急性胸痛

早期识别高危胸痛 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序 2010年10月中华医学会心血管分会提出“胸痛中心”建设中国专家共识急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性冠状动脉）或非心源性 判断危险度急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史胸痛的部位 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛 影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋吸呼气后胸痛可缓解胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 即往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史心源性胸痛的急诊方法 病史、查体 12导ECG(动态观察)心肌缺血(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查(50%AMI的ECG无异常观察期间20%AMI)动态观察—易误诊 美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛\压迫感或消化不良恶心\气短\大汗\头昏ECG心源性胸痛的急诊评价方法 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92％） 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛 心源性胸痛的急诊评价方法举例 胸痛与呼吸运动、体位改变有关－－胸膜、心包疾病 抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病 存在压痛－局部骨骼肌肉受累胸痛的分类 呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切 心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切不能一个手指指出具体部位 腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深食道炎和进食、体位有关急性胸痛提示严重疾病，呼叫999或120ST抬高或新发LBBB提示ACS的胸痛特征： 胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感 无法解释的上腹痛或腹胀 放射至颈部、下颌、肩部或左臂或双上臂 “烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐 伴持续性气短或呼吸困难 伴无力，眩晕，头晕或意识不清 伴大汗须注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型除外创伤导致的胸痛心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变 心肌酶学无改变急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变主动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早止痛药常无效 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高 可伴有其他系统的现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血诊断： X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCGDBakyI型Ⅱ型） CT、核磁MRI) 主动脉造影　诊断的准确率９５％肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音诊断 D－二聚体初步筛选 ECGSIQ3T3少见，V1４　STT改变 血气 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续１０几分钟－几小时，硝甘无效，X线检查缺诊自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状 胸部x线检查可确诊 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥 主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音 超声心动图有助于诊断胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作胆心综合症）但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛 症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状 ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难食管的胸痛和劳力无关急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎 临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧可伴有咳嗽、呼吸浅快体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音 当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患危重症指征　凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