下肢曲张、脉管炎

周围血管和淋巴管疾病 本章所需掌握内容： 下肢静脉曲张症的临床表现** 下肢静脉曲张症的诊断** 下肢静脉曲张症的治疗** 　血栓闭塞性脉管炎的临床表现及分期** 　血栓闭塞性脉管炎的诊断及治疗** 第一节 概 论 　　周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现各有异同，现将常见的症状体征归纳如下。 (一)疼痛 是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。 1．间歇性疼痛 与下列三种因素有关。 (1)肢体活动 (2)肢体体位 (3)温度变化 2．持续性疼痛 严重的血管病变，在静息状态下仍有持续疼痛，因此又称为静息痛 (1)动脉性静息痛 (2)静脉性静息痛 (3)炎症及缺血坏死性静息痛 (二)肿胀 静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀 1.静脉性肿胀 2.淋巴性肿胀 (三)感党异常 主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。 1．沉重 2．异样感觉 3．感觉丧失 (四)皮肤温度改变 动脉阻塞性病变时，皮温降低；静脉阻塞性病变时，皮温高于正常；动静脉瘘时，皮温明显升高。在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2℃以上有临床意义。 (五)色泽改变 皮肤色泽能反映肢体的循环状况 1．正常和异常色泽 2．指压性色泽改变 3．运动性色泽改变 4．体位性色泽改变 又称Buerger试验 (六)形态改变 动脉和静脉都可以出现扩张或狭　　　　　　窄性形态改变，并引起临床症状 1.脉形态改变 　①动脉搏动减弱或消失 　②杂音 　③形态和质地 2.静脉形态改变 (七)肿块 由血管病变引起的肿块，可以分为　　　　搏动性和无搏动性两类 1．搏动性肿块 2．无搏动性肿块 (八)营养性改变 主要有皮肤营养障碍性变化，　　溃疡或坏疽，增生性改变等三类 1．皮肤营养障碍性改变 2．溃疡或坏疽 3．肢体增长变粗 　血栓闭塞性脉管炎 　　血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans Buerger病)是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。 病因 本病的确实病因尚未明确，可能与多种因素有　　　关，大致可归纳为两方面： 　　　　　　　　　　　　①外来因素 　　　　　　　　　　　　②内在因素 病理 ①通常起始于动脉 　　　②病变呈节段性分布 　　　③活动期为血管全层非化脓性炎症 　　　④后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管　　　形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋　　　静脉和神经。 　　　⑤虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因　　　而神经、肌和骨路等均可出现缺血性改变。静　　　脉受累时的病理变化与动脉大体相同。 临床表现和分期 主要临床表现： ①患肢怕冷，皮肤温度降低 ②皮肤色泽苍白，或发钳 ③感觉异常 ④患胶疼痛，即间歇性破行或静息痛 ⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变 ⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失 ⑦反复发生的游走性浅静脉炎 ⑧干性坏疽，经久不愈的溃疡。 临床上按肢体缺血程度，可分为三期： 第一期 局部缺血期 第二期 营养障碍期 第三期 坏死期 诊断 ①大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟 嗜好 ②患肢有不同程度的缺血性症状 ②有游走性浅静脉炎病史 ④患肢足背动脉或肠后动脉搏动减弱或消失 ⑤除吸烟外，一般无高血压、高脂血症、糖尿　病等易致动脉硬化的因素 检查 1．一般检查 　　①破行距离和破行时间 　　②皮肤温度测定 　　③肢体抬高试验(Buerger试验) 　　④解张试验 2．特殊检查 　　(1)肢体血流图 　　(2)超声多普勒检查 　　(3)动脉造影 血栓闭塞性脉管炎应与其他动脉缺血性疾　　　　　　　病相鉴别 ①动脉粥样硬化性闭塞 ②多发性大动脉炎 ③糖尿病足 预防和治疗 处理原则应该着重于防止病变进展改善和增进下肢血液循环 1.一般疗法 严禁吸烟、防止受冷、受潮　和　外伤，但不应使用热疗。疼痛严重　者，　可用止痛剂及镇静剂。患肢应进　行锻炼，　如Buerger运动法 2．药物治疗 　　(1)中医中药 　　(2)扩张血管及抑制血小板聚集的药物 　　(3)抗生素 3．高压氧疗法 4．手术疗法 5．创面处理 　　　手术疗法 (1)腰交感神经切除术 (2)动脉重建术 　①旁路转流术 　②血栓内膜剥脱术 (3)对于动脉广泛性闭塞，即蝈动脉远侧三支动脉　均已闭塞时，可试用以下手术 　①大网膜移植术 　②分期动、静脉转流术 第四节　静脉疾病 　静脉疾病是常见的周围血管疾病，好发于下肢。主要分为两类： 下肢静脉逆流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病 二　血流动力学 　下肢静脉血液能对抗重力而向心回流 ①小腿肌泵的收缩功能，有“小腿肌肉泵”　或“静脉心脏”之称 ②胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用 ③静脉瓣膜具有向心单向开放功能 四　病理生理 静脉压增高　　浅静脉扩张，毛细血管床扩大和毛细血管通透性增加　　血液中的大分子物质渗入组织间隙，纤溶活性降低，不能将纤维蛋白分解　　阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和其他营养物质，代谢率降低　　水肿、纤维化、皮下脂肪坏死和皮肤萎缩，形成静脉性溃疡。 静脉内压力增高　　浅静脉开始扩张　　外膜内感觉神经末梢受刺激　　酸胀不适和疼痛感觉。 一、单纯性下肢静脉曲张 下肢静脉曲张(Lower extremity varicose veins)系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。 病因和病理生理 静脉壁软弱 静脉瓣膜缺陷 浅静脉内压力升高 　　　　　　　　　　　临床表现 ●　下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲 ●　踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎　　缩、脱屑、痞痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿　　疹和溃疡形成 　　　　　　　　诊断 ●　临床表现 ●　大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelen-burg试验)　深静脉　通畅试验(Perthes试验) 　交通静脉瓣膜功能试验　　(Pratt试验) ●　超声多普勒 ●　容积描记 ●　下肢静脉压测定 ●　静脉造影等 鉴别诊断 ①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 ②下肢深静脉血栓形成后遗综合征 ③动静脉瘘 治疗 1．非手术疗法 　①病变局限，症状较轻 　②妊娠期间发病 　③症状虽然明显，但手术耐受力极差者 2.硬化剂注射和压迫疗法 适用于少量、局　限的病变，亦可作为手术的辅助疗法 3．手术疗法 手术疗法 ●手术是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证者(如手术耐受力极差等)，都应手术治疗 ①高位结扎大隐或小隐静脉 ②大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱； ③结扎功能不全的交通静脉，对有色素 沉着或溃疡者尤为重要 并发症及其处理 1. 血栓性浅静脉炎 2．溃疡形成 3．曲张静脉破裂出血