脑梗、心梗、肺梗的溶栓治疗

脑梗心梗肺梗时间窗0-4.5小时内rt-PA6小时内尿激酶发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相似如不能于120分钟内完成PCI，就应在30分钟内进行溶栓治疗急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，有症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用用法rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时阿替普酶90分钟内不超过100mgrt-PA用法：50～100mg持续静脉滴注2h，体重<65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。尿激酶：100〜150万IU，溶于生理盐水100〜200ml，持续静脉滴注30分钟尿激酶150万单位（30分钟）UK20000IU/kg/2h静脉滴注脑梗塞（20175国家诊疗）溶栓时间窗：急性脑梗3小时内（ⅠA）3-4.5小时（ⅠB）予rt-PA溶栓治疗。如没有条件（无rt-PA），6小时内亦可予尿激酶（ⅡB）溶栓。发病3小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1．缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2．症状出现＜3小时3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书禁忌证1．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4．既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8．活动性内出血9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况10．48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限）11．已口服抗凝剂者INR>1.7或PT＞15秒12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；T或恰当的Xa因子活性测定等）13．血糖<2.7mmol/L14．CT提示多脑叶梗死(低密度影＞1/3大脑半球范围）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）:1．轻型卒中或症状快速改善的卒中2．妊娠3．痫性发作后出现的神经功能损害症状4．近2周内有大型外科手术或严重外伤5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史发病3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应症：1．缺血性卒中导致的神经功能缺损2．症状持续3〜4.5小时3．患者或家属签署知情同意书禁忌证同前相对禁忌证在前基础上另行补充如下：1．年龄＞80岁2．严重卒中(NIHSS评分＞25分）3．口服抗凝药(不考虑INR水平）4．有糖尿病和缺血性卒中病史发病6小时内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现＜6小时3.年龄18〜80岁4.意识清楚或嗜睡5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6.患者或家属签署知情同意书。禁忌证同前静脉溶栓的使用方法：rtPA：0.9mg/kg(最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者；尿激酶：100〜150万IU，溶于生理盐水100〜200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应严密监护患者1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2小时内，每15分钟进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30分钟1次，持续6小时；以后每小时1次直至治疗后24小时3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6．溶栓24小时后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI心梗（2016急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗的合理用药指南）发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相似，且溶栓治疗快捷、简便、易行，故如不能于120分钟内完成PCI，就应在30分钟内进行溶栓治疗。同时应强调，溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3～24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善和巩固STEMI再灌注治疗的效果TIMI危险评分系统（分）项目病史分值年龄≥75岁3年龄65～74岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压＜100mmHg3心率＞100次/分2Killip分级Ⅱ～Ⅳ级2体重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间＞4小时1总分16注：此值为欧美数据，国人推荐以＜50kg计分总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危溶栓适应证及禁忌证筛查溶栓适应证及禁忌证溶栓适应证•严重的持续性胸痛发作≥30分钟，症状不缓解•相邻2个或2个以上导联T波增高增宽，ST-T融合抬高•起病时间＜12小时，年龄＜75岁，无溶栓禁忌证者•患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血/出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗•发病时间已达12～24小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者•患者和（或）家属同意签署知情同意书溶栓禁忌证•既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者。3个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作）、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者•怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者•4周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查），或明确目前有活动性消化道溃疡病患者•心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创伤性心肺复苏操作、2周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺以及有外伤史者•3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者•经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者•高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者•心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗•各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者•严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者•妊娠期女性•患者和（或）家属不愿意签署知情同意书•医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病及情况简化版溶栓适应证（1）起病时间＜12小时，年龄＜75岁者确立STEMI诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。（2）患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。（3）发病时间已达12～24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。溶栓禁忌证（1）绝对禁忌证包括：①既往任何时间脑出血病史；②脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemicatt-ack，TIA）史；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率（%）TIMI3级血流（%）阿替普酶90分钟内不超过100mg是无轻度7954尿激酶原50mg（30分钟）是无极少8560瑞替普酶10mU×2，每次＞2分钟是无中度8360替奈普酶30～50mg是无极少8260尿激酶150万单位（30分钟）否无明显5328溶栓必须在有效的抗凝抗栓基础上进行，确诊STEMI后应即刻肝素治疗：静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时。溶栓再通成功的临床评价指标包括：（1）溶栓后60～90分钟内抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰值提前至14小时内。（3）溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解。（4）溶栓后2～3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压在溶栓后应监测ACT或APTT，并根据ACT或APTT继续应用肝素12U/（kg•h）静脉滴注，维持ACT或APTT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法：年龄＜75岁，1mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天；≥75岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天。无论年龄，肌酐清除率＜30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射，每24小时1次。但仍需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。急性肺栓塞中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）Wells评分Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1中2-6高≥7两分类法PE可能性小0-40-1PE可能大≥5≥2我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）两种。（1）尿激酶：2014年欧洲心脏病协会推荐方法为[4]：负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以4400IU/kg/h持续静脉滴注12～24h；或者采用2h溶栓：300万IU持续静脉滴注2h。我国“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”采用的方案是UK20000IU/kg/2h静脉滴注，总有效率为86.1%，无大出血发生，方案安全、有效和简便易行本指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法为:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。（2）rt-PA：2014年欧洲心脏病协会推荐方法为：100mg，2h内静脉给予；或者按0.6mg/kg给药，静脉注射15min。目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA50-100mg持续静脉滴注，无需负荷量。2010年朝阳医院王辰教授发表了我国VTE研究组rt-PA治疗急性PE的临床研究结果，共入选118例急性PE患者，其中65例采用半量（50mg）持续静脉滴注2h，53例采用全量（100mg）持续静脉滴注2h，结果显示半量rt-PA溶栓治疗PE与全量相比有效性相似且更安全，尤其体重<65kg的患者出血事件明显减少[44]。关于50mg和100mg两个剂量的疗效比较，目前尚无定论。本指南推荐rt-PA用法：50～100mg持续静脉滴注2h，体重<65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。绝对禁忌证：（1）出血性卒中；（2）6个月内缺血性卒中；（3）中枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5）1个月内消化道出血；（6）已知的出血高风险患者。相对禁忌证：（1）6个月内短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）发作；（2）口服抗凝药应用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能压迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺复苏；（6）难于控制的高血压(收缩压>180mmHg)；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。值得注意的是，对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。PE溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。（1）溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。（2）备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。（3）使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。（4）使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50mg。在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。（5）溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或<80秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素治疗。由于溶栓的出血风险，以及有时可能需要立即停用并逆转肝素的抗凝效应，推荐溶栓治疗后的数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或者磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，则普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12小时（每天2次给药），或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24小时（每天1次给药）。