2 脑病科 头痛（偏头痛）中医诊疗方案 (2017年版)

头痛（偏头痛）中医诊疗（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准按照《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，上海科技出版社2009年）。（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。（2）辅助检查：血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI、MRA检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD），排除器质性疾病。2.西医诊断标准按照《国际头痛疾病分类》第二版（ICHD-Ⅱ）（HIS，2004年）。（1）偏头痛不伴先兆A.至少5次疾病发作符合标准B-D。B.每次疼痛持续4～72小时（未治疗或治疗无效）。C.至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；③程度为中度或重度（日常活动受限或停止）；④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。D.发作期间至少具有下列的一项：①恶心和/或呕吐；②畏光和怕声。E.不能归因于另一疾病。（2）偏头痛伴典型先兆A.至少2次疾病发作符合标准B～D。B.先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状，包括阳性的现（如：点状色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）；完全可逆的言语困难性语言障碍。C.以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；②至少一种先兆症状逐渐发展历时≥5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时≥5分钟；③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。D.头痛符合无先兆偏头痛的标准B～D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。E.不能归因于另一疾病。（3）偏头痛其他类型（二）证候诊断1.肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。2.痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。3.瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。4.气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色晄白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。5.肝肾亏虚证：头痛，颧红,潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，舌红而干，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。二、治疗方法（一）辨证论治1.肝阳上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛（1）推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、生石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺治疗选穴：风池、太阳、百会、太冲、太溪。操作：毫针刺，风池、太阳、百会用平补平泻，太冲、太溪行补法，每日1次，10次为1疗程。（3）中药泡洗技术根据患者证候特点选用平肝潜阳、熄风止痛类中药，煎煮后洗按足部，每日1～2次，每次20～30分钟（注意：水温宜小于42℃，泡足几分钟后再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤）。（4）饮食疗法宜进食平肝养肝的食品，如：天麻、菊花、羊、鲍鱼、鳄鱼等，食疗方：天麻鱼头汤、鲜鲍鱼（带壳）瘦肉汤、菊花茶等。2.痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛（1）推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺治疗选穴：风池、太阳、百会、率谷、头维、足三里、丰隆、阴陵泉。操作：毫针刺，风池、太阳、百会、率谷、头维行平补平泻，足三里、丰隆、阴陵泉行泻法，每日1次，10次为1疗程。（3）中药泡洗技术根据患者证候特点选用燥湿化痰、降逆止痛类中药，煎煮后洗按足部，每日1～2次，每次20～30分钟，（注意：水温宜小于42℃，泡足几分钟后再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤）。（4）饮食疗法宜进食健脾和胃、燥湿化痰的食品，如：茯苓、薏苡仁、山药、陈皮、杏仁等。食疗方：山药薏米粥、茯苓猪骨汤、陈皮排骨等。3.瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气止痛（1）推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺治疗选穴：风池、太阳、百会、阿是穴、膈俞、血海、三阴交。操作：毫针刺，风池、太阳、百会、三阴交、膈俞用平补平泻，阿是穴、血海行泻法，每日1次，10次为1疗程。（3）中药泡洗技术根据患者证候特点选用活血化瘀、行气止痛类中药，煎煮后洗按足部，每日1～2次，每次20～30分钟，（注意：水温宜小于42℃，泡足几分钟后再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤）。（4）饮食疗法宜进食活血化瘀的食品，如：桃胶、当归、山楂、酒糟、栗子等，食疗方：桃胶红枣羹、山楂饼、当归红枣汤等。4.气血两虚证治法：补气养血，缓急止痛（1）推荐方药：八珍汤加减。川芎、熟地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芪、鸡血藤等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺治疗选穴：风池、太阳、百会、气海、血海、足三里。操作：毫针刺，风池、太阳、百会用平补平泻，气海、血海、足三里行补法，每日1次，10次为1疗程。（3）中药泡洗技术根据患者证候特点选用补气养血、缓急止痛类中药，煎煮后洗按足部，每日1～2次，每次20～30分钟，（注意：水温宜小于42℃，泡足几分钟后再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤）。（4）饮食疗法宜进食健脾益气养血的食品，如：阿胶、人参、比目鱼、苋菜、大枣等，食疗方：黄酒冰糖炖阿胶、人参鸽子汤、红枣蒸比目鱼等。5.肝肾亏虚证治法：滋养肝肾，育阴潜阳（1）推荐方药：大补元煎加减。山药、杜仲、熟地、当归、山茱萸、枸杞、甘草、人参等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺治疗选穴：太阳、百会、肾俞、肝俞、太冲、太溪。操作：毫针刺，太阳、百会用平补平泻，肾俞、肝俞、太冲、太溪行补法，每日1次，10次为1疗程。