例(46.4%);(3) 胆囊结石6例(21.4%);(4)肝癌3例(10.7%),其中2 例为胆管结石并发症术后随访发现;(5)其他:急性胆 管炎合并胆总管下端炎性狭窄1例.吸虫性胆管炎术 后胆肠吻合口瘘1例.病人因急性胆管炎在外院行胆 道探查."T',型管引流,拔除"T"管后大量肝吸虫堵塞胆 总管,出现梗阻性黄疽,再次手术行胆总管十二指肠吻 合术.术后发生胆肠吻合口瘘. 1.2临床表现以腹痛,发热,黄疸等胆管炎症状为 主.肝癌并发症者以肝脏肿块为主要表现.大便常规 检查肝吸虫卵阳性率148%(4/27).肝癌并发症患者 AFP正常,乙肝两对半阴性.术前B超,CT检查未发 现异常者分别为273%(6/22).7.1%(1/14).CT确 诊肝吸虫者28.5%(4/14). 1.3治疗方法及结果25例行胆囊切除,胆总管探 查,"T"型管引流.1例行胆囊切除,胆总管一空肠 Roux—Y吻合术.1例肝癌患者同时行肝癌切除,胆囊 切除,胆总管"T"型管引流术.2例胆管结石术后发生 肝癌者,1例行肝癌切除,1例未治所有病人术后均 行驱虫治疗:毗硅酮25mg/kg,每天3次,连服2d. 术后胆肠吻合口痿病人经保守治疗痊愈.术后胆汁虫 卵检查全部阳性,驱虫治疗后2周内全部转阴.随访 1,3年胆管炎及结石无复发.2例肝癌术后半年健 作者单位:510010广州军区广州总医院肝胆抖科 735 在,l例未治死亡. 2讨论 肝吸虫蚴虫在小肠上段经不同途径进人肝脏 后lIJ,寄生在肝胆管末梢而产生肝胆系并发症.流行 区肝吸虫的人群感染率可达4.08%j,且大部分病人 以其并发症首诊常见的并发症主要有急性胆管炎, 胆囊炎,胆结石及肝癌等. 2.1急性胆管炎肝吸虫排出的虫卵,成虫阻塞胆 管,使胆汁流通不畅,并发细菌感染,引起急性胆管炎. 我们称之为肝吸虫性胆管炎,是肝吸虫病较早的并发 症.病人常在诊断肝吸虫病之前以胆管炎症状首诊. 常见症状为腹痛,发热,黄疽肝吸虫并发的早期胆管 炎症状一般较轻.腹痛常为臆胀痛,较少绞痛.发热 轻,中度,黄疽不深,且多是一过性的常伴转氨酶升 高,有时易误诊为肝炎,胆囊炎.经一般的抗炎治疗后 胆管炎症状迅速改善.但个别病人可演变成重症胆管 炎.本组有2例并发重症胆管炎.也有以黄疸为主要 症状的,易误诊为胆总管下段癌.而在肝吸虫病后期 并有胆管结石者胆管炎症较重.早期胆管炎的B超, CT可无特殊表现.中后期可见胆管结石及胆管明显特 征性扩张0.4;肝内胆管从肝门向周围均匀扩张,肝包 膜下胆管呈囊样扩张.特征性的表现B超,CT可确 诊,但不具特征性表现的常常漏诊.大便常规检查肝 吸虫卵阳性率较低,本组仅为14.8%.十二指肠液,胆 汁虫卵检查及ERCP对本病有确诊意义.治疗原则: 首先抗炎,驱虫治疗.驱虫我们采用毗硅酮250rak/ 妇.每日3次.连服2d,效果较好.肝吸虫早期胆管炎 并发症患者经抗炎,驱虫治疗后症状很快消失,可不用 手术治疗.本组13例单纯急性胆管炎因术前诊断不 明确而手术,术中仅发现胆管轻度扩张及肝吸虫成虫 对胆管炎症状较重,反复发作及伴结石者应及早手术. 手术方式应针对不同情况而定.一般采用胆囊切除胆 总管探查,T型管引流.对需手术的病人驱虫可在术 后进行,术前驱虫因大量的成虫可阻塞胆总管下端.加 重胆管炎.术后胃肠功能恢复进食后可进行驱虫.拔 736 T管前应观察胆汁有内无肝吸虫成虫,胆汁虫卵检查 为阴性后再拔T管.一般驱虫后1,2周胆汁虫卵转 阴. 2.2结石肝吸虫卵,肝吸虫分泌的粘液团,成虫尸 体及胆管脱落的上皮构成结石的基础,反复细菌感染 更加促进结石形成.结石多为泥沙样结石,可发生在 胆囊,胆总管及肝胆管.肝吸虫流行区胆管结石的主 要原因之一是肝吸虫,感染者约6o%并发结石,其胆 汁肝吸虫虫卵检出率达l8.2%.依据B超,cT等影 像学检查对胆结石的诊断不难.ERC可见胆管椭 圆形或细线形充盈缺损,胆管不规则,扭曲或变钝.手 术根据结石部位及胆管狭窄情况决定手术方式.术中 按摩肝脏,以利于肝吸虫排出.彻底冲洗,减少虫卵, 成虫及结石遗留.