气管切开术后无名动脉破裂抢救体会

气管切开术后无名动脉破裂抢救体会 主堡里皇堕噬基亟窆［挝盘查垫！！生！月筮堡鲞筮！塑￡！也』尘！堂！丛塑！趔旦塑ｉ盟望！！！垡：』翌！！翌垫！！：！尘：堡：丛生！至０．６，可见手术时机对改善患者视力至关重要。姜彦等‘４１报道过２例发病早期失明患者行手术治疗后，患者视力无明显提升，说明在术前视神经功能已严重受损。胡鹏等＂ｏ不伴有感染或脓肿的鼻窦囊肿造成视力障碍的原因，考虑可能与囊肿突人眶内导致眼内压增高，直接压迫视神经，或使血液回流受阻有关。伴有眼部症状的鼻窦囊肿，往往首诊于眼科，如果缺乏对鼻窦疾病的认识，容易以单纯的眼科疾病治疗，而错过手术时机，因此及时的ＣＴ检查非常重要。 参考文献 ［１］孙朝亮．以眼部症状为首发现的鼻窦囊肿．临床误诊误治 ２００７，２０（１２）：６７． ［２］崔顺九，蔡晶晶．急性鼻窦炎并发眶内脓肿．中国耳鼻咽喉 头颈外科，２００５，１２（１）：５３－５４．［３］ＭｏｒｇａｎＰＲ，ＭｏｍｓｏｎＷＶ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｆｒｏｎｔａｌ ｓｉｎｕｓｉｔｉｓ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，１９８０，９０（４）：６６１－６６６． ａｎｄｅｔｈｍｏｉｄ ［４］姜彦，李娜，韩敏，等．内镜下治疗鼻源性视觉障碍的临床研 究．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２０１１，４６（１０）：８０２－－８０６．［５］胡鹏，朱纲华，赖若沙，等．伴视力减退的鼻窦黏液囊肿的临 床诊断和治疗．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，２０１１，２５（５）： ２１７．２１９． （收稿日期：２０１２－．０６＿２８） （本文编辑：房玉新） 气管切开术后无名动脉破裂抢救体会 陈宇轩韩小宪 李险波陈书军肖剑锐崔超魏晓总 气囊加压和手指按压等方式暂时止血，以弧行切口开胸的方式暴露缝合无名动脉破裂口获得成功，如下。 患者男，４９岁，因左侧舌部溃烂半年，加重１个月于２０１２年５月２４日人院。经活检病理诊断为：舌癌（Ｔ３Ｎ２ａＭ０）。给予平阳霉素术前化疗。同年６月１３日在气管切开插管全麻下行左侧舌颌颈联合根治术。术后佩戴９号塑料一次性气管套管。８ｄ后早晨６：３５患者剧烈咳嗽，痰内混有少量血液，气管造口周围少量出血，血氧饱和度０．９２，心律９５次，．／ｍｉｎ，血压１２５／８５ ０．１３３ ｍｍ 气管无名动脉瘘是气管切开术后少见但非常凶险的并发症，由于发病迅猛，常因窒息及失血性休克而死亡，临床抢救成功率低…。我院２０００年２月至２０１２年６月共抢救４例气管切开术后大出血患者，３例死亡，疑为无名动脉破裂，１例手术中得以证实并修复无名动脉破裂口抢救成功，现将抢救体会报告如下。 ４例患者均为男性，年龄２ｌ～５６岁，中位年龄４０．５岁；重度颅脑损伤２例，肺性脑病１例，舌癌１例。４例患者气管切开部位均为第２—４气管环。气管切开术后至大出血发生时间分别为８、１１、１８和３３ｄ。４例患者出血前未发现气管造口感染征象，其中２例出血前应用呼吸机辅助呼吸，２例有咳嗽诱因。１例首发症状即为气管造口处大出血；３例大出血前有少量出血的症状，其中２例大出血前９ｍｉｎ和２１ ｒａｉｎ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝ ｋＰａ）。请耳鼻咽喉科医生会诊共同查找出血原因。 ６：４４气管造口处及Ｅｌ鼻腔涌出大量鲜血，气管套管出现与脉搏一致的搏动，出血量约为２０００ｍｌ。患者意识淡漠，血压下降至４０／２０ １４０ ｍｍ Ｈｇ，血氧饱和度０．４２～０．７０，心率１３２～ 出现痰中带血，气管造口周围出血约１０ｒｎｌ行凡士林纱条填塞，尚未来得及行纤维支气管镜检查，另１例大出血前１６ ｈ ７『欠／ｍｉｎ。立即给予吸引器吸出血液，套管气囊加压充气 上托气管套管，呼吸机加压给氧。双侧股静脉及左侧足背静脉穿刺快速输液，０．５ｈ内输液２２００ ｍｌ。１ｌ 出现吸痰带血，医生缺乏临床经验未作纤维支气管镜检查。