蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤

蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤 顺义区医院 神经内科 王继存 蛛网膜下腔出血 一、 概念 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH） 颅底或脑面血管破裂，血液直接流进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症。 颅内动脉瘤（ ICA;intracranial cerebral aneurysm）颅内动脉局部的异常扩张。 二、颅内动脉瘤分类 1.病史: 未破裂 破裂出血. 2.大小分： 微小: <2MM 小型：2-5mm 中型：6-10mm 大型：10-25mm 巨大：>25mm 二、颅内动脉瘤分类 3.部位：前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、颈内动脉眼动脉段动脉瘤、椎动脉瘤等 4.形态：囊性、梭形和不规则型 5.性质：先天性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤、细菌性颅内动脉瘤 三、病因 1、先天性（发育性）动脉瘤； 2、感染性动脉瘤； 3、外伤性动脉瘤； 4、动脉硬化性动脉瘤； 5、剥离性动脉瘤。 发病因素 1、年龄； 2、遗传性因素； 3、血流动力因素； 4、动脉壁的中层缺陷； 5、动脉瘤与其他先天性异常并存； 6、高血压。 四、颅内动脉瘤的破裂 1、瘤内动脉压力； 2、动脉壁的牵张强度； 3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。 五、动脉瘤的破裂部位 远侧（瘤顶） 64% 中部（瘤体） 10% 近侧（瘤颈） 2% 不明 24% 六、动脉瘤破裂的诱因 明确 1/3 睡眠 1/3 不明 1/3 七、动脉瘤破裂的病理改变 动脉瘤破裂——颅内压升高——瘤壁内外压力梯度下降——出血停止 动脉瘤破裂——急性血管痉挛——血块形成——出血停止 2周内正常纤溶系统使血块溶解——再出血 3周后血块机化——再出血下降 七、动脉瘤破裂的病理改变 原发性 SAH 颅内血肿（33.5%~ 60%） 继发性 脑血管痉挛 脑梗死 脑水肿 脑积水 1/3 脑疝 八、脑血管痉挛(Vasospasm) 定义 1969年 Gurdjian 部分脑血管的可逆性收缩。 1977年 Wilkins SAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。 Allcock 如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。 八、脑血管痉挛（Vasospasm） 延迟性缺血性神经功能障碍（Delayed ischemic neurological deficit,DIND） 因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。 影响因素 神经因素 机械因素 生化因素 脑血管痉挛(Vasospasm)的防治 1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。 2、药物治疗 钙拮抗剂—尼莫地平。 3、3H治疗（triple-H therapy）排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。 高血压 (hypertension) 160mmHg-200mmHg 高血容量 (hypervolemia) 100ml-150ml/h 血液稀释 (hemodilution) 4、血管内治疗 九、动脉瘤破裂后的临床表现 1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。 2、意识障碍。 3、神经功能障碍。 4、全身症状和并发症。 十、自然史 破裂动脉瘤年发病率 美国 10.5/10万 欧洲 10.3/10万 手术治疗 加拿大 3.6/10万 日 本 1.6/10万 立即死亡 7% 误诊 7% 诊断明确 86% 受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。 再出血发生率 1966年Locksley 1周内 10% 第2周 12% 第3周 6.9% 第4周 8.2% 4周后 1.8%/周 Kassell 和Torner统计 <24h 4.1% >24h 1.5%/天 下降 第14天达19% 为早期手术提供依据！ 十一、SAH的病情分级 1968年 Hunt and Hess分级 1级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直。 2级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。 3级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。 4级 昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。 5级 深昏迷，去脑强直，垂危状态。 SAH CT分级 SAH CT分级 十二、年龄、性别和部位分布 部位分布 前交通动脉瘤 25%~28% 后交通动脉瘤 25% 大脑中动脉瘤 13.4%~19.8% 椎—基底动脉系统动脉瘤 5%~8% 十三、检查和诊断 1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。 2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。 3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。 十三、检查和诊断 4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。 （1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。 （2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH后6小时内造影。 （3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。 （4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。 十三、检查和诊断 数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。 十四、颅内动脉瘤的治疗 一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。 具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。 个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。 所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。 颅内动脉瘤的术前治疗 1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法 1、住院治疗至少三周； 2、病房内光线柔和、安静； 3、床头抬高不超过30°； 4、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭； 5、用药软化粪便，排便通畅； 6、1周后可扶病人起床，在床边排便； 7、保持呼吸道通畅，必要时吸氧； 颅内动脉瘤的术前治疗 1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法 8、服抗惊厥药物以防止抽搐； 9、每24小时液体输入量1000-2000ml; 10、每日营养维持在4180JL（1000kcal）; 11、用镇静剂抑制躁动； 12、用镇痛剂止痛； 13、加强护理，严密观察病情； 14、高颅压给脱水治疗。 颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点 方法 优点 缺点 手术治疗 能看清动脉瘤及血管的结构 夹闭率高，有重建血管的可能 夹闭的稳定性好 可以清除颅内血肿 对脑及血管操作 分离动脉瘤时有破裂可能 需开颅 手术总体危险大 血管内治疗 “解剖性”血管内途径 对脑血管影响不大 血管痉挛的影响不大 对动脉瘤颈解剖知识不足 大动脉瘤闭塞颈部困难 动脉瘤的闭塞是否稳定 十四、颅内动脉瘤的介入治疗 目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导管送至动脉瘤腔，闭塞瘤腔，预防出血，或急性期止血，减轻对周围神经组织的压迫。 适应症：巨大的、手术难以切除或难以接近的动脉瘤；外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血；全身其他系统疾病不能耐受开颅手术者。 谢谢大家！ 结 束 蛛网膜下腔出血