重症急性胰腺炎的早期营养支持治疗

重症急性胰腺炎的早期营养支持治疗 胰腺癌根治术淋巴结清扫范围的发展历程 勾善淼，吴河水 （华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科，武汉430022） 摘要：胰腺癌是所有消化系统恶性肿瘤中患者预后情况最差的之一，总体5年生存率仅约5%，即使进行了根治性切除，患者5 年生存率也仅为20%左右。复发和转移是影响胰腺癌患者术后生存的最关键因素，其中易发生淋巴结转移是胰腺癌的重要特点，因而淋巴结的清扫范围一直是胰腺癌根治术的一个热点问。对胰腺癌根治术淋巴结清扫范围的历史与现状进行了总结，认为规范化的淋巴结清扫是改善胰腺癌术后患者预后的关键因素之一。 关键词：胰腺肿瘤；淋巴结切除术；外科手术 文献标志码：A中图分类号：Ｒ735．9 文章编号：1001－5256（2017）01－0057－04 Developmentalhistoryoftheextentoflymphnodedissectioninpancreaticcancersurgery GOUShanmiao，WUHeshui．（DepartmentofPancreaticSurgery，UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China） Abstract：Pancreaticcancerisoneofthedigestivemalignanttumorswiththeworstprognosisandhasanoverall5－yearsurvivalrateaslow as5%．Eventhoughradicalresectionisperformed，the5－yearsurvivalrateisonlyabout20%．Ｒecurrenceandmetastasisarethemostimportantinfluencingfactorsforthepostoperativesurvivalofpatientswithpancreaticcancer．Lymphnodemetastasisisanimportantfeatureofpancreaticcancer，andtheextentoflymphnodedissectionhasalwaysbeenahottopicinradicalsurgeryforpancreaticcancer．Thisarti-clesummarizesthehistoryandcurrentstatusoftheextentoflymphnodedissectioninpancreaticcancerandpointsoutthatstandardizedlymphnodedissectionisakeyfactorforimprovingpatients'prognosisafterpancreaticcancersurgery． Keywords：pancreaticneoplasms；lymphnodeexcision；surgicalprocedures，operative 胰腺癌发生率在全国范围内位居所有恶性肿瘤每年罹患胰腺癌的患者约的前10位。在美国， 45000例，其发病率在男女恶性肿瘤患者中分别位居 ［1］ 虽然胰腺癌发生率低于美第10与第9位；在我国， 国，但由于人口基数较大，每年罹患胰腺癌的患者仍高达90000例，患病人数远超美国，其发病率在男女 ［2］ 恶性肿瘤患者中分别位居第10与第12位。胰腺肿瘤恶性程度极高，尽管付出了诸多努力，但近年在治疗效果方面所取得的进展却微乎其微，总体5年生存率仍然徘徊在5%左右，目前已成为预后最差的消 外科手术仍是胰腺癌唯化系统恶性肿瘤。迄今为止， 一有治愈可能的治疗方式，但由于特殊的解剖部位及肿瘤自身的生物学行为特点，胰腺癌术后易复发或转 ［3－6］ 。由移，患者术后中位生存期仅为18～25个月 于复发和转移是影响胰腺癌患者术后生存的最关键 doi：10．3969/j．issn．1001－5256．2017．01．012 收稿日期：2016－09－19；修回日期：2016－10－21。作者简介：勾善淼（1981－），男，副教授，副主任医师，博士，主要从 事胰腺疾病的基础与临床研究。 通信作者：吴河水，电子信箱：heshuiwu@163．com。 因素，且易发生淋巴结转移是胰腺癌的重要特点，因 而淋巴结清扫范围一直是胰腺癌根治术的一个热点问题。