（3）中药泡洗技术根据患者证候特点选用滋养肝肾、育阴潜阳类中药，煎煮后洗按足部，每日1～2次，每次20～30分钟，（注意：水温宜小于42℃，泡足几分钟后再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤）。（4）饮食疗法宜进食滋养肝肾的食品，如：鲈鱼、乌鸡、枸杞子、石斛、淡菜等，食疗方：石斛瘦肉汤、红枣枸杞乌鸡汤、淡菜山药汤等。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术可用于多种证型。1.辨经取穴针刺法十二经脉中，六阳经及足厥阴经循行于头的不同部位，故可将头痛分为阳明、少阳、太阳和厥阴头痛。（1）阳明头痛：疼痛部位在前额、眉棱、鼻根部。取穴：头维、印堂、阳白、合谷、内庭、阿是穴。（2）少阳头痛：疼痛部位在侧头部。取穴：太阳、丝竹空、率谷、风池、外关、侠溪、阿是穴。（3）太阳头痛：疼痛部位在后枕部，或下连于项。取穴：天柱、后顶、风池、后溪、昆仑、阿是穴。（4）厥阴头痛：疼痛部位在巅顶部，或连于目系。取穴：百会、四神聪、太冲、阿是穴。2.推拿治疗：一般头痛可开天门，推坎宫，按揉太阳穴，拿五经，拿风池穴，点按合谷穴。3.阿是穴邻点透刺加缠针震颤法（国家中医药管理局农村中医适宜技术推广项目）针具选择：0.3mm直径，长40mm的不锈钢毫针。操作方法：标出阿是穴，平刺进针，若痛点在颞部，从丝竹空向阿是穴透刺；若痛点在眉棱部，从攒竹横透至阿是穴；进针得气后，向右轻轻捻转针柄180～360度，使软组织轻轻缠绕针尖，然后行250～500次/分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180～360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。出针时应注意按压针孔1分钟以防出血。4.热敏灸疗法热敏灸是一种提高艾灸疗效的新型灸法。头痛患者的热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，如头部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2～3组穴位，每次治疗以灸至感传消失为度。5.塞鼻法塞鼻法是指选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻的一种中医外治法。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川芎、白芷、制远志各50g，冰片7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。6.中医诊疗设备光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。（三）西药治疗如头痛发作24小时仍不能缓解，或者头痛程度中度以上，或者患者不能忍受时，可选择配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法，以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则，可选用止吐药、非甾体类药、曲坦类药等。根据病因，采取相应的治疗手段，积极除去诱因，如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物；停用血管扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物；注意心理疏导，避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素，可配合选用音乐疗法、心理疗法等。（四）护理调摄要点1.护理要点：包括体位选择（静卧）、避光、饮食、并发症的预防与护理等，并注意做好健康宣教工作。2.饮食调理：忌食辛辣刺激性食品，戒烟、戒酒、限制浓茶、咖啡等饮品等，避免食用巧克力、奶酪及鸡肝、番茄等富含酪氨酸的食物，多吃高维生素、低脂肪的新鲜蔬菜和水果,多喝水。3.情志调理：重视情志护理，避免情志刺激。三、疗效评价参照中华医学会疼痛学分会头面痛学组2016年发布的《中国偏头痛防治指南》和2009年欧洲神经病协会联盟（EuropeanFederationofNeurologicalSocieties,EFNS）发布的《EFNS偏头痛药物治疗指南修订》（《guidelineonthedrugtreatmentofmigrainerevisedreportofanEFNStaskforce》）进行制定。（一）发作期治疗疗效评价临床缓解：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次发作。有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后48小时内并维持疼痛减轻。无效：用药72小时内头痛无明显缓解。（二）预防性治疗疗效评价偏头痛预防性治疗的目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、增加急性发作期治疗的疗效，偏头痛预防性治疗的有效性指标包括：偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应。1.主要疗效指标：有效：近3个月内，每个月头痛发作次数减少50%以上。无效：近3个月内，每个月头痛发作次数减少不足50%。2.次要疗效指标：（1）疗效判定利用头痛日记治疗前以及治疗后头痛每月平均发作次数、每月平均头痛天数、头痛程度的分级、伴随症状，并根据积分法判定疗效。疗效指数（n）=×100%临床控制：临床症状、体征积分改善≥95%。显效：临床症状、体征积分改善≥70%＜95%。有效：临床症状、体征积分改善≥30%＜70%。无效：临床症状、体征积分改善＜30%。（2）评价方法选用症状记分法+视觉模拟评分法来评价。①症状记分法头痛发作次数：0分：无发作。3分：每月发作2次以下（≤2次）。6分：每月发作3-4次。9分：每月发作5次以上（≥5次）。注：如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发作。头痛持续时间：0分：无发作。3分：每月平均发作时间≤12小时。6分：每月平均发作时间持续＞12小时≤2天。9分：每月平均发作时间持续＞2天。头痛程度分级：0分：无痛，量表测定数字为0。3分：轻度疼痛，0＜视觉模拟评分≤3。6分：中度疼痛，3＜视觉模拟评分≤6。9分：重度疼痛，6＜视觉模拟评分≤10。伴随症状：0分：无。1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中1项。2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项。3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项。计算以上各项评分之和，作为症状积分法得分。②视觉模拟评分法(Visualanaloguescale,VAS)在记录纸上标记一条10cm长的横线，横线的一端为0，表示无疼痛；另一端为10，表示无法忍受的疼痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自己头痛的情况在横线上划一记号，表示头痛的程度。 0│—————————————————————————————————│10 无疼痛无法忍受的疼痛（南方医科大学南方医院首都医科大学附属北京中医医院）治疗前积分-治疗后积分治疗前积分