6江西中医学院姚荷生研究室特约专栏“《伤寒论》证候分类纲目-太阳变证-素体阴虚 风寒郁热”

江西中医学院姚荷生研究室特约专栏 《伤寒论》证候分类纲目 ——太阳变证 姚荷生 原撰 整理：姚梅龄 （江西中医学院姚荷生研究室 江西南昌 330006） 素体阴虚 风寒郁热 在世界各种医学之中，中医对人类体质的研究是颇具特色的。在这方面，中医研究不但更为全面，而且理论研究渊远丰富，尤其难能可贵之处在于，中医体质学说一直贯穿于临床诊断与治疗。 不同的人具有不同性质的身体素质，这是客观存在的。不同身体素质的来源，有先天和后天两途。来源于先天者，是与生俱来的，主要禀赋于父母，即现代所谓遗传因素；来源于后天者，与其长期的生活环境（如气候与地理环境因素，《素问·异法方宜论》中所列举者即属其例）、生活条件、生活习惯（如饮食起居习惯等）乃至长期生病与治疗的情况关系很大。所以，在正规的中医病历中，家族史与遗传史是不能遗漏的。 《伤寒论》是一部临床书籍，其中有关患者素来体质的论述虽然不多，却甚精当，对临床有很强的指导作用。例如《伤寒论》中的“汗家”（89条）、“衄家”（87条）与“疮家”（86条）等，即为长期患病造成的阴虚内热或阴虚血热体质，此类人即使新感风寒，因其体质因素而一般不宜采麻桂等辛温重剂发汗；其中“汗家”本身就可能是因素体气阴两虚造成的常自汗或盗汗的患者，若峻发其汗，必更伤气阴而变生坏病。又如《伤寒论》18条所说的“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”。察之临床，大部分长期酗酒之人，身体素质转而为湿热内蕴，恶进甘温之品者屡见不鲜，此即属生活习惯不良造成的体质之偏，亦属医者诊治时必知的。再如《金匮》中的“……夫尊荣人骨弱肌肤盛……”（<血痹虚劳篇>）易患“血痹”，以及“其人素盛今瘦”之患“痰饮”，均不能说与素体无关。 为此，笔者本《伤寒论》之原旨，在太阳病证中辑述此节，以阐明仲景乃至中医在认识疾病和处理疾病时，必须与审察病因等疾病性质一样，在患者初病之际即审察患者素体性质。 本节所讨论的“素体阴虚，风寒郁热”证，虽然与上节“寒风闭热”证的病因病位看似相同（即病因同属寒与风，病位同属太阳之表），但由患者的体质有异——本节患者素体阴虚而上节患者无此体质——导致二者的原发病变与续发转变均不相同，由此可见患者的素体常为发病与否、发病性质以及病情转归的先决条件之一。同时，这也提醒我们在治疗疾病时必须注意，不但对不同病因病位的病变应采用不同的处治方法，即使病因病位性质相同，而由于体质不同，我们也不能粗心大意混同处理。 另外，本节的“风寒郁热”与上节的“寒风闭热”在病因病机方面亦有差异，本节的病因为风寒合邪而偏重于风，不似上节风寒合邪偏于寒，故本节热邪内郁之势不若上节闭遏之势那么严重。此问题在本节的【鉴别诊断】中会加以，读者可自行阅读思考。 【相关原文】 伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤以攻其表，此误也。…… （ 29） 【简单说明】 在《伤寒论》的原文中，30条的内容与29条关联紧密，但由于30条的内容前后自相矛盾，故笔者不但将其列为阙疑条文，而且认为这是《伤寒论》中唯一一条错简条文。正因于此，在【相关条文】中未列30条。 【临床现症】 脉浮，发热，微恶寒，自汗出而汗出不彻，心烦，小便频数而色量一般，胫微拘急。 【病因病机】 从症现脉浮、发热、恶寒来看，知其风寒犯太阳之表；从症现自汗出，又可知其病因虽然有风邪与寒邪，但又以风邪为主，寒邪仅属兼挟之邪而为次，如同桂枝汤证一样，风主疏泄即自汗出，寒主凝闭又汗时收，如此一来，汗时出时收而不能透彻，故云“汗出不彻”。 