胰体尾癌因周围解剖结构与淋巴回流相对简 争议较少；但胰头癌周围解剖结构与淋巴回流均单， 较复杂，故胰十二指肠切除术的淋巴结清扫范围争议 ［7］ 外科医生对胰腺癌手术淋巴结清较大。总体而言， 扫范围的研究经历了“探索性尝试－经验总结（回顾性研究）－结论验证（前瞻性研究）－达成共识（胰腺癌根治术应实施标准的淋巴结清扫）”的过程，但目前 特别是胰十二仍存在一定争议。本文就胰腺癌手术， 指肠切除术的淋巴结清扫范围进行简单的历史回顾 与现状探讨。 1扩大淋巴结清扫的探索与经验总结阶段 尽管之前也有个别关于胰腺癌根治术淋巴结清扫范围扩大的报道，但较大规模的研究主要始于20世纪80年代。在20世纪80年代至21世纪初的20余年间，日本、欧美以及我国的学者进行了多项回顾性及前瞻性的队列研究，其中以日本学者所做的研究纳入病例最多、影响最大。这些研究对淋巴结的分组 JPS）多采用日本胰腺学会（JapanesePancreasSociety， ［8］ 第1版标准，将幽门旁、胰头上方、胆总管周围、胰十二指肠前方、胰十二指肠后方、胰头下方以及肠系膜上静脉周围淋巴结定义为第1站淋巴结；将胰体上方、胰体下方、结肠中动脉周围、肝总管周围、腹腔干周围以及腹主动脉周围淋巴结定义为第2站淋巴结。这些研究将清扫至第1站淋巴结定义为标准清扫，将清扫至第2 ［9］ 站淋巴结定义为扩大清扫。其中以Ishikawa等和Manabe等［10］的研究较具有代表性。Ishikawa等［9］研究数据显示，标准淋巴结清扫组（37例）患者的3年生存率为13%，而扩大淋巴结清扫组（22例）患者的3年生存率为38%，其中存在周围淋巴结侵犯的患者进行 而进行扩大淋巴结标准淋巴结清扫后3年生存率为0，［10］ 清扫后3年生存率为27%。Manabe等研究结果显示，进行扩大淋巴结清扫患者的5年生存率为33．4%， /Ⅱ期患者的5年生存率为46．4%，其中ⅠⅢ/Ⅳ期患者5年生存率为20．7%；而对照组2年生存率仅为5．4%，3年生存率为0，/Ⅱ期患者的2年生存率为其中Ⅰ16.7%，3年生存率为0，Ⅲ/Ⅳ期患者2年生存率为3.2%，3年生存率为0。在这些研究中，扩大淋巴结清扫较标准淋巴结清扫显示出巨大的优势，因而扩大淋巴结清扫成为胰腺癌手术的热点，越来越多的医院开始尝试扩大淋巴结清扫的胰腺癌手术。然而，此后的 扩大淋巴结清扫组标准淋巴结清扫。研究结果显示， 患者较标准淋巴结清扫组在术后生存方面并无优势，反而手术相关并发症发生率更高，生活质量更差。其他随 ［15－17］ 机对照研究包括一项日本的研究结果与该研究一致，均不支持扩大淋巴结清扫在长期生存方面优于标准 2003年JPS对胰头癌淋巴淋巴结清扫的结论。因此， ［18］ 将原定义为第1站的肠系膜上结分组进行了修订， 动脉周围淋巴结、部分肝十二指肠韧带周围淋巴结定义为第2站淋巴结，将原定义为第2站的腹腔干及主动脉旁淋巴结定义为第3站淋巴结。根据新的JPS淋巴结分组标准，原第1站淋巴结切除即已达到第2站淋巴结切除，而原第2站淋巴结切除已达第3站淋巴结切除。该标准的修订反映了日本学者对扩大淋巴结清扫的反思与改进。在这个阶段，胰腺癌根治术的淋巴结清扫理 “扩大”“标准”念开始由向转变。 3淋巴结清扫范围共识达成阶段 经历了对胰腺癌根治术淋巴结清扫扩大化的探索过程，尽管对于某些具体的淋巴结是否应该清扫仍存在争议，但外科学界基本上达成了胰腺癌根治术应 “标准”进行而非“扩大”淋巴结清扫的共识，这也在近年发表或修订的临床指南与共识中有所体现。 ［19］ 美国国家综合癌症网络（NC）胰腺癌指南定义的胰十二指肠切除术标准淋巴结清扫范围包括胰十二指肠前后、肝十二指肠韧带右侧及肠系膜上动脉右侧的淋巴结，而扩大清扫还包括右侧肾门至主动脉左侧缘、左肾静脉至肠系膜下动脉起始部的后腹膜 ［19］ 组织。NC指南建议，除临床研究外，建议仅行标准范围的淋巴结清扫。 ［19］ 相比于NC胰腺癌指南，形成于2013年的国际胰腺外科研究组（InternationalStudyGroupforPancreaticSurgery，ISGPS）共识［20］对胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围作了更为详细的描述。在该共识中，对淋巴结的分组采用JPS第2版分组办法（图1）。对于胰十二指肠切除术的淋巴结标准清扫范围达成以 14b）应下共识：仅肠系膜上动脉右侧淋巴结（No．