肺部磨玻璃影的鉴别诊断与处理

肺部磨玻璃影的鉴别诊断与处理 ・８０８・ 肺部磨玻璃影的鉴别诊断与处理 宋勇展平 随着影像学技术特别是ｃｒ技术的普及和进步，肺部磨玻璃影（ｇｒｏｕｎｄ一对嬲８ｏｐａｃｉｔｙ，ＧＧＯ）的检出率逐渐升高，国内外许多学者认为肺部局限性磨玻璃结节（ｆｏｃａｌ ｇｒｏｕｎｄ—ｇｌａｓｓ ｎｏｄｕｌａｒ，ｆＧＧＮ）与早期肺癌，尤其是细支气管肺泡癌（ｂｒｏｎｃｈｉｏａｌｖｅｏｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＢＡＣ）密切相关。肺癌是当前癌症中死亡率最高的疾病，尽管肺癌的诊断技术有了很大的发展，但绝大多数患者确诊时已属晚期，仅有约１５％的病例有手术切除的机会。目前肺癌总的５年生存率也仅为１５％左 右，早期发现并行手术切除的患者５年生存率将大大提高。因此，早期发现和及时处理肺部ＧＧＯ对肺癌的早期诊断及 治疗有着重要意义。 一、ＧＧＯ的定义及分类 ＧＧＯ是指高分辨率ＣＴ图像上表现为密度轻度增加，但 其内的支气管及血管纹理仍可显示…。该征象是一种有特 征性而非特异性的影像学表现，可见于肺部多种病变。ＧＧＯ与实变影均表现为病变区密度增加，但前者病变区内的支气管及血管纹理可见，而后者病变区的血管纹理不可见；前者 病变纵隔窗不能显示，而后者纵隔窗可部分显示。 ＧＧＯ在影像学上按照分布范围分为弥漫性和局限性两大类。弥漫性ＧＧＯ在高分辨ＣＴ表现为肺野内弥漫分布的、边界模糊不清的、淡薄的略高密度影，常见于过敏性肺炎、肺水肿、肺泡蛋白沉积症、皮肌炎、风湿性关节炎及放射性肺炎 等疾病的早期阶段，也可见于肺出血和肺炎消散期。病变范 围较局限的ＧＧＯ，称为ｆＧＧＮ。ＧＧＯ为一种非特异性的影像表现，可由多种病变引起，包括炎性病变、局限性纤维化、出血、ＢＡＣ及腺癌和非典型腺瘤样增生（ａｔｙｐｉｃａｌ ａｄｅｎｏｍａｔｏｕｓ ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ，ＡＡＨ）等雌…。根据高分辨率ＣＴ上ＧＧＯ内是否含 有实性组织成分，将ＧＧＯ分成三种类型：纯ＧＧＯ（ｐｕｒｅ ＧＧＯ， ｐＧＧＯ）、混合型ＧＧＯ（ｍｉｘｅｄＧＧＯ，ｍＧＧＯ）和实性结节３型。纯ＧＧＯ表现为边缘清楚的均一半透明密度影，而混合型ＧＧＯ呈现为磨玻璃样病灶伴有中央条状、片状及带状致密影，实性结节ＧＧｏ表现为实性软组织密度且呈结节样生长ＨＪ。 二、ＧＧＯ的病理学基础 弥漫性ＧＧＯ的病理检查可见肺泡内渗出液聚集，并有少量淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及不定形物质等，伴有肺泡壁增厚或纤维化改变。ＧＧＯ可以是多种疾病的早期阶 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｍ．１００１－０９３９．２００９．１１．００４ 作者单位：２１０００２南京军区南京总医院呼吸内科肺癌中心（展平现在南京胸科医院呼吸科） 通信作者：宋勇。Ｅｍａｉｌ：ｙｏｎｇ＿ｓｏｎ９６３１０＠ｙａｈｏｏ．ｔｏｍ 万方数据 ．专题笔谈． 段。纤维化病变病理为肺泡萎陷和纤维增生，同时可见肺泡间隔纤维性增厚。肿瘤所致的局限性ＧＧＯ多见于周围型肺小腺癌，病理改变为肿瘤细胞沿肺泡壁伏壁式生长，无或有部分肺泡塌陷，有残留的含气肺泡组织，肿瘤内弹性纤维呈轻、中度增生。Ｙａｎｇ等Ｈ１对５９例周围型小腺癌（直径为６～ ２０ ｍｍ）的高分辨率ＣＴ和组织病理对照研究发现，当肿瘤细 胞沿肺泡壁牛长而无肺泡塌陷时，在ＣＴ上表现为ｐＧＧＯ；当附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生及网状结构断裂时，则表现为ｍＧＧＯ，当肿瘤呈实体性生长时，呈实性软组织密度结节，表现为实性结节ＧＧＯ。 三、ＧＧＯ的鉴别诊断 如上所述，弥漫性ＧＧＯ见于多种肺部炎症及过敏性病变，经过仔细的询问病史和体格检查以及详细的实验室检查，不难做出判断。