完全性左束支传导阻滞病人的麻

完全性左束支传导阻滞病人的麻 完全性左束支传导阻滞病人的麻醉 抚顺市中心医院 麻醉科 病例简介 女患，78岁，体重50kg，因“ “急性阑尾炎、局限性腹膜炎”拟行急诊阑尾切除术。 既往有“高血压病、脑动脉硬化”史10年，有头晕、头痛情况，几年前曾晕厥过两次，血压最高达180/100mmHg，未加用抗高血压药物，否认有冠心病、糖尿病史。能慢步行走1公里。目前在病房输液期间自觉有胸闷情况。 查体:T37.9度，P76次/分，BP160/95mmHg一般情况尚可，神清、紧张痛苦貌，口唇微绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音低钝，未闻及杂音、心包摩擦音，肝脏无肿大，右下腹压痛、反跳痛。憋气试验20秒。 辅助检查:WBC 1.1万，PLC 7.6万，PT14.1秒，APTT40秒，血糖8.1mmol/L EKG示完全性左束支传导阻滞。 请问: 1、如何补充诊断，还须做何检查, 2、如何评估完全性左束支传导阻滞病 人的围术期风险, 3、该病例应该如何选择麻醉及术中的 注意事项, 1. 完全性左束支传导阻滞 病人我们最担心发 生什么问题, 最担心的问题是发生完全性房室传导阻滞 2. 发生的几率有多大, 要根据病史判断。如有无心悸、胸闷等症状，有无晕 厥史，是否新近发生等。如该病人很久以前心电图就 有此诊断，而又无以上病史，发生完全性房室传导阻 滞的几率 就很小。 3. 有无应对措施, 如通过评估，发生完全性房室传导阻滞的几率小，仅 准备异丙肾上腺素等增快心室率的药物即可。 再来一张---解剖还是解剖～～ 我们应该知道的: 首先应明确左右束支传导的作用: 1:右束支是将兴奋由窦房结传递到心房，使心房收 缩。 ------这种说法是不对的～右束支不是这个作 用，右束支也是传导到右侧心室肌。心房有房间束。 2:左束支是将兴奋由窦房结传递到左心室，使左心 室收缩。 3:由于房室结的存在使心室的兴奋迟于心房，有利 于肺循环过程的连贯性。 4:完全性左束支传导阻滞一般认为是病理性的，最 终影响心室射血，有可能发展为心脏完全阻滞。但 除非PR延长，预防性安装起搏器无益。 从这个心脏的传导系统我们知道，是希 氏束穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴 上，然后分成左右束支。 而当某一束支传导阻滞时，心室的除极 首先在正常束支分布的心肌进行，(这个 过程由于是通过浦肯野纤维进行的，所以 除极发生时同步而且快速)，在这之后， 通过心室肌较缓慢的传导最后使发生束支 传导阻滞的分布区域的心肌除极，而使该 区域兴奋收缩。 所以一般完全性左束支传导阻滞是要看 病因，如冠心病，高血压，心肌病等，然后针 对病因治疗，如果左右束支同时发生阻滞，则 将引起完全性房室传导阻滞，这是因为心室的 起搏点的位置低，其频率较慢，易致Adams- Stokes综合征发作，应考虑及早安装人工心脏 起搏器。 因此对于该病人，如果排除了心脏的器质 性病变，无其他临床现，无需安装起搏器。 回到这个病例: 在病情的评估中有必要弄清以下几个问题: 1、病史中的“晕厥”到底是由脑缺血发作还是 阿斯导致，这点对我们选择处理很重要，但事实恰 恰是病人及家属不能提供更详尽的描述。 2、单纯的完全性左束支传导阻滞并不是安装心 脏起搏器的指征，但却已提示较严重的器质性心脏 病的存在结合病史应高度怀疑冠心病的存在，到底 冠脉分支的血供如何、心肌的功能状况如何，应该 进一步检查了解。不应该只注重完全性左束支传导 阻滞的存在而更应该关注目前基础性心脏病的严重 程度。 3、最顾虑的问题是在手术期间完全性左束支传 导阻滞有无可能加重导致多束支阻滞或完全性房室 传导阻滞，引起血流动力学的急剧波动，对药物不 敏感，甚或心搏停止, CLBBB的常见病因有冠心病、高血压病、 扩张型心肌病、心梗等。CLBBB通常提示冠状 动脉多支病变，但12冠造证实冠脉供血良好， 所以并 不是所有CLBBB都是冠心病。 但是有几种情况要引起重视: 1、CLBBB合并显著电轴左偏 往往年龄偏 大，QRS时间较宽，多在140ms以上，提示左室 内存在着弥漫性传导障碍。 2、CLBBB合并1度AVB 实际上这是CLBBB合 并不完全右束支传导阻滞的心电图表现，提示 三条分支都有问题，广泛的心肌或心传导系统 病变，高危～ 3、CLBBB有时可以掩盖心梗或左室肥厚的心 电图表现，要注意辨别。 支配心脏的交感神经来自胸15侧角，椎管内麻醉时平面不宜过高。 利多卡因对传导速度呈双向调节作用，治疗量对蒲氏纤维无明显影响，低钾时加速传导，大剂量或心肌缺血时减慢传导，甚至出现完全性传导阻滞，故在手术前应调整病人心肌供血情况，避免术中缺氧。腰麻用的那点药，形不成什么威胁。 作全麻时: 一要避免剧烈的循环波动， 二要降低迷走神经张力， 三要避免心脏抑制的药物，不再赘述。 单纯的CLBBB好象没有上起搏器的必要，但要作好应急准备。合并窦缓、房室传导阻滞、前壁心梗或右束支不完全阻滞的，一定要上。下面简单介绍—临时起搏器 关键点是: 1、深静脉穿刺要过关:床旁临时起搏器主要途 径是左锁骨下静脉或右颈内 用于监测血流动力学和补液，右锁骨下静脉穿刺 比左锁骨下静脉，尤其是ICU， 静脉穿刺操作要容易一点。 这个操作不熟练就去行床旁临时起搏器，只会使 自己更被动。 2、穿刺好了植入床旁临时起搏器相对就比较简 单了顺着起搏器的弯曲直接送进右室，如果没到 位，再抽出一些，估计离开心室再打球囊，然后 用 漂浮法送进去。