孤立型胸椎黄韧带骨化并椎管狭窄的诊治

孤立型胸椎黄韧带骨化并椎管狭窄的诊治 中山大学研究生学刊(自然科学,医学版) 第26卷第l期JOURNALOFTHEGRADUATESVOL.261~1 20o6SUNYAT—SENUNIVERSITY(NATURALSCIENCES,MEDICINE)2006 孤立型胸椎黄韧带骨化并椎管狭窄的诊治 刘少喻魏富鑫梁春祥李浩淼陈柏龄于滨生韩国伟 (中山大学附属第一医院黄埔院区脊柱外科,广州510700) 摘要:研究孤立型胸椎黄韧带骨化(OLF)并椎管狭窄诊断与手术治疗的 特点.采用回顾性研究方法对手术治疗的孤立型胸椎OLF病例进行分析. 手术方法采用椎板间开窗减压术与椎管后壁切除减压术.按改良胸椎JOA评 分,术前评分7—8分,平均7.7分.结果术后随访平均14.3个月,参照Ep— stein所定:优6例,良2例,改善1例.术后胸椎JOA评分8—11分,平 均l0.2分.孤立型OLF临床表现复杂,仔细查体结合CT,MRI检查是诊断 OLF的重要手段.通过三维CT确定骨化部位,椎板问开窗减压术是治疗孤立 型OLF并椎管狭窄的有效方法. 关键词:胸椎;孤立型;黄韧带;骨化;手术 胸椎黄韧带骨化症(ossificationoftheligamentumflavum,OLF)是导致胸椎管狭窄, 脊髓受压的较常见因素.该病多见于下胸椎(T10—12)…,按其累及范围,可分为孤立 型,连续型及跳跃型.孤立型OLF是指骨化范围仅限于两个节段之间型,由于累及范 围较小,缺乏典型的临床症状及体征,且常合并颈腰椎管狭窄,腰椎问盘突出,后纵韧 带骨化等,导致该病误诊,漏诊率较高,进而导致患者预后不佳.我科自2003年4月 2005年8月收治9例孤立型OLF,根据骨化范围大小及严重程度采用不同的手术治疗 方式,效果满意,现如下: 1临床资料 1.1一般资料 9例患者中,男3例,女6例,年龄35—56岁,平均47岁.病程4个月一5年,平 均22.5个月.症状多呈进行性.所有患者均有单侧或双侧下肢麻木,其中腰背痛7例, 同时伴腰背麻木2例.下肢肌力减退5例.间歇性跛行4例.2例表现为上运动神经元 损伤,4例为下运动神经元损伤,3例为上,下运动神经元同时损伤. 1.2影像学检查 9例患者中,常规胸腰椎x线正侧位片均未发现椎管异常.所有病例均行椎管造 收稿日期:2006一O2—26 《研究生学刊》(自然科学,医学版)Z.O0六年第一期 影,4例显示病变节段不同程度梗阻.6例行MRI检查,Tl,,I2加权相示:椎管后方黄 韧带呈锯齿状或半圆形低信号影突出并压迫硬膜囊,使硬膜外脂肪移位甚至消失,脊髓 受压形成切迹.矢状面示:T10—12受累者2例,单纯TIO一1l受累2例,T11一l2为3 例,耶一4,,1O各1例.以下胸椎受累为主,受累平面多为T10—11,T11—12.所 有病例均行cT检查确诊,见关节突关节不同程度内聚,双侧骨化者,两侧椎板前缘呈 V形高密度影突入椎管内,使其呈三角状或窄菱形状狭窄.单侧骨化者,椎板前方黄韧 带呈结节状,板块状突入椎管.行矢状面重建示相应骨化节段椎管变窄,硬膜囊受压呈 弧形凹陷.合并腰椎间盘突出者2例,合并颈椎管狭窄者1例. 1.2手术方法. 椎板问开窗减压:6例患者均采用该术式,术前通过三维CT确定黄韧带骨化部位 后,根据病变范围,4例行单侧开窗,2例行双侧开窗.用高速磨钻沿患侧关节突关节 内外缘中线与棘突旁开窗,磨掉部分上,下位椎板及增厚关节突关节后,显露骨化韧带 并将其磨至最薄,用薄唇椎板咬骨钳小心剪开并移去剩余部分,骨化严重处用刮匙仔细 剔除,使脊髓获得充分减压.由于胸段脊髓血供较差,椎间孔彻底减压是很有必要的. 术中我们常规探查椎间孔,伴有椎闾孔狭窄者,同时行椎间孔减压术,去除伸入椎间孔 的骨化块及大部上关节突.充分减压后,见受压迫而凹陷的硬膜变得充盈饱满且有明显 的搏动,说明减压有效.术中,l例患者因L4—5椎间盘突出症状明显,术中同时行椎 问盘摘除术.合并颈椎管狭窄患者,因症状轻微,暂不予颈椎减压手术. 椎管后壁切除减压:3例因骨化范围较大,我们采取采用椎板切除的方法,切除范 围包括全椎板,黄韧带及内侧增生的1/3,1/2关节突关节.用棘突咬骨钳咬除棘突, 然后用高速磨钻沿双侧关节突内外缘中线开槽,磨透椎板全层,关节突及骨化的黄韧 带,显露正常硬膜.用巾钳夹住椎板的一端,轻轻向后提拉,用神经剥离子探查硬膜外 间隙的大小并小心分开骨化韧带与硬脊膜的粘连,将椎板及骨化韧带整体切除.探查分 离时,应严格做到稳,轻,准,切勿刺激脊髓.允许时可用厚薄不等枪式椎板咬骨钳小 心咬除剩余椎板后壁及骨化韧带.术中见有2例因骨化韧带与硬脊膜粘连紧密,无法做 到椎板整体切除,我们先切除椎板外层部分,再沿关节突中线进一步磨透骨化韧带,用 "分段揭盖"方法切除椎板,然后用枪式咬骨钳等切除残余椎板及骨化韧带. 