14a， 该清扫，不建议对肠系膜上动脉进行360°清扫，不建议清扫腹腔干周围淋巴结（No．9）；应清扫胃十二指肠 6，8a，12），韧带淋巴结至胃右动脉平面（No．5，对肝总 动脉后淋巴结（No．8p）清扫不进行常规推荐；不建议清扫脾动脉（No．11）与胃左动脉（No．7）淋巴结；不建议清扫腹主动脉淋巴结（No．16），尽管部分学者将左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围 ［20］ 淋巴结（No．16b1）纳入其切除平面，但ISGPS共识 研究少有能重复上述行扩大淋巴结清扫者预后优于标 ［11－12］ 。准淋巴结清扫者的结果 2扩大淋巴结清扫的疗效验证阶段 一方面由于胰腺癌根治术扩大淋巴结清扫的研究均为回顾性研究，从方法学角度来讲研究质量较 循证等级低，作为指导临床治疗的证据效力不足；差， 另一方面由于各项研究的结果也存在显著差异，故外科医生在20世纪末开始尝试开展前瞻性研究，其中有多项为随机对照研究，以期验证前期研究的结果。这些研究主要在欧美国家开展，尤以美国霍普金斯医 ［13－14］ 院Yeo等开展的研究纳入患者最多，影响最大。Yeo等［13－14］分别于1999年、2002年在外科学年鉴发 将标准淋巴表了其研究结果。该研究始于1996年， 结清扫范围定义为胰十二指肠前方淋巴结、胰十二指肠后方淋巴结、肝十二指肠韧带近侧淋巴结与肠系膜上静脉右侧淋巴结，而扩大淋巴结清扫则切除更多的胃（30%～40%）、清除沿胃右动脉和胃网膜右动脉的 清除右肾门至腹主动脉左侧淋巴大小网膜内淋巴结、 结、清除门静脉－肠系膜上静脉周围淋巴结至肠系膜下动脉发出平面的淋巴结。该研究共纳入294例患 146例进行了者，其中148例进行了扩大淋巴结清扫， 对其清扫不进行常规推荐。综上，将标准的淋巴结清 6）、扫范围界定为幽门上及下淋巴结（No．5，肝总动脉 前上淋巴结（No．8a）、肝十二指肠韧带淋巴结（No．12b1，12b2，12c）、胰头后上及下淋巴结（No．13a～b）右侧的肠系膜上动脉上方及右侧淋巴结（No．14a～b）、胰头前上及下淋巴结（No．17a～b），而是否包括左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周 肝总动脉后淋巴结（No．8p）以围淋巴结（No．16b1）、 ［21］ 及腹主动脉后方淋巴结未达成共识。胰体尾切除淋巴结清扫历来争议较少，该共识将远端胰腺切除术淋巴结清扫范围定义为脾门淋巴结（No．10）、脾动脉（No．11）和胰下淋巴结（No．18）。当肿瘤局限在胰体部时，可考虑清扫腹腔干周围淋巴结（No．9）。对于超出上述清扫范围者定义为扩大淋巴结清扫。基于 共识不推荐扩大淋巴结清扫，仅建议循证医学证据， 专业化的研究中心严格按照标准，慎重选择患者行扩大的切除手术进行临床研究。 2014年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组发 ［22］ 《胰腺癌诊治指南（2014）》，布了其中关于淋巴结 ［19］ 清扫范围的阐述基本与NC胰腺癌指南和ISGPS共识［20］一致。 4后共识阶段的胰腺癌根治术淋巴结清扫 尽管胰腺癌根治术淋巴结清扫范围已经初步达 但并不意味着所有的胰腺癌根治术必须遵循成共识， 共识所确定的淋巴结清扫范围。第一，是否应常规清除肝总动脉后淋巴结（No．8p）与左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结（No．16b1）尚无定论。本中心在进行胰头癌根治术时选择常规清扫二者，但从临床证据上讲，切除二者是否能使患者 ［23］ 获益的证据并不充足，而从解剖学上肝总动脉后淋巴结（No．8p）与左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结（No．16b1）是胰头区域重要的回流淋巴结。从手术方式上来讲，本中心在实施胰腺癌根治术时遵循整块切除（en－bloc切除）与解剖性切除原则。在实施胃十二指肠韧带解剖时，本中心先打开胃十二指肠前方结缔组织，向上分离肝总动脉 继而从肝总动脉后方将其牵向前上淋巴结（No．8a）， 下方，此时切除肝总动脉后淋巴结（No．8p）较之在肝总动脉后淋巴结（No．8p）与肝总动脉前上淋巴结（No．8a）间切断更符合解剖性切除与整块切除原则。