局限性ＧＧＯ是一种非特异性的影像学表现，近年研究认为其同样见于多种肺部疾病，包括多种肺部炎症、局限性肺出血、局限性间质纤维化和肿瘤性病变，其中最为引人关注的是ｆＧＧＮ的肿瘤性病变的鉴别，主要在于区分其良恶性、ＡＡＨ与腺癌。 １．ｆＧＧＮ良恶性的鉴别：良恶性ｆＧＧＮ病灶临床处理和预后截然不同，因此，对ＣＴ上表现为ｆＧＧＮ的病灶进行良恶性鉴别非常重要。小的周围型ｆＧＧＮ（直径≤２０ｍｍ）中恶性病灶的直径要大于良性病灶，但在实际应用中病灶大小对良 恶性鉴别的价值有限，而病灶的形状、边缘形态及内部结构 对于病灶良恶性的鉴别有重要价值。ｆＧＧＮ病灶边缘毛刺和分叶等征象多见于肿瘤性病变，毛刺见于表现为ＧＧＯ的ＢＡＣ和表现为结节影的腺癌，分叶只见于表现为结节影的腺癌，肺纤维化无边缘毛刺和分叶等征象Ｌ２Ｊ。越来越多的研究结果表明ｐ“，ｆＧＧＮ内是否含有固体成分将有助于良恶性的鉴别。恶性病变常表现为密度不均，其内伴有固体成分，病理提示其内的固体成分由纤维或塌陷的肺泡组成，常见于腺癌。 ２．ＡＡＨ与腺癌的鉴别：ＡＡＨ通常被认为是肺癌的癌前病变。影像学上ｂＡＨ与肺癌的鉴别比较困难。病灶大小有助于鉴别，癌性病灶的平均直径明显大于ＡＡＨ，＞１ｃｍ的病灶几乎均为肺癌，而ＡＡＨ通常＜１ｅｒａ；年龄也有明显差异， 肺腺癌患者的年龄（６７．５岁）明显大于ＡＡＨ（弘ｌ岁）ＨＪ。２００７年Ｏｄａ等【¨对比分析了经手术病理证实且高分辨率ＣＩ＇ 表现为ｐＣ．ＣＯ的３５例ＢＡＣ和１７例ＡＡＨ的临床特征。再次证实了以上的结论，而且多因素分析结果提示球状病灶与ＡＡＨ高度相关，空气支气管征与ＢＡＣ高度相关。ＡＡＨ常常表现为纯ＧＧＯ，而ＢＡＣ或腺癌表现为纯ＧＧＯ和混合型ＧＧＯ的机会相近¨１。因此，根据ｆＧＧＮ的大小、病灶外形以及内部特征和 生堡结篮塑壁哩盘盔垒Ｑ鲤生！！旦筮丝鲞筮！！翅￡些！』塑垒墅坠Ｅ堡旦！｜璺，塑业！堡垒竺！壁塑：！塑：丝，№：！！ 患者的年龄等在一定程度上可以鉴别肺癌和ＡＡＨ。 文献报道，结合病灶中ＧＧＯ所占比例和病灶的生长方式等，也可以鉴别ＢＡＣ与腺癌。Ｋｕｒｉｙａｍａ等一。对１２４个手术切除的周围性小肺癌（直径４—２０ｒａｍ）标本进行回顾性研究发现，病灶中ＧＣ，Ｏ所占比例在ＢＡＣ患者中平均为（５６．７４－３３．０）％，腺癌伴有肺泡内皮增生为（２６．３ ４－ ・８０９・ 癌危险因素且为单纯的ａ∞表现的ＳＰＮ，建议前３个月每 月随访１次，之后每３个月随访１次，共３—５年。 对直径＜ＩＯＩｒ／１］ｆｆｌ表现为ｆＧＧＮ的ＳＰＮ，应密切随访观察。直径为５～１０ｍｉｌｌ的ｆＧＧＮ每３个月随访２次，然后每６个月 随访１次，共３—５年。直径＜５蛐的ｆＣ，ＧＮ，每年随访１次， 共３—５年。 局限性ｐＣ，ＧＯ在随访期间如果出现病灶增大或阴影密度增大，均需警惕恶性的可能。需要指出的是，局限性ｐＧＧＯ一旦出现实变的固体成分，不论病灶是迅速还是缓慢缩小，也需提高警惕，应及早行病理学检查。 参考文献 ［１］ＡｕｓｔｉｎＪＨ，ＭｕｌｌｅｒＮＬ，ＦｒｉｅｄｍａｎＰＪ，ｅｔａＬ ｏｆ ２５．３）％，腺癌不伴肺泡内皮增生为（８．３４－４．７）％，差异均有统计学意义。因此，可根据ＧＧＯ所占比例鉴别ＢＡＣ和腺癌，ＢＡＣ中ＧＧＯ的比例远远高于腺癌，影像学上的ＧＧＯ很大程度上可反映病理学中的ＢＡＣ成分。另外，单纯的ＢＡＣ和腺癌表现为不同的生长特点，单纯ＢＡＣ倍增时问长达 ３６０１５０ ｄ以上，而腺癌往往呈现快速生长特点，倍增时间＜ｄ，一些分化差的病灶边缘显示清楚，可见毛刺；分化较好 Ｇｌｏｓｓａｒｙ ｏｆｔｅｒｎｍ ｆｏｒ 的腺癌往往显示边界模糊，具有ｆＧＧＮ的特点，病灶中央密度增高，病灶内可见空气支气管征和小空泡等特殊影像学表现。 四、ＧＧＯ的处理 弥漫性ＧＧＯ的处理主要在于原发病的治疗，如细菌性肺炎的抗感染、肺结核的抗结核治疗及自身免疫性疾病的糖皮质激素治疗等。对于怀疑或疑似恶性病变的弥漫性ＧＧＯ，应及早行病理学诊断（肺穿刺、胸腔镜手术或开胸肺活检），以免误诊和延误治疗时机。 局限性ＧＣ，Ｏ的处理比较复杂，主要在于其ｆＧＧＮ的诊断非常棘手，特别是体检发现的临床上无症状的ｆＧＧＮ。