腹腔镜子宫切除术

腹腔镜子宫切除术 手术室 杨棋 概况 子宫切除术是妇科常行的手术之一。 传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术。 1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。 目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。 这一术式也因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。 手术方式分类 目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为： 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。 腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。 手术方式分类 腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。 腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。 术前准备 病人准备：同开腹手术 如疑有盆腹腔粘连，应进行肠道准备 对术前子宫体积超过妊娠3个月者，可术前应用米非司酮或GnRH-a类药物缩小瘤体，便于手术操作 设备与器械 腹腔镜及配套设备 举宫器 组织粉碎器 宫颈旋切刀 能源系统：单、双极电凝，超声刀等 体位及麻醉 体位：膀胱截石位，头低臀高15-30度 麻醉：全身麻醉或连续硬膜外麻醉 基本步骤 尽管腹腔镜切除子宫的术式不同，但前5个步骤基本相同。 1、置导尿管及举宫器 2、置入腹腔镜检查盆、腹腔内状况，并选择另2- 3个辅助穿刺口位置。 3、闭合、切断子宫圆韧带 4、闭合、切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带 5、剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。以后各种术式方法各有其特点，现分别介绍： 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH） 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术是以腹腔镜手术开始，阴道手术结束，至少在腹腔镜下处理附件后转为阴式手术。 由于LAVH术式安全、实用、省时，扩大了阴式子宫切除术的适应症，是目前被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。应根据患者盆腔状况及术者经验，决定是否将处理子宫血管及主、骶韧带等步骤在腹腔镜下进行。 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH） 如不想经腹腔镜下切断子宫血管，即可转为阴式手术。 如继续腹腔镜手术，可用双极电凝或超声刀凝固闭塞双侧子宫血管后切断。也可用内缝合的方法结扎子宫血管，然后靠子宫侧电凝切断子宫血管。 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH） 子宫血管切断后，继续将膀胱向下推至宫颈外口下方，即可行阴道前穹窿切开，此时转为阴式手术，切断主韧带和子宫骶骨韧带，自阴道取出子宫，然后缝合阴道残端。 手术结束时，再次使用腹腔镜检查盆腔各残端有无出血，必要时缝合残端，并用膀胱腹膜反折包埋残端。确认无出血后结束手术。 腹腔镜下全子宫切除术 （TLH） 在行腹腔镜辅助阴式子宫切除术时，在切开阴道前后穹窿后，不转为经阴道手术，可用纱布将阴道填塞预防漏气，继续用单极电凝钩或超声刀将宫骶骨韧带及主韧带切断，将子宫自阴道取出，阴道残端经腹腔镜下连续缝合。则为腹腔镜下全子宫切除术。 腹腔镜次全子宫切除术（LSH） 是指保留宫颈的子宫切除术，不论是否作卵巢切除术，手术步骤第1-5同前，以后的步骤见下： 电凝切断双侧子宫血管的上行支 从宫颈上切除子宫体：用单极电凝钩或超声钩完成。 关闭宫颈残端和腹膜 取出子宫：经阴道后穹窿切开或经腹腔镜粉碎取出。 腹腔镜下筋膜内子宫切除术 腹腔镜下筋膜内子宫切除术　1991年，Semm教授首先介绍了腹腔镜下筋膜内子宫切除术。 是将子宫体切除而保留子宫颈。而与传统子宫次全切除不同的是该术式使用特制的子宫内膜切除器,将容易癌变的子宫颈内膜及宫颈鳞柱交界全部切除，完整保留子宫颈外鞘及附着于其上的韧带及神经。 