与此类似的，在切除过程中翻起十二指肠与胰头肿块时，本中心一并切除腹膜后结缔组织与左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结（No． 16b1）。第二，同一个亚解剖部位（胰头、胰体、胰尾）的肿瘤仍然存在解剖位置的差异，从而发生转移的淋 比如位于钩突的胰头癌更容易发生巴结也存在差异， 腹主动脉周围淋巴结（No．16）转移，而同一亚解剖部位的不同亚型的胰腺癌是否应执行同一淋巴结清扫 按共识所确定的淋巴结清扫标准也尚无定论。第三， 范围进行胰腺癌根治术，患者预后依然很差。考虑到上述问题，在较大的医学中心仍需探索更佳的胰腺癌根治术淋巴结清扫范围。必须要指出的是，整块切除 淋巴结清扫最好是胰腺癌根治术首先要遵循的原则， 在整块切除的过程中同时完成，而不建议在切除肿瘤 ［24］ 后再实施淋巴结清扫。近年有学者提出胰十二指肠全系膜切除的概念，其核心内容即为整块切除 。 ［18］ No．5：幽门图1JPS第2版胰腺周围淋巴结分组示意图 上淋巴结；No．6：幽门下淋巴结；No．7：胃左动脉旁淋巴结；No．8a：肝总动脉前上淋巴结；No．8p：肝总动脉后淋巴结；No．9：腹腔干周围淋巴结；No．10：脾门淋巴结；No．11p：脾动脉近端淋巴结；No．11d：脾动脉远端淋巴结；No．12a：肝固有、肝总动脉旁淋巴结；No．12b：胆总管旁淋巴结；No．12p：门静脉后方淋巴结；No．12c：胆囊管旁淋巴结；No．13a：胰头后上淋巴结；No．13b：胰头后下淋巴结；No．14a：肠系膜上动脉上方淋巴结；No．14b：肠系膜上动脉右侧淋巴结；No．14c：肠系膜上动脉下方淋巴结；No．14p：肠系膜上动脉近端淋巴结；No．14d：肠系膜上动脉远端淋巴结；No．15：结肠中动脉旁淋巴结；No．16：腹主动脉旁淋巴结；No．17a：胰头前上淋巴结；No．17b：胰头前下淋巴结； No．18：胰下淋巴结 5结语 胰腺癌根治术淋巴结清扫范围由“扩大”到“标 准”的历史反映了外科医生对胰腺癌生物学行为认识与追求疗效进步的过程与努力，共识的达成也有赖于外科医生的不懈探索。在前指南与共识时代，由于缺乏足够的循证医学证据与指南共识指导，胰腺癌根治 术的淋巴结清扫范围往往以个人经验为主导，经常以 源于个案的成功或失败的经验作为取舍标准，从而导致了治疗效果差异极大。指南与共识的达成使得外科医生在面对胰腺癌淋巴结清扫范围时有章可循，从而提高胰腺癌的治疗效果。但迄今为止在现有指南和共识指导下的疗效尚不能令人满意，关于淋巴结清扫范围的共识仍需进一步发展与完善。 参考文献： ［1］SIEGELＲ，NAISHADHAMD，JEMALA．Cancerstatistics，2013 ［J］．CACancerJClin，2013，63（1）：11－30．［2］CHENW，ZHENGＲ，BAADEPD，etal．CancerstatisticsinChi-2015［J］．CACancerJClin，2016，66（2）：115－132．na，［3］ANDＲIULLIA，FESTAV，BOTTEＲIE，etal．Neoadjuvant/pre-operativegemcitabineforpatientswithlocalizedpancreaticcancer：a ．AnnSurgOncol，2012，meta－analysisofprospectivestudies［J］ 19（5）：1644－1662．［4］DAVISJL，PANDALAIPK，ＲIPLEYＲT，etal．Expandingsurgi-caltreatmentofpancreaticcancer：theroleofregionalchemotherapy ［J］．Pancreas，2012，41（5）：678－684．［5］DＲAGOVICHT．Isthereacaseforpersonalizedtherapyofpancre-J］．ClinAdvHematolOncol，2012，10（5）：344－aticcancer？［ 345．［6］POＲUKKE，FIＲPOMA，ADLEＲDG，etal．Screeningforpan-creaticcancer：why，how，andwho？［J］．AnnSurg，2013，257 （1）：17－26．［7］HAＲTWIGW，VOLLMEＲCM，FINGEＲHUTA，etal．Extended 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