由于ｆＧＧＮ可能是ＢＡＣ惟一的早期影像学表现，所以临床对普通ＣＴ上怀疑ｆＧＧＮ的患者有必要行高分辨率ＣＴ进一步确诊ｏ ＰＥＴ／ＣＴ（ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ／ｃｏｍｐｕｔｅｄ ＣＴｏｆｔｈｅｌｕｎｇ：ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＮｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｔｈｅＦｉｅｉｓｃｈｎｅｒＳｏｃｉｅｔｙ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９６，２００：３２７－３３１． ｐｕｒｅ ［２］ＮａｋａｊｉｍａＲ，ＹｏｋｏｓｅＴ，ＫａｋｉｎｕｍａＲ，ｅｔａ１．Ｌｏｃａｌｉｚｅｄ ｇｒｏｕｎｄ－ｇｌａ∞ ｏｐａｃｉｔｙ Ｏｎ ｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ＣＴ：ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ．ＪＣｏｍｐｕｔ Ａｓｓｉｓｔ Ｔｏｍｏｇｒ，２００２，２６：３２３－３２９． ｏｐａｃｉｔｙａｔ ａｔ ［３］ＰａｒｋＣＭ，ＣｏｏＪＭ，ＬｅｅＨＪ，ｅｔａＬＮｏｄｕｌａｒｇｒｏｕｎｄ—ｇｌ∞ｓ ｔｌｌｉｎ—ｓｅｃｔｉｏｎＣＴ：ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆｃｈａｎｇｅ ｆｏｌｌｏｗ—ｌｌｐ．Ｂａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓ，２００７，２７：３９１－４０８． ［４］ＮａｋａｔａＭ，ＳａｅｋｉＨ，ＴａｋａｔａＩ，ｅｔａＬ［５］ＹａｎｇＺＧ，Ｓｏｎｅ ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ Ｓ，Ｔａｋａｓｈｉｍａ Ｆｏｃａｌ ｇｒｏｕｎｄ—ｇｌａ∞ｏｐａｃｉｔｙ ＣＴ Ｏｉｌ ｄｅｔｅｃｔｅｄｂｙｌｏｗ－ｄｏｅｅｈｅｌｉｃａｌＣＴ．Ｃｈｅｓｔ。２００２，１２１：１４６４—１４６７． Ｓ，ｅｔａ１．Ｈｉｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎａｄｅｎｏｃａｒｅｉｎｏｍａｓｒｅｖｅａｌｅｄ ｓｍａｌｌｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｌｕｎｇ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇｈｅｌｉｃａｌＣＴ．ＡＪＲＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌ。２００１，１７６：１３９９一 １４０ｒ７． ［６］ＬｉＦ，ＳｏｎｅＳ，ＡｂｅＨ，ｅｔａＬ ＣＴ Ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｖｅｒｓｕｓ ｂｅｎｉｇｎ ｎｏｄｕｌｅｓａｔ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇｆｏｒｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ Ｓ，Ａｗａｉ ｔｈｉｎ－ｍｔｉｏｎ ｏｎ Ｃｒ ｆｉｎｄｉｎｇｓ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００４，２３３：７９３－７９８． ［７３Ｏｄａ Ｋ，“ｕＤ，ｅｔ ａＬ Ｇｒｏｕｎｄ・ｇｌ鹊ｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｏｐａｃｉｔｉｅｓ ｔｈｉｎ－ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ）通过综合肿瘤病灶的解剖结构及代谢的变化，从而实现对病灶进行准确定性和定馈分析，提高了早期肺癌的检出率和临床分期的准确性，具有较高的临床应用价值。