1.3结果 1.3.1术后评价 6例患者术后3天内即感腰背痛,下肢麻木,肌力减退明显缓解,1例患者下肢疼 痛明显缓解,但仍有轻度麻木感.1例患者术后早期症状无缓解,但经康复锻炼2周, 疼痛基本消失,下肢存在轻度麻木感.1例患者症状虽有所缓解,但不明显,主要与病 程较长(超过5年)且合并颈椎管狭窄有关.所有患者均无术后症状加重,脑脊液漏等 并发症. 1.3.2病理检查 6例行病理检查结果显示,送检组织为板层骨及少于肥厚的韧带组织,局部伴玻璃 样变.胶原纤维增多,弹力纤维减少且排列不规则. 1.3.3术后随访 20 孤立型胸椎黄韧带骨化并椎管狭窄的诊治 术后9例患者均获随访,平均14.3个月(4个月一27个月).手术疗效评定标准参 照Epstein所定标准并修改如下.优:症状基本消失,能正常生活与工作;良:症状明 显减轻,基本能够正常生活并从事一般轻工作;改善:旋状减轻,但生活不能完全自 理;差:症状无改善或加重.按此标准评定,9例中,优6例,良2例,改善l例.按 照修订后胸椎JOA评分进行评估,结果见表1:术后1月JOA评分较术前提高2.1 分,改善率为63.7%;最后随访较术前提高2.5分,改善率为75.8%. Mean?SD(range) 年龄 病程(月) 随访时间(月) jOA评分 术前 术后1月 最后随访 改善率 术后1月 最后随访 47.0?10.6(35—56) 22.54-17.7(4,60) 14.34-4.3(4—27) 7.74-0.5(7—8) 9.84-0.7(8,10) l0.24-0.7(8—11) 63.7%4-15.5(0—100) 75.8%4-19.1(0—100) (采用方差分析,术后1月与术前JOA评分:P<O.05;最后随访与术前jOA评分:P< 0.05) 2讨论 2.1OLF发病因素, 胸椎OLF最先于1920年由Polgar提出,其发病机理至今仍不清楚.其主要发生 在下胸椎(TT0—12)?].有学者认为其与脊桂反复机械应力,慢性炎症,代谢异常有 关】.本组病例70%发生在下胸椎,推测可能与该区域活动度大,黄韧带受较大应力 而致慢性损伤有关.但据笔者临床观察,许多老年退变性疾病并未合并OLF.有学者认 为其与氟中毒,患者肾功能损伤有关],Subba报告15例后纵韧带骨化患者中,有 10例(66.7%)伴有氟置症,由于不同部位的脊柱韧带骨化很可能是同_病理过程在 不同部位的表现,即有共同的病因学基础,因此提示:氟骨症很可能是脊柱韧带骨化 的潜在诱发因素.但本组无1例并发氟骨症,该观点尚需进一步研究证实.另有多数文 章叫报道,该病多发于亚洲人,尤其是日本人,在白种人中则很少见,推测其发病可 能与环境,种族,个体差异等有关. 2.2孤立型OLF的诊断 孤立型0IF可发生于胸椎各个节段,但常见于下胸段.由于其起病隐匿且缺乏典 型的临床表现,因而给诊断,治疗带来困难.患者早期多表现为:下肢乏力,麻木,间 歇性跛行或并发腰腿疼痛等,易误诊为腰椎管狭窄或颈椎病.中上胸段孤立型OLF患 21 《研究生学刊》(自然科学,医学版)二0O六年第一期 者多有下肢上运动神经元损伤体征,查体可见病理征阳性,肌张力增高及腱反射亢进 等,如果上肢检查无异常,排除颈椎疾患后,提示病变可能在胸髓,应注意了解有无 OLF的存在.当然,还应与胸椎后纵韧带骨化,胸椎间盘突出,胸椎占位性病变,脊髓 空洞症,运动神经元疾病等进行鉴别.倘若病变发生在下胸段,由于常压迫脊髓腰膨 大,圆锥及神经根,患者常表现为上,下运动神经元同时损伤症状,有时主要表现为膝 腱反射消失,肌肉萎缩,肌张力降低等下运动神经元损害体征,上运动神经元损害不明 显,易误诊为腰椎间盘突出症等.另外,OiF有时合并颈椎病,腰椎管狭窄,后纵韧带 骨化(OPLL),椎问盘突出症等,要引起注意. 除全面细致神经系统检查外,影像学检查也是OLF诊断的重要辅助手段.由于肋 骨,椎弓根及增生的关节突等影响,而且局灶性OLF病变范围小,胸椎X线正侧位片 常难以显示病变.本组无1例x线片提示诊断.有学者…发现斜位水平投照可显示黄 韧带骨化的"V"形结构,但不仔细阅片常难以发现.椎管造影仅能反映病变部位及梗 阻程度,对初检有重要价值,但不能定性诊断及准确反映病变部位.矢状面MRI则可 清楚显示硬膜囊受压部位及骨化范围以及有无脊髓损伤,但是其不能清晰显示骨 化块与 椎板,椎管之间的关系,且其横断面显示效果欠佳,易漏诊一些较小,偏侧性病变. cT是诊断胸椎OLF较为理想的辅助检查,其能清楚显示椎板前缘,关节突关节前内侧 骨化块形态,大小及继发性椎管狭窄程度等,尤其是三维CT,其能清楚显示骨化块累 及范围,是否延伸到椎间孔等,从而为椎板问开窗手术范围提供依据….CTM虽能反 映脊髓的形态变化,但造影剂常与骨化影重叠,难以准确反映骨化块大小,形态等,造 成其诊断率不高.