与一般结石不同的是,对此类病人 要强调术后驱虫治疗,术后不驱虫可使胆管炎短期内 复发术后,特别是肝吸虫成虫较多者应定时胆道冲 洗,以防大量肝吸虫成虫阻塞T管由于肝吸虫患者 胆汁流量较多.T管引流胆汁每天可达1000, 3000ml,因此术后应重点注意水电解质平衡问. 2.3肝癌肝吸虫病并发肝癌的机制不清.可能与 肝吸虫虫体吸盘引起胆管上皮反复溃疡,脱落及增生, 加上虫体自身的代谢产物及降解产物刺激,以及反复 细菌感染等因素引起胆管周围组织腺瘤样增生及胆管 上皮粘液性变有关.由于病变在胆管上皮,肝吸虫引 实用医学杂志2oo1年第17巷第8期 起的肝癌常为腺癌或胆管细胞癌,但也可以是肝细胞 癌.本组3例肝癌中2例手术切除病检,l例为胆管细 胞癌,1例为肝细胞癌.其共同特点为AFP不高,乙肝 两对半阴性,cT显示肝脏低密度病灶并伴周围胆管囊 性扩张.肝吸虫合并肝癌者如能手术,则应在切除肝 癌的同时行胆总管T管引流,以利于术后驱虫治疗,使 肝吸虫尸体能通过T管顺畅排出. 综上所述,加强对肝吸虫病的认识,是提高肝吸 虫病并发症诊断水平,减少误诊,漏诊的关键.早期的 肝吸虫性胆管炎可保守治疗.对症状较重,反复发作 的胆管炎并发症者,伴胆管或胆囊结石以及能切除肝 癌的肝吸虫患者应手术治疗,术后予以驱虫治疗. 3参考文献 l胡文庆.张鸿辨不同逮径感染华支搴吸虫的初步研究中虽寄生 虫病防治杂志,1998,儿(4)367. 2藩波,方毹情史小楚,等.广东省第二次^体寄生虫分布调查. 中国寄生虫病踌措杂志.1998,ll(4):246 3张钧,贾国志,胡椒贤.等华支睾嗳虫病92例B妥超声表现中 华传染病杂志,1991,9(4)I220. 4粱长虹,胡景竹,美月欢,等肝嗳虫所致胆道改室的cT表现中华 放射学杂志,l995,29(3):172 5周吉札,张臣供春会山东滨州地区胆乐寄生虫感染的磺竟中 华普通外科杂志.1999;14(5):334 6吴志椭,粱永昌华支睾肝I暧虫的逆行臃胆管造嚣表现.内镜,1992; 9(41 (收稿:2OOl一02—19) 以黄疸为特征的甲状腺功能减退症1例 患者女,l9岁,困皮肤,巩膜进行性黄 疽2年^院.于2年前无咀显诱因感畏 寒,乏力,心悸,继之出现进行性黄疽韧 为皮肤,后巩膜黄疽逐渐加重,伴闭经. 在院外多个医院就诊,治疗无教.因考虑 "胆汁淤积"曾用过激素,魏医潭性柯 兴,停药后好转,但黄疽仍未消退.我院 门谚以"黄疽待诊收^消化内科.既往 史,个^史,家蕨史无特殊.查体:一般尚 好,皮肤干燥,脱屑,全身黄疽,心肺无特 殊,肝脾无肿大,双下肢无凹陷性水肿. 辅助检查:Hb86L肝功%ALT62U/L, AST95U/L,GGT991U/L.ALT1310 作者单位{621000四JIJ省缩阳市中心压 院内分泌稗 方向明赖小娅刘云 U/L,TP80.6g/L,ALB39.34g/L,TBIL 263.7~mol/L,DBIL180.1~mol/L;甲, 乙,丙肝标志物均阴性,肾功,电解质正 常.胸片,心电圈,心脏彩超,腹部B超均 无异常请会诊转入我科.进一步检查 血脂:Tc1596mlrfloL/L,TG269I1zmoL/L. 1iDL-C113mmol/L.LDL—Cl359mmo|/L. ApoAO.27s,L,ApoB1.59L;肿瘤指标 阴性.甲状腺功能检查;000pg/ml, rL036ng/dl,h-TSH43.699~.IU/nd. 诊断:原发性甲状腺功能减遇症,继发胆 汁淤积综台征,高脂血症,贫血.给予替 代治疗(忧甲乐),降脂(舒障之)治疗,门 诊随访3月余,甲状腺功镌正常.黄疸消 退,血脂恢复,贫血纠正.皮肤红润.月经 规则,痊愈. 讨论甲碱的临床发病卑并不低,最 常见的病因是自身免疫性病变,抗过氧化 物醵抗体和(或)挠甲状腺球蛋白抗体常 为阳性.其临床表现以消化道症状多见, 黄疽为主的表现却很少该患者早期 有较明显的临床症状,而基层医院可能来 考虑到此病,且无典型牯灌性水肿黄疸 原因可能与院外用多种药物有关,但依据 不足;此外,可船与甲碱继发的胡萝素 沉着症有美,但肝功损害不能解释,故考 虑更可能为甲减本身所致胆汗凝积.有 关这方面文献尚未找到,是否有其他的机 制导致黄疸发生甚至闭经等,有待进一步 讨论. (收稿:2001—05—14)