２例大出血时发现气管套管有与脉搏一致的搏动。２例给予快速输液，应用升压药物，伤１３周围填塞凡士林纱条，大出血后约１５—２０ｍｉｎ均死于失血性休克和窒息。１例颅脑外伤后昏迷呈植物生存状态患者消瘦、营养不良，气管切开后第３３天发生大出血，通过快速输血输液及气囊加压上托气管套管急送手术室。探查发现血液从胸骨后方涌出，考虑为无名动脉出血，手指深入气管造口将无名动脉压向胸骨止血，准备行开胸手术，因患者家属要求放弃手术，给予碘仿纱条填塞后自动出院。１例患者两次大出血经过快速输血输液， ｍｉｎ后患者大出 血得到控制，血氧饱和度升至０．８０，７：００送至手术室。经口插入麻醉气管插管，待插管前端到达气管切开处时迅速拔除原气管套管，将麻醉插管深插，使气囊越过破裂的无名动脉区域，气囊加压充气防止血液进入支气管内。插管同时继续用食指沿气管套管向下将套管前的组织压向胸骨止血。７：３０在静脉复合全麻下与心胸外科医生共同手术。全麻下探查见大量鲜血自胸骨后方涌出，考虑无名动脉破裂出血。压迫止血后采用弧形切口开胸，将气管造口下极向左侧胸壁做弧形延伸，于胸骨左侧用线锯切开胸锁结节及第一肋骨，撑开器撑开，见气管前壁软骨环有移位，部分缺失。无名动脉后壁有一长约１．０ ｃｍ横行不规则裂口，血管壁 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－０８６０．２０１３．０１．０１６ ｃｍｘ０．２ 作者单位：０７１０００保定，解放军第二五二医院口腔科（陈宇轩、韩小宪、陈书军、肖剑锐、崔超、魏晓总），心胸外科（李险波） 通信作者：陈宇轩，Ｅｍａｉｌ：ｃｙｘ８６３３７５＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 薄且弹性较差，血管外膜糜烂。以食指轻堵无名动脉破裂口止血，分离血管，以无创血管夹夹闭无名动脉破口的近端和远端，暴露无名动脉以４旬ｐｒｏｌｅｎｅ线连续缝合修补裂口。术 万方数据 生堡里昱塑噬兰亟窆Ｅ型盘查垫！！生！旦箜堡鲞筮！翅垦！也』Ｑ！！尘ｉ！！！型趔旦！型盟塑！坠瑾：』垫！！翌垫！！：！！！：堡：塑垒！ 中输入悬浮红细胞１０个单位，冷沉淀８个单位，新鲜冰冻血浆８个单位。术毕患者以同步间歇强制通气方式呼吸机辅助呼吸。给予镇静、抗感染、静脉营养支持等治疗。６ｄ后患者再次自气管切开处及口腔涌出大量鲜血。全麻下探查见无名动脉紧邻原缝合处远心端再次出现长约０．８ ｃｍ× ０．２ ｃｍ的横行不规则新裂口，以４＿ｏｐｒｏｌｅｎｅ线连续缝合裂 口。术后患者安返ＩＣＵ病房，生命体征平稳，给予芬太尼及咪达唑仑联合微量泵泵人镇静，使患者安全脱离危险期， １５ ｄ后拔管，患者意识清楚，无右上臂功能障碍。术后随访 ４个月，患者一般状况良好，未再发生出血。 讨论 气管切开术后气管无名动脉瘘发生率为 ０．１％一１％，大出血致死率超过９０％，此症发生的高峰时间一般在气管切开术后１～２周，７３％的患者发生在气管切开后的前３周，但在术后２ｄ到数年也均有发生的报道旧ｏ。无名动脉破裂发生的原因主要为切１３位置低于第四气管环，套管尖部抵于无名动脉所对应的气管前壁造成损伤，溃破后引起大出血；置入过长、过粗或弯度过大的气管套管也有损伤无名动脉的可能；气囊压力过大、切１３感染以及患者体位不当、应用呼吸机、营养不良、吸痰护理不当引起剧烈咳嗽等也是引起无名动脉破裂的因素。５０％的病例在大出血前有少量出血的前兆，气管套管搏动是诊断本病的主要依据，表明套管与大动脉有接触。 对于无名动脉破裂这种致死性并发症，抢救的关键是迅速吸除气管内血液防止窒息，同时套管气囊充气加压并上托套管，为手术争取时间。如果止血效果不佳可用食指伸人气管造口内通过气管前筋膜间隙将无名动脉按压至胸骨柄。气管无名动脉瘘大多发生在气管套管气囊水平和尖端，也可发生在气管套管的肘部（转弯处）。如发生在压力较高的气囊的中间位置或气囊之上的套管肘部，血液主要从气管造口及口内涌出；如发生在气管套管的尖端，则血液主要从气管套管中喷出，口内及气管造口也有涌血，这时极易发生吸人性窒息。本组舌癌患者第一次大出血时气管套管中出血不多，而从口中大量涌血，术中证实瘘口发生在气囊水平。