此处宜加注意者有二：第一．原文并无“发热”一症，但依29条对治疗前的症状描述综合分析，以及用桂枝汤可化热出现“烦躁”“谵语”的转归来看，此证绝非“无热恶寒”（7条）的阴证，而应当属《伤寒论》简文互见的通例，行文时省略了“发热”一症而已，故笔者补充了“发热”一症；第二．原文明确记载了患者“微恶寒”，可见其虽然寒热并现，但应属热多寒少。 患者心烦，知其有热；因其心烦与太阳风寒犯表之症同现，且属在汗出不彻的基础上出现心烦，可见其热乃属风寒所郁之热。 “小便数”即小便次数频繁。从临床上看，若小便色赤而频数，多属热迫所致；若小便色清而频数不利，多属寒水不化；若小便色量一般而频数，则多与亡津液相关。除29条之外，“小便数”与阴液虚相关的《伤寒论》条文还有数条，例如“……小便数……大便则硬，其脾为约……”（247条）即为脾阴虚；又如“小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也……”（244条）即为胃肠津液虚等等，即属例证。29条中有“小便数”一症，并未强调其色与量，一般可理解为阴虚的机理仍然存在。另外，从29条记载的 “脚挛急”一症来看，患者阴虚机理得到进一步证实，诚如《伤寒论》紧接着就在30条中阐明了其挛急是因“虚则两胫挛”，并在这两条条文中均写明若将具有养阴血的“芍药甘草汤与之，其脚即伸”。 综上所述，将29条第一段所载述的病证判断为“素体阴虚、风寒郁热”是有依据的。观之临床，此类证候在内科疾病中并不少见，尤其是妇人患者较多，因其阴血不足，新感风寒郁热，证虽较杂，然若辨证准确，治疗后却较易痊愈。 顺便应提及的是，《伤寒论》中84条的“咽喉干燥者”、85条的“淋家”、86条的“疮家虽身疼痛”、87条的“衄家”等“不可发汗”的患者，均可以是“素体阴虚、风寒郁热”的病证。 【鉴别诊断】 本证首先必须与上节“寒风闭热证”（习称为大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证）相鉴别。 上一节“寒风闭热证”的主症是“不汗出而烦躁”，本证则是“自汗出……烦躁”。此间差异乃因上一节的病因属风寒二邪且以寒邪为主，加之寒邪闭遏卫气之机较重，故不得汗出；本证病因风寒二邪以风为主，故加之表气尚未“闭”，而仅为“郁”，故虽有时汗收，但仍时自汗出。故前者无汗，后者自汗，是二者的鉴别要点。 同时，上一节“寒风闭热证”并无阴虚机理，故其一般无本证的“脚挛急”或长期咽干等症状。 2．本证与其他疑似证的鉴别颇为复杂，读者可参考本节正文之后所附的拙作《伤寒论难解条文·二十九条》有关内容。 【治疗方法】 治法：解肌和营，兼以清热生津 方药：栝蒌桂枝汤倍芍药、加黄芩： 栝蒌根6g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草8g 生姜10g 红枣10g 黄芩5g 方解：在用栝蒌根和倍芍药的基础上用桂枝汤，其作用即为在生津养阴以及和营的基础上疏散风寒，再结合《千金方》“阴旦汤”（桂枝汤合黄芩），则又能在疏散风寒的基础上清解郁热。全方功效，正吻合“素体阴虚、风寒郁热”的病因病机。 【整理补充】 为了让读者对本证及姚老学术思想加深理解，我们特选择了姚老所著《伤寒论难解条文》遗稿中的两段论述，以供读者参考： 《伤寒论难解条文·二十九条串解》： “太阳伤寒，脉浮，自汗出，但小便数，心烦，发热，微恶寒，脚挛急；乃素体阴虚之人偶感寒风郁热之象，理应采取栝蒌桂枝汤倍芍加芩之类主之。