该手术的最大优点是不改变盆底结构，避免术后阴道残端脱垂，对患者术后性生活质量的影响很小。 由于该手术自子宫峡部将子宫体切除，不切断子宫血管，可最大限度地避免输尿管和膀胱损伤。 　　 腹腔镜下筋膜内子宫切除术 手术方法：放入腹腔镜后，检查盆腔内情况，评估患者是否适合行腹腔镜下筋膜内子宫切除术。 先自宫颈管插入子宫校正棒，穿过宫底，尾部固定于宫颈钳上，用于摆动子宫。 经阴道将子宫上推并偏向一侧，使用单极或双极电凝切断输卵管及卵巢固有韧带 。如需切除卵巢，则应电凝切断盆骨漏斗韧带，必要时残端可用内套圈套扎以防出血。 将阔韧带前后叶剪开，达子宫部，此时往往可暴露出子宫血管。 　　 腹腔镜下筋膜内子宫切除术 将膀胱腹膜反折剪开，下推膀胱，但不必达到宫颈下方。 使用锯齿状旋切器经宫颈旋转切除子宫颈管内膜及子宫内膜，直至穿透宫底。 经腹部穿刺套管放入子宫切除套扎线，套扎子宫峡部2～3次，将子宫动脉结扎。 然后经腹部放入碎瘤器，逐块将子宫体切除，达子宫峡部套扎线上方。 子宫体切除后，用内缝合的方法连续缝合卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带及膀胱腹膜反折包埋残端。 宫颈外壳的阴道端经阴连续扣锁缝合止血，术毕阴道内放置碘伏纱布一条，24-48h后取出。 禁忌证 全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。 晚期妇科恶性肿瘤。 子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。 术者缺乏腹腔镜手术经验者。 适应症 子宫肌瘤 子宫腺肌病与子宫内膜异位症 功能失调性子宫出血 具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等。 子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌。 宫颈癌IA1期 适应症 腹腔镜下次全子宫切除（及筋膜内子宫切除术）由于不切除子宫颈（或宫颈外壳），仅用于子宫良性病变的治疗，而腹腔辅助阴式子宫切除及腹腔镜下全子宫切除则完全适用于以上所有的适应证。 腹腔镜子宫切除手术技巧 1、附件处理： 保留附件时，需将卵巢固有韧带、输卵管切断。此时要注意位于其中的子宫动脉到卵巢及输卵管的分支及其伴行静脉。在切断这些组织结构时，可先将圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带分别凝固剪断，然后凝固血管束，避免出血。 如果子宫肌瘤位于子宫角部，使子宫变形，此时宫角部结构不易辨认，特别要注意辨认子宫血管与卵巢血管的吻合支，分别凝固切断。 切除附件时，可用双极电凝在靠近卵巢处凝固，然后剪断骨盆漏斗韧带；也可先将卵巢系膜处腹膜打开，将骨盆漏斗韧带结扎后剪断。这两种方法均可避免输尿管损伤。 腹腔镜子宫切除手术技巧 2 、阔韧带处理： 分离阔韧带时可将前后叶腹膜一起凝固切断而不必分开，直到膀胱腹膜反折水平。 阔韧带切口要离开宫壁，避免伤及沿子宫侧壁上行的子宫血管。 输尿管不必分离出来，一般不会损伤。 如果肌瘤位于阔韧带内，则需要将阔韧带前后叶腹膜打开，贴着肌瘤面将腹膜推开，游离出肌瘤。 如果肌瘤位于子宫侧壁近峡部，要特别注意分离出子宫血管并凝固切断。 如果肌瘤来源于宫颈，向下突向阴道直肠膈内，可先将子宫血管凝固切断，然后解剖出位于阴道直肠膈的肌瘤，再切除子宫。 腹腔镜子宫切除手术技巧 3、分离膀胱腹膜反折及推开膀胱： 正常情况下，膀胱腹膜反折与膀胱上缘相距约2cm，用单极电凝、超声刀或剪刀均可将其剪开并分离。 使用举宫杯可将阴道前穹隆撑起，使下推膀胱非常容易。 如果患者曾做过子宫下段剖宫产，由于瘢痕形成而不易分离。可在两侧阔韧带分离后，在宫颈侧前方找到宫颈与膀胱之间的间隙，先逐渐将膀胱自宫颈分离，再经此间隙向上分离至瘢痕处，仅留下瘢痕处腹膜用剪刀锐性分离，推开膀胱。 腹腔镜子宫切除手术技巧 4 、子宫血管的处理： 在分离阔韧带并推开膀胱腹膜反折后，将子宫推向一侧，即可在子宫峡部暴露子宫血管束。 可用双极电凝钳贴近子宫将其凝固并切断。由于血管束较厚，完全钳夹不易将血管凝透，可采用分层凝固的方法，即将电凝钳插入组织内达子宫肌层或宫颈组织处，分层凝固血管及其周围组织，这样可将组织凝透，剪断时不会出血。 亦可先缝扎子宫血管，然后电凝切断，操作稍繁琐，但也是一种方法。 腹腔镜子宫切除手术技巧 5 、子宫骶骨韧带及主韧带切断： 在行全子宫切除时只要紧贴宫颈切断即可。