另外２例大出血时主要表现为气管套管大量的喷射状出血，出血部位应为气管套管尖端位置，当时经验不足，气囊加压无效时没有使用手指压迫止血，患者短时间内大量失血、窒息死亡。由于无名动脉破裂出血凶猛，患者在短时间内可丢失大量血液，应迅速行股静脉穿刺，建立３条以上输液通路，保证快速输液输血，补充血容量，防治休克。无名动脉止血手 万方数据 术多采用胸正中切口纵劈胸骨¨’３｜，视野开阔易于操作，但创伤大，伤１３易感染，有发生胸骨裂开和纵隔炎的危险Ｈｏ。我们采用弧形切口，不正中劈开胸骨，只离断胸锁结节及第１肋骨，减少了创伤和并发症的发生。术中用手指轻堵无名动脉破裂处即可暂时止血进行修补，切勿用力过大，否则因无名动脉破口周围血管已糜烂坏死，破口撕裂将越来越大。Ｆｕｊｉｍｏｔｏ等‘５１认为静脉移植术或血管修补术有很高的再出血率。本组患者无名动脉第一次修补术后再次出血，仍未贸然结扎无名动脉，采取缝合修补的方法取得成功。国内外均有结扎或栓塞无名动脉而无严重并发症的报道旧’６。，但血管修补或重建术更符合生理，在无法修补和重建时再结扎无名动脉。 气管切开手术操作和加强术后护理是防止无名动脉破裂的根本措施。切开气管前壁的位置不应低于第四气管环，术后保持呼吸道湿润、通畅；吸痰时动作轻柔，减少患者的剧烈咳嗽。术后患者的镇静治疗非常必要，可避免躁动及剧烈咳嗽造成血管破裂。使用呼吸机除气囊定时放气减压外，呼吸机与气管套管连接端需用支架固定确切，避免套管摆动引起气管壁损伤。如果发现套管内或气管造１３有间断新鲜血液，出现套管与动脉搏动相一致的跳动应高度警惕无名动脉破裂的可能，应尽快行纤维支气管镜检查明确出血部位，采取必要措施并做好急诊手术的准备。 参考文献 【１ ＧｒａｎｔＣＡ，ＤｅｍｐｓｅｙＧ，ＨａｒｒｉｓｏｎＪ，ｅｔａ１．Ｔｒａｃｈｅｏ－ｉｎｎｏｍｉｎａｔｅ ａｒｔｅｒｙｆｉｓｔｕｌａａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ：ｔｈｒｅｅｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ ａｎｄａ ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｖｉｅｗ．Ｂｒ ＪＡｎａｅｓｔｈ，２００６，９６（１）：１２７—１３１． ２ ＳａｔｏＨ，ＫａｗａｓｅＨ。ＦｕｒｕｔａＳ，ｅｔａ１．Ｔｒａｃｈｅｏｉｎｎｏｍｉｎａｔｅａｒｔｅｒｙ ｆｉｓｔｕｌａ ａｆｔｅｒ ｌａｒｙｎｇｏｔｒａｃｈｅａｌ ｓｅｐａｒａｔｉｏｎ：ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，２０１２，４７（２）：３４１－３４６． ［３］张建华，唐世雄，陈旭东，等．喉气管吻合术后气道狭窄紧急 气管切开致无名动脉出血抢救成功一例．中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志，２０１２，４７（１）：６９－７０．［４］Ｃｏｈｅｎ ＪＥ，Ｋｌｉｍｏｖ Ａ，Ｒａｊｚ Ｇ，ｅｔ ａ１． Ｅｘｓａｎｇｕｉｎａｔｉｎｇ ｔｒａｃｈｅｏｉｎｎｏｍｉｎａｔｅａｒｔｅｒｙｆｉｓｔｕｌａｒｅｐａｉｒｅｄｗｉｔｈｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ｓｔｅｎｔ－ ｇｒａｆｔ．Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒｏｌ，２００８，６９（３）：３０６－３０９． ［５］ＦｕｊｉｍｏｔｏＹ，ＨｉｒｏｓｅＫ，ＯｔａＮ，ｅｔａ１．Ｓｕｐｒａｓｔｅｒｎａｌ ａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｉｍｐｅｎｄｉｎｇｔｒａｃｈｅｏ－ｉｎｎｏｍｉｎａｔｅ ａｒｔｅｒｙ ｆｉｓｔｕｌａ． Ｇｅｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２０１０，５８（９）：４８０－４８３． ［６］杨兆科，王云辉．气管切开术后迟发性无名动脉出血的防治． 山东医药，２００５，４５（２４）：６４－６５． （收稿日期：２０１２－０８－０３） （本文编辑：何膺远）