医者反与纯属辛温取汗之桂枝汤以攻其表寒，此误也；得之便出现阴阳两伤，手足厥冷、咽中干、烦躁等证，若兼现声低物多之吐逆，恶寒更甚，二便色淡、或大便溏，不能食，脉弱，舌不红而苔白者，是伤阳偏重、寒犯脾胃，应作甘草干姜汤与之，以先复其阳；若夜半阳气还而厥愈手足转温，胫尚微拘急者，应变甘辛为酸甘，更作芍药甘草汤与之，以复其阴，其足即伸；若同属胃气不和，但不吐逆而出现谵语，发热更甚，不恶寒，二便色深，或大便秘结，能食，脉数，唇舌红而苔厚干粗或黄者，是伤阴偏重、热邪犯胃，则不宜甘辛，而应少与咸寒之调胃承气汤以泄其热。……” 本条条文的大字体，属《伤寒论》的原文；小字体，属姚老进行原文串解时所加进的解释文字。从这些所加的小字，我们不难看出姚老对本证病因病机属性的理解。 2.《伤寒论难解条文·二十九条重点申述》（姚老对每条难解条文中有关诊断治疗等重要的学术问题，均提出了自己的观点及其论据，并将这部分内容作为“重点申述”）： “（1）根据本节用方祛寒只取甘草干姜、养阴只取芍药甘草、清热只‘少与调胃承气汤’，可见病势并不严重。文内罗列症状，串解也并不费辞，祗因病性比较复杂，症状疑似者多，治法前后寒热悬殊，尤其与下节（指30条——整理者注）同读对照，矛盾更层见迭出，注家虽苦心孤诣曲折解释，终难使人一目了然，而临床时却常可遇到这样复杂疑似的病例，又岂能因其难解而恝然置之！” “（2）所谓病情复杂、证多疑似的地方，首先在于未服药之前，‘伤寒，脉浮，自汗出，……微恶寒’，而无发热之记载，难道属于‘无热恶寒者，发于阴’（第7条）寒的疾病？但‘阴不得有汗’（151条），阴寒汗出，每属危候（参考299条‘少阴病……汗出……烦躁不得卧寐者死’，389条厥阴病‘……汗出而厥……脉微欲绝……’等）；阴寒脉浮，或为危候（浮大而空），或为欲愈，如‘少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈’（289条），又如‘厥阴中风，脉微浮为欲愈’（326条），并且它们与275条的‘太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤’同属三阴表证。因此，援引‘脉浮者，病在表’（51条）的明训，断定本证属于表寒，其所以无发热之记载者，不过是简文互见的惯例罢了。” “（3）其次为‘心烦’、‘小便数’、‘脚挛急’三症，心烦大多数属于阳热，即使桂枝证有‘反烦’（24条）、‘复烦’（56条），也是阳气被郁遏的关系。‘脚挛急’与‘膝胫拘急’（391条）、‘四肢微急’（21条）、‘四肢拘急’（387条、389条）的现象基本相同，‘脚挛急’另在《金匮》出现于痉病，‘膝胫拘急’在本论出现于‘阴阳易’病，‘四肢微急’出现于汗多亡阳，‘四肢拘急’出现于霍乱吐利，前二者病因属热，后二者病因属寒；寒性凝敛可使津气不佈，热性熏蒸可使阴液受伤，寒热悬殊，都可使筋脉失养而致拘挛，即《内经》所谓‘诸寒收引’、‘诸转反戾……皆属于热’（两段均引自《素问·至真要大论》——整理者注）者是也，说本节‘脚挛急’出现于自汗出，小便数之后，风热之汗出与溺频是可以导致津液受伤的（主要参考233节的‘阳明病自汗出……小便自利者，此为津液内竭’；250节的‘太阳……发汗后，微烦，小便数，大便因鞕’），因此，完全可以把心烦、小便数，脚挛急三个症状看作有热邪存在，再联系上述第（2）点所述的表寒，综合诊断为“寒风郁热”是不会有什么错误的。” “（4）不过寒热障碍或耗伤津液导致的筋脉拘急，情势均较严重，决非简单的芍药甘草所易挽救，临床上只有素体阴虚的人，才会在轻微的刺激下，产生这一时性的拘挛现象，所以诊断在寒风郁热之前还得加上‘素体阴虚’四字才算比较全面，尽管本论很少从素体立论，而笔者却不得不在本节偶一用之，以求前后方证相符。” 1.2.1.2.二．素体阴虚 风寒郁热 2010-05-19 第 1 页 共 3 页