婚检与产检中地贫筛查

婚检与产检中地贫筛查 的经验与教训 解放军第三0三医院血液科 张新华 地贫的婚前或产前筛查原则 1.地贫高发区夫妻双方要做地贫筛查。 2.因地制宜选用合适的和仪器。 3.科学合理的筛查以减少假阴性的发生。 4.血液学型结合分子诊断，必要时进行家系 分析，综合各种检查结果才能得出结论。 5.表型与基因诊断结果有不相符时，要谨慎处 理，需用其它分子诊断方法进一步分析。 孕妇地贫筛查要早 1.夫妻尽可能早做地贫筛查，如果婚前或孕没 有检查，最好在孕早期。 2.有足够的时间完成特殊病例或未知突变的分 子诊断。 3.有利于合理安排时间进行产前诊断，如60天 左右可取绒毛样做产前诊断，孕16-20周取 羊水做产前诊断，孕晚就较为被动。 适宜的方法和技术 1.因地制宜，选用灵敏、准确的筛查和分子诊 断的方法。 2.在具有决定意义的项目上要特别重视（如 HbA2，红细胞指数）。 实验室技术人员 1.需要具备相关资历及有关知识的专业技术人员来操作，最好有高水平的人员把关，保证筛查的准确可靠。 2.实验室技术人员要有上岗证并定期参加换证学习。 综合考虑后下结论 地贫筛查的结论必须多项目结合考虑： 1.是否有小细胞 2.电泳是否有异常区带 3.HbF（或抗碱Hb）是否增高 4.HbA2是否增高 5.红细胞脆性是否降低 地贫筛查检测项目的选择 1.红细胞脆性试验 2.红细胞指数（MCV,MCH） 3.血红蛋白电泳(异常区带) 4.HbA2定量 5.血红蛋白F（抗碱血红蛋白） 6.其它方法（如Zeta链和包涵体检测） 红细胞指数在地贫筛查中作用 1.红细胞指数的降低提示地贫的高风险性，但是红 细胞指数正常并不能说没有地贫风险。 2.对于处于临界值（如MCV在78fl～83fl）的结果， 必须慎重考虑并采用其它方法处理。 3.生理变异与病理性因素应考虑在内。 4.了解红细胞指数如RBC计数、MCV、MCH和RDW-CV的 意义，有助于选择合适的指标。 5.血细胞分析必须有严格的质量控制体系。 红细胞脆性试验的局限性 1.此方法仅适用于无血细胞分析仪的基层单 位，当然增加项目创收也可以，但不宜单 独使用。 2.此方法不适用于孕产妇和婴幼儿的地贫筛 查与诊断。 3.使用该指标时必须排除其它红细胞膜的病 变。 诉讼案例一 1.蔡姓夫妻产检时为避免生育地贫儿，在广州市东山区某知名 医院他们各交了74.80元做“地贫+G6PD”的检查，妻子做了全 部四个检查项目，而医院只给他做了两个。然后得出他妻子 带有地中海贫血的隐性基因，而他是“正常”的检查结果。 2.产下了一个患有重型地中海贫血症的男婴后，他们才“傻了 眼”。“检查过程中医院在对我检查了两个项目后得出的化验 结果为62.2%，比危险值60%高了2.2个百分点，但医院仍认 为‘一切正常’，没有继续做其他项目的检查”蔡先生说。据此 他要求医院赔偿包括医疗费、精神损失费、护理费等在内的 共计563000元人民币。 诉讼案例一 3.医院称：“我们一直沿用的是上世纪80年代就确立 实施的一管筛查法，以低于60%为地贫筛查界限。 对方的检查结果为62.2%，属于正常值，所以我们 没有继续检查其他项目，并没有违反操作规程。其 次，我们鉴于孕妇带有隐性基因曾于产检第24周和 32周两次嘱咐其去看优生门诊，但是他们并没有采 纳我们的意见。” 4.原告方提出将向中华医学会提交对此病例做“医疗 事故鉴定”的申请。 诉讼案例一的启示 1.单独采用红细胞脆性试验进行地贫筛查具有非常 大的风险，特别是对孕产妇进行产前筛查时，尤 其要慎重。 2.进行地贫筛查和产前诊断的目的是要淘汰重型和 中间型地贫胎儿。确认夫妇所携带的地贫基因不 可能生下重型和中间型地贫子女才能放手。 3.后续的产前检查管理很重要，及时通知孕产妇并 做好。 诉讼案例二 1.张伟李莉夫妻到一家医院进行了婚检，做了地中海贫血筛查，医院怀疑两人都是轻型地贫，建议他们到医院遗 传室做地贫基因检测，结论是张伟“正常”，李莉是轻型地贫。 2.李莉同样选择到该医院去建卡做产检。有了夫妻双方一 人正常、一人是轻型地贫的检测结论在前，医院在做产 检时，就没有为李莉的胎儿进行产前地贫诊断。 3.李莉的小孩小丽逐渐长大，“面部黄黄的，看不到什么血 色”，夫妇将小丽送到了该医院检查，结果诊断为重型地 贫 。 诉讼案例二 4.张伟李莉夫妻到其它实验室检测，结论是夫 妻俩都是β地贫基因携带者，原来是婚检时出错了。 5.张伟一家三口最后就将该医院告上法院，请 求法院确认该医院对他们的婚检及产前检查 行为有过错，赔偿骨髓移植费30万元、精神 赔偿金60万元等约110万元。 诉讼案例二 6.医院的辩解 ★对张伟、李莉的婚前检查符合规范和常规，实验室检验结果出现假阴性是目前检测手段不可避免的误差。 ★由于婚检报告一方正常一方轻型地贫，所以医院没有为胎儿做产前地贫诊断，这不违反产前检查操作常规。 ★小丽之所以患有重型地贫，是因为她父母都是轻 型地贫患者，与医院并没有直接因果关系。 诉讼案例二 7.广州市医学会的鉴定结论：医疗过失行为 与人身损害后果之间存在一定因果关系， 导致重型地贫儿出生；小丽患地中海贫血 是由于遗传疾病所致，医院的过失行为对 事故的发生负次要责任。因此，该案构成 二级丙等医疗事故，医院承担次要责任。 诉讼案例二 8.广东省医学会同样认定是二级丙等医疗事故，医 院承担次要责任。该医学会的鉴定结论是，没有 发现医院对小丽的诊疗过程中存在着违法违规等 过失行为；医院对不同实验结果未仔细综合分析 ，造成张伟地贫基因检测假阴性结果未进一步复 查，错失小丽在孕期产前的诊断机会，导致重型 地贫儿出生，医院的过失行为与小丽的损害有一定因果关系。 诉讼案例二 9.张伟一家不满，又申请到北京做鉴定。经 最高人民法院指定的鉴定机构：中国科学 技术咨询服务中心鉴定，医院对张伟婚前 做地贫基因检查存在过失，其过失对小丽 的损害后果存在一定的因果关系。 诉讼案例二主审法官的话 医学会所说的次要责任，应该是针对小丽为什么 会患有重型地贫这个损害后果来讲，那是因为张伟李 莉都是地贫基因携带者，小丽患病是遗传所致。根据 医学常识，如果父母都患带有β地贫基因，其子女有 25%机率是重型或中间型地贫患者，而夫妇双方只有 一人带β地贫基因，是不会有重型地贫子女的。医院 没有复查张伟的检测结果、错失了在孕期做产前诊断 的机会，不是次要责任，是主要责任。 诉讼案例三 1.张先生在佛山某妇幼保健院（甲医院）婚检 时怀疑有地贫，到佛山另一家妇幼保健院（ 乙医院）检测后未发现有地贫。 2.生育一轻型地贫儿，张先生认为医院检验出 错，侵犯了其“知情权”与“选择权”，将参与 婚检的两家医院告上法庭，要求法院判令两 医院赔偿其医疗费、误工费和精神损失费等 ４万多元。 诉讼案例三 3.法院认为甲医院建议原告到乙医院复检，因 此甲医院不存在过错。 4.至于乙医院是否存在过错，需要经有关医学 会鉴定，但此类鉴定在目前属于争议较大、 难以准确鉴定的难题。最后，主审法官组织 双方当事人进行了调解，向当事人说明了该 案的特殊性，终于让双方握手言和。乙医院 表示愿意一次性赔偿８０００元。 诉讼案例二和案例三的启示 1.对于地贫表型阳性的标本，一定要复查，不要轻易 放过。 2.报告单一定不要用“正常”等欠科学欠严谨的用语。 3.孕检时夫妻双方的血细胞分析结果很重要，可弥补 婚前检查的缺失。 4.诊断错误多数不是技术上的问题，而是其它非技术 问题（如责任问题）。 哪些情况必须作基因诊断（1） 一.双方同为地贫表型阳性 建议：双方均进行α和β地贫基因分析 处理：如果分子诊断确定双方均为同类型的地 贫，建议择机进行产前诊断；如果一方 确定带地贫基因，另一方表型阳性但未 检测出地贫基因，查找原因。 哪些情况必须作基因诊断（2） 二.一方为β地贫，另一方可疑为δβ-地贫。 建议：双方均做β地贫基因诊断或者将可δβ- 地贫的标本送有条件实验室检测。 处理：如果双方均带β地贫基因，建议择机进 行产前诊断。 哪些情况必须作基因诊断（3） 三.一方为α地贫表型阳性，另一方正常。 建议：正常的一方做α地贫基因诊断 处理：正常者未检出α地贫基因，进行常规 产检；表型正常者检出α地贫基因， 根据基因组合情况确定是否需要进行 产前诊断。 哪些情况必须作基因诊断（4） 四 ：一方β地贫，另一方为地贫表型阳性 建议：β地贫表型阳性的一方做α地贫基因诊断 处理：如果β地贫表型阳性一方并有α地贫，按同为 α地贫处理，如果β地贫表型阳性者未合并α 地贫，进行正常产检。如果还要考虑血红蛋白A 的检测误差则还要做β地贫基因分析。 哪些情况必须作基因诊断（5） 五：已明确一方为HbH病。 建议：非HbH病的一方必须做α地贫基因诊断 处理：如非HbH病的一方不带α地贫基因，进行 常规产检；如非HbH病的一方为α地贫， 择机产前诊断。 小 结 1.孕前或产前地贫筛查是基础，产前诊断是决定性 的，两者同等重要，没有准确的孕前或产前筛 查，就会对产前诊断产生干扰和想当然的不用做产 前诊断。 2.产前诊断的重要性不言而喻，每一步骤的严格要 求是保证结果准确的前提。 3.建立全面的质量控制来保证结果准确性。 4.医务人员（特别是婚检医生和产检医生）的地贫 专业知识和责任心对地贫的预防工作至关重要。 谢 谢！ 0771-2870295（地贫检验） 0771-2870135（地贫输血） 0771-2870640（遗传咨询） 0771-2870640（药物邮购） 0771-2870523 (主任办) 地贫防治网站：www.303dp.com