但对于ＰＥＴ／ＣＴ显示的肺部小病灶，特别是表现有ＧＧＯ特征的病灶，需要警惕假阴性的存在。微小病灶未能达到ＰＥＴ／ＣＴ的分辨率，或者部分肿瘤如ＢＡＣ的分化较好、代谢缓慢，可能是假阴性的原因。 对直径＞１０ｎ１１ｎ且表现为ｆＧＧＮ的孤立性肺结节（ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｓｅｃｔｉｏｎｈｅｌｉｃａｌＣＴ：ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｂｒｏｎｃｈｉｏｌｏａｌｖｅｏｌａｒ Ａｍ Ｊ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄａｔｙｐｉｃａｌａｄｅｎｏｍａｔｏｕｓｈｙｐｅｒｐｌａｓｉｓ．ＡＪＲ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２００８。１９０：１３６３—１３６８． ［８］ＴｓｕｃｈｉｙａＩＬＩｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＣＴｃｈａｒａｅｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ１０７．１０９． ｓｕｂｅｅｎｔｉｍｅｔｅｒ ｎｏｄｕｌｅｓ．ＳｅｍｉｎＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｅ Ｓｕｒｇ，２００５，１７： ［９］ＫｕｆｉｙａｍａＫ，ＳｅｔｏＭ，Ｋａｓｕｇａｉ ｔｈｉｎ－ｓｅｃｔｉｏｎ ＣＴ： ｖａｌｕｅ ｉｎ Ｔ，ｅｔ ａＬ Ｇｒｏｕｎｄ—ｄ嘲ｏｐａｃｉｔｙ ｓｕｂｔｙｐｅｓ ｏｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｎｇ ｏｆ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｔｈｅ４６５４６９． ｌｕ唱Ａｍ ｓＨ Ａｍ ＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，１９９９，１７３： ［ｉ０］Ｏｓｔ Ｄ，ＦｅｉｎＡＭ，Ｆｅｉｎｓｉｌｖｅｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．１１ｌｅｓｏｌｉｔａｒｙ ｎｏｄｕｌｅｓ，ＳＰＮ）［１０Ｊ，如有肺癌高危因素（年 ｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００３。３４９：２５３５－２５４２． 龄＞４０岁，吸烟＞２０包年，致癌因素接触史）以及病灶的外形（毛刺等）和复杂的内部情况（空气支气管征和小空泡），应该争取病理学诊断（肺穿刺或胸腔镜手术）。如果没有肺 （收稿日期：２００９－０９－０８） （本文编辑：李文慧） ．读者．作者．编者． 本刊对中有关实验动物描述的 在医学论文的描述中，凡涉及到实验动物应符合以下要求：（１）品种、品系描述清楚；（２）强调来源；（３）遗传背景；（４）微 生物学质量；（５）明确体重；（６）明确等级；（７）明确饲养环境和实验环境；（８）明确性别；（９）有无质量合格证明；（１０）有对饲养的描述（如饲料类型、营养水平、照明方式、温度、湿度要求）；（１１）所有动物数量准确；（１２）详细描述动物的健康状况；（１３）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代；（１４）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。 万方数据