使用超声刀将韧带切断将达到既切割组织又良好止血的效果。 使用双极电凝将其凝固并剪断也是比较好的方法。 在阴道内放置举宫杯，将阴道穹隆顶起，可以清楚显示主韧带和子宫骶骨韧带与宫颈的关系，准确切断韧带与宫颈的连接处，避免损伤输尿管。 腹腔镜子宫切除手术技巧 6、 阴道壁切断： 使用举宫杯经阴道举宫及摆动子宫是暴露宫旁以及宫颈旁解剖结构的关键，也是避免损伤膀胱及输尿管的关键。 举宫杯置于阴道内，将整个穹隆顶起，便于分离膀胱阴道间隙及切开阴道穹隆，并防止CO2 气体泄漏。 切断阴道壁时要留少许与宫颈相连，这样在经阴道取出子宫时容易找到宫颈 腹腔镜子宫切除手术技巧 7 、阴道断端缝合： 阴道断端缝合可有多种方法。 腹腔镜下可间断缝合，也可连续扣锁缝合。 经阴道连续缝合阴道断端是一种常用的方法，因在直视下操作，更加容易。 腹腔镜下子宫切除的并发症 泌尿系损伤　主要为膀胱及输尿管损伤，其发生率在1.1%～4.6%之间，多数学者认为腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤的发生率高于经腹和经阴道子宫切除术。 膀胱损伤　是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤。多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术。 腹腔镜下子宫切除的并发症 输尿管损伤　输尿管损伤原因有以下几个方面： (1)电凝损伤：多发生于宫旁止血困难者，为止血过度电凝误伤输尿管； (2)子宫内膜异位症粘连或盆腔炎纤维挛缩，导致误伤异位输尿管； (3)子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤； (4)处理子宫动脉时使用钛夹不当造成输尿管损伤。输尿管损伤如为轻度挫伤，可逆行插入输尿管支架；重度灼伤或切断，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。对于发现较晚、肾脏已丧失功能者，还要考虑切除患侧肾脏。 腹腔镜下子宫切除的并发症 肠管损伤　 包括小肠和乙状结肠及直肠损伤。 小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后4～8d出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔，应及时剖腹探查，行部分肠切除及吻合术。 乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下观察，如水中出现气泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或开腹修补肠管。 如术时未及时发现，术后出现症状时才诊断，则可行结肠造瘘及二期吻合术。 腹腔镜下子宫切除的并发症 术时出血　术时出血的原因多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。 预防关键在于仔细分离组织，找到并阻断即将切断之血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。 如发生出血，双极电凝是最好的止血方法，可迅速钳夹出血血管并将之凝固，达到止血目的。 腹腔镜下子宫切除的并发症 手术后出血　常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩剂作用消失，或腹腔内CO2排空，压力下降时，往往使原不出血的创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端是否有出血(特别是在气腹停止的情况下检查)，小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用套扎、缝合或用钛夹止血。 手术后应严密观察患者，注意在手术后一段时间出现的腹腔内出血。常表现为术后腹痛，腹胀，血压下降、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失。如出现明显腹腔内出血，患者一般情况差，应及时开腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治疗。阴道残端的出血可经阴道缝合止血即可。 小结 腹腔镜子宫切除术属微创手术，应注意手术适应证及禁忌证 腹腔镜术中如遇处理困难的出血应适时中转开腹 中转开腹不是腹腔镜手术的失败 应重视并发症的预防 及时发现及处理并发症是重要的 谢谢！