本组病例经临床查体,x线,脊髓造影初检后,均行MRI检查,明确 韧带骨化累及范围后,有针对性做骨化部位及邻近节段cT扫描+重建,从而明确诊断, 并为手术方式选择提供依据.因此较理想的辅助诊断方法是CT结合MR1,前者可以明 确脊髓受压原因,后者可以显示受压节段及脊髓损伤程度. 图1孤立型黄韧带骨化的影像学表现, Fig.1CTandMRIcharacteristicsofOLFinthethoracicspine ?3D—CTscan.(Three.dimensionalcomputedtomography).OLFatT11.12Jevelis clearlydemennstratedon3D—cT.?T2weightedsagittalMRinagesshowafocallesionthatis hypo'intenseOnseg~lenCeSatT11—12levelcausingsignificiantposteriorthecalcompression.? AxialCTscanisobtainedthroughT11.12,demonstratingtheV.shapedOLF 22 孤立型胸椎黄韧带骨化并椎管狭窄的诊治 了解孤立型OLF这些特点,耐心细致询问病史,全面进行神经系统检查及影像学 分析,这是正确诊断OLF的关键步骤. 2.3局灶性OLF的治疗 明确诊断后,若存在脊髓,神经根压迫症状,应尽早手术解除压迫,以防止发生脊 髓不可逆性损伤.全椎板切除术是目前较常用的手术方式?M,切除范围包括病变 节 段全椎板,黄韧带及内侧增生的l/3,1/2关节突关节.王等?通过该手术治疗48例 OLF患者,临床效果满意.但是,有文献报道,该类手术由于切除范围较大,手术创伤 重,易造成术后胸腰椎不稳,OLF再发性神经损伤及进行性脊柱后凸畸形等?,Oka — da_1设计了椎板成型术,取得了较满意效果.为减小创伤,我们对本组6例病变较局 限的孤立型OLF患者采取了椎板间开窗黄韧带切除减压的方法,均取得满意效果. 但 是,由于随访时间较短,远期效果需进一步观察. 有学者?.'认为该病预后效果与术前病程长短密切相关,而与年龄,硬膜有无粘连, 有无合并症,骨化类型等无明显相关性.本组资料显示:症状轻微,病程较短者,手术 效果相对较好.因此,对于胸椎OLF,应尽早明确诊断,早期手术治疗. 参考文献: [1]WisemanDB,StokesJK.,ToselliRM.Paraparesisinablackmanbroughtonbyossificationofthe ligamentumflavum:casereportandreviewoftheliterature[J].JSpinalDisordTech,2002,15 (6):542—545. [2]EpsteinNE,SchwallG.Thoracicspinalstenosis:diagnosticandtreatmentchallehges[J].JSpi- halDisord,1994,7:259—269. [3]SatoT,KokubunS,TanakaY.eta1.Thoracicmyel0pathyintheJapaneseepidemiologicalandclin. icalobservationsonthecasesinMiyagiPerfecture[J].TohokuJExpMed,1998,184:1—11. [4]PolgarF.Uberinterakuellewirbeleverkalkung[J].FortschrGebRontgenstrNuklearmedErgan. zungsband,1920,40:292—298. [5]HanakitaJ,Suwa4t.OhtaF,eta1.Neuroradioiogicalexaminationofthoracicradiculomye lopathy duetoossificationoftheligamentumflavum[J].Neurordiology,1990,32:38—42. [6]MuthukumarN,KaruppaswamyU.Tumoralcalciumpyrophosphatedihydratedepositiondiseaseof theligamentumflavum[J].Neurosurgery,2003,53:103—109. [7]NishiuraI,IsozumiT,NishiharaK.HandaH,eta1.Surgicalapproachtoossificationofthethorac. icyellowligament[J].SurgNeurol,1999,51:368—72- [8]SubbaRB.TaraknathVR,SistaVN.Ossificationoftheposteriorlongitudinalligamentandfluorosis [J].JBonejointSurg(Br),1992,74B:469. [9]ShenoiRM,DuongTI",BregaKE,eta1.ossificationoftheligamentumflavumcausingthoracic myelopathy:Acasereport[J].AmPhysMedRehail,1997,76:68—72- [10]NaohisaM,YoichiS,TetsuyaS.eta1.Factorsrelatedtolong-termoutcomeafterdecompressive surgeryforossificationoftheligamentumflavumofthethoracicspine[J].JNeurosurg(Spine 3),2003,99:251—256. 『11]Omojo1aMF,CardosoER,FoxAJ,eta1.Thoracicmyelopathysecondarytoossifiedligamentum flavum『J].Neurosurg,1982,56:448. [12]FongSY,WongHK.Thoracicmyelopathysecondaryt.ligamentumflavumossification…tAnn '23 《研究生学刊》(自然科学,医学版)二00六年第一期 [13] [14] [15] AcadMedSingapore,2004,33:340—6. VanOostenbruggefIJ,HerperseMJ,deKruijkJR.Spinalcordcompressioncausedbyunusuallo- cationandextensionofossifiedligamentatiarainaCaucasianmale[J].Spine,1999,24:486 — 488. 王全平,李明全,李新奎等.胸椎黄韧带骨化[J].中华骨科杂志,1996,16(7):447. OkadaK,OkaS,TohgeK,eta1.Thoracicmyelopathycausedbyossificationoftheligamentum flavum.Clinicopathologicstudyandsurgicaltreatment[J].Spine,1991,16:280—7. TheDiagnosisandTreatmentforThoracicMyelopathy CausedbyIsolatedOssificationofLigamentumFlavum LiuShaoyuWeiFuxinLiangChunxiangLiHaomiao ChenBailingYuBinshengHanGuowei (DepartmentofSpinalSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity, Guangzhou,510700) Abstract:Tostudythecharacteristicsofdiagnosisandsurgicaltreatmentforthoracicmyelopathycausedbyiso— latedossificationofligamentumflavum(OLF).From2003to2005.9casesofOLFtreatedstlrgicallybylami- nectomyorpartiallaminectomywerestudiedretrospectively.ThepreoperativeaverageJOAscalescorewas7. 7points(rangefrom7to8points).Allofthepatientswerefollowedupfrom4monthsto27monthswithanav— erageof14.3months.AccordingtoEpsteinassessingsystem,6patientsachievedgood,2patientswereim- proved,Ibetter.ThepostoperativeaverageJOAscalescorewas0.2points(rangefrom8to11points).Clini— calhistoryandneurologicalexaminationassociatedwithMRIandCTistheimportantmeansofthediagnosisof OLF,partiallaminectonyattheaffectedleveliseffetiveandlessinvasive, Keywords:Thoracicvertebrae;Isolated;Ligamentumflavum;Ossification:Operation