银屑病的治疗状况

银屑病的治疗状况 银屑病的治疗状况   发布时间： 2003-3-10  作者：苏州医学院药理教研室 王道生教授   银屑病(psoriasis)俗称牛皮癣，是一种常见的慢性皮肤病。国内：70年代初 期起陆续有各地区的银屑病。上海(1974)调查454005人，其患病率为0． 217％；南京(1974)以函调方式调查102849人，患病率为0．28％；河南(1980)调查 105545人，为0．37％；黑龙江(1977)调查17806人。为0．84％，一般北方高于南 方。国外报告：美国患病率为0．5 1．5％之间，英国为1．6％。     银屑病的病因迄今尚未完全明了。大量研究结果明，它可能与遗传、感染、 代谢障碍、内分泌影响、神经精神因素和免疫异常等有关。中医认为多由脾肺湿热 、复感风湿热邪、蕴于肌肤、致局部气血运行失畅；或因风寒外袭，营养失调，瘀 久化燥，使皮肤失其所养；或因七情内伤，气血壅滞，久郁成于瘀所致。     本病的基本损害为红色丘疹，常融合成片，边缘明显，上覆多层银白色鳞屑， 可见到发亮的薄膜，剥去薄膜有点状出血。皮损形态不一。临床上有寻常型、脓疗 型、关节炎型和红皮病型四型。     银屑病的治疗目前大多只能达到近期效果，且有一定的副作用。传统医学采用 辨证施治的原则，均有一定的疗效。本病的治疗有局部治疗和系统治疗两大类。 一、银屑病的局部治疗 1蒽林(Anthralln)     它的作用机理是(1) Swanbeck等证实其能抑制DNA的合成，马圣清等证实惠林 对表皮细胞的DNA复制及分裂指数有明显的抑制作用；(2)继发抑制乌氨酸脱浚酶， 经其治疗后，使银屑病患者表皮中聚胺水平恢复正常；(3)抑制葡萄糖 6 磷酸脱氢 酶及脂氧合酶；(4)使cGMP／cAMP比值升高，从而调节表皮细胞分裂；(5)抑制钙调 素；(6)抑制中性粒细胞功能及免疫抑制作用。     根据恿林对银屑病和正常皮肤的透皮速率不同， Runne通过同体分侧对照观察 短时间(10．20分钟)涂高浓度(1．3％)恿林软膏的效果比24小时涂0．1 0．2％软 膏好，皮损消退时间比后者提高6．8天。     恿林可与皮质激素合用。 Lidbrint等在用意林 UVB疗法的同时，第一周每天 外用氯倍他素次，第二周隔日1次，第三周每3天1次，第四周1次，26例中18例临床 痊愈，其平均消退时间为2．5周，显著少于对照组。 2．糖皮质激素     具有抗炎、抑制表皮内DNA合成及有丝分裂活动的能力。其抗炎作用主要是通 过调节脂皮质素(Lipocortin)和IL 1来实现的。     局部外擦，1日 l 2次，或隔日1次，用药时要掌握用量，按身体不同部位对皮 质激素吸收多少的比例，来确定每日用量，不宜擦之过厚。 3．焦油类     能抑制DNA合成，常用的有煤焦油、松馏油、糖馏油和黑豆馏油等，浓度一般 为5 10％。目前仍被认为是治疗本病的良好药物。煤焦油与紫外线(360nm)联合应 用可抑制表皮细胞的有丝分裂和DNA合成。因此两者合并应用，可治疗顽固性银屑 病。 4.光化学疗法     光疗有日光疗法和紫外线疗法两种，均有一定疗效。     1974年把有光活性的补骨脂素(呋喃香豆素)加上波长320 400nm的长波紫外线 (UVA)照射的药物和光联合治疗疾病的称为光化学疗法，也称为补骨脂素长波 紫外线疗法(Psoralen UVA，PUVA)。目前已有多种皮肤病应用此法，而银屑病则是 其中重要的一种疾病。局部疗法大多以涂敷TMP(三甲基补骨脂素)或8 MOP(8 甲氧 补骨脂素)，然后再以UVA照射进行。银屑病的近期痊愈率在50 80％之间。      国内的报告也肯定了PUVA的疗效。张国威等报告34例寻常型银屑病接受PUVA治 疗，其中23例皮损消退90％以上，采用维持疗法的缓解期为1．5 36个月，平均13 个月。     在应用光敏性中药代替8 MOP来治疗银屑病方面，国内也做了很多工作。取得 了可喜的成效。在一个多中心的研究中，以中药白芷提取物代替8 MOP治疗了159例 寻常型银屑病，痊愈者达47．2％，皮损消退90％以上者达22％，两者合计为69． 2％，皮损消退70％以上者为20．8％，消退50％以上者为4．4％，治疗一个月以上 无效者(皮损消退不到50％)为5．5％，其疗效与8 MOP+UVA治疗相仿，而副作用则 少得多。      总之， PUVA治疗银屑病通过大量的临床实践其有效性已被确认。在银屑病的 治疗中已占有相当重要的地位。 5．其他 (1)氨甲喋吟霜     根据张国毅等报告，外用氨甲喋吟霜治疗银屑病54例(顽固性斑块型)，有效率 为83．3％(对照组37．0％)、显效率48．1％(对照组9．3％)、治愈率7．4％(对照 组0)，结果表明外用0．1％氨甲蝶吟霜治疗银屑病有效。 (2)喜树碱     治疗银屑病的作用可能抑制皮损中分裂较快的上皮细胞的有丝分裂，使棘层细 胞增殖减慢和角化不全消失。综合国内局部外用资料共226例，其中临床痊愈79例 (占34．96％)，显效64例(占28．32％)，有效44例(占19．47％)，无效39例(占17 ．25％)。1／3以上病例临床痊愈。局部外用时未见全身不适。但有用药部位疼痛 、皮炎、色素沉着等。 (3)维甲酸     0．025 0．1％维甲酸脂外用，高浓度时可引起急性和亚急性皮炎。但浓度降 低后其随之降低。且维甲酸在制剂中不稳定，故其外用治疗受限制。近年来与皮质 激素联合外用可减少刺激，提高疗效。 二、银屑病的内用药治疗 1．中医中药疗法     按简易辨证法血热型和血燥型辨证诊治 (1)血热型     治宜清热、凉血、活血或佐以散风、解毒、祛湿。常用药物有生槐花、紫草根 、赤芍、白茅根、生地、丹参、鸡血藤。 (2)血燥型     以养血润肤、活血散风。常用药物有土茯苓、鸡血藤、当归、威灵仙、生地、 蜂房。     张志礼等(1974)报告200例中171例为血热型，29例为血燥型。治疗结果：126 例痊愈，71例基本痊愈。陈桂芝(1979)报告50例，血热型36例，以凉血清热熄风败 毒为主，服以白茅根、生地、紫草、生地榆、当归、赤芍、鸡血藤、白蒺藜、金银 花、连翘、板蓝根、陈皮、甘草。血燥型14例治宜养血润燥、活血散风。服以当归 、赤白芍、川芎、鸡血藤、麦冬、首乌、胡麻仁、威灵仙、海风藤、土获苔、甘草 。人均服50例。痊愈31例，显效10例，好转8例，无效1例。随访结果：半年内复发 者9例，1年内复发者13例，2年内复发者4例。丁履伸等(1980)将176例分成血热型 和血燥型治疗。前者用金银花、丹参、赤芍、紫草、防风、蝉衣、白企、槐花、柴 胡、黄苓、蚕衣。后者用土茯苓、生地、乌梢蛇、白菜藜、蜂房、白藓皮。结果： 总有效率93．7％，痊愈100例，对痊愈的69例随访1 5年，有43例复发。朱仁康(1 983)将236例分成血热风燥型和血虚风燥两型。前者治宜凉血清热解毒，服以土茯 苓、山豆根、草河车、白藓皮。后者治宜滋阴养血润燥，佐以清热解毒。服以生地 、玄参、丹参、麻仁、苦参、山豆根，总有效率94％。刘玉梅(1986)将小儿银屑病 40例分为血热和血燥两型。血热型用桔梗、山豆根、甘草、连翘、丹皮、玄参、麦 冬、板蓝根、大青叶、金银花、白鲜皮、生地、芦根、蒲公英。血燥型上方去芦根 、大青叶、板蓝根，加黄耆、当归、茯苓。结果临床痊愈32例，显效4例，总有效 率为95％。 ●活血化瘀疗法     根据《医林改错》“肌肤甲错…，血府逐瘀汤主之”。提示皮肤粗糙起鳞屑为 血癌证侯之一，可用活血化瘀方法来治疗。上海华山医院在70年代动用平肝活血方 、祛风活血方、乌梅活血方、养阴活血方等治疗银屑病有良好效果。     根据传统医学认为本病主要由风邪外侵，结聚肌体，郁久化热，热人营卫，导 致营养失调，气血运行失畅，气滞血郁，久而血虚血瘀，生风生燥，肌肤失养，内 外合邪而发病的观点，刘承煌(1988)应用行气活血，清热解毒的消银散(由黄耆、 生地、当归、丹皮、红花、银花、栀子、解、白鲜皮、荆芥组成)治疗本病，结 果临床痊愈2例。基本痊愈20例(90％以上皮损消退)，显效6例，好转7例，无效15 例。     谈善庆等(1990)用复方丹参注射刘20 30ml加入5％葡萄糖液500ml中静滴1次／ 日治疗40例，总有效率76．5％。王自彬等(1988)报告用大枣丹参片，总有效率为 91％。华山医院及扬州地区人民医院用虎杖甙治疗本病，其有效率分别为70．3％ 和64％。马宽玉等(1992)报告用生地、生槐花、玄参、大青叶、紫草、乌蛇、丹参 、赤芍、丹皮、生甘草等组成的地花消银汤治疗银屑病，结果总有效率为94．3％ 。     福州市皮肤病防治院(1978)用雷公藤片治疗100例，有效率61％，刘西珍等(1 982)报告治疗3例关节病型银屑病(其中2例伴脓疤性皮损)。2例临床痊愈，1例皮疹 大部消退，关节症状也消失或明显减轻。上海华山医院和中国医学科学院皮肤病研 究所等用雷公藤治疗均取得了良好的效果。 2．免疫调剂     这一类为调节免疫功能的药物和制剂。 1．转移因子(Transfer Factor，TF)     综合国内TF治疗本病，观察例数较多的上海市银屑病防治研究协作组(81例)， 济南军区总医院和福州市皮肤病院(各40例)，共161例总有效率为71．43％。 2．维甲酸     叶伟等(1955)报告应用近年开发的第三代维甲酸衍生物芳香维甲酸乙酯(R012  6298)成功地治疗42例，其显效率3个剂量组分别为100％，100％及90％。白玫等 (1994)报告用依曲替酯(Tigason)治疗11例红皮病型银屑病，结果ll例中9例治疗( 81．82％)，2例好转(18．18％)总有效率为100％；有报告用依曲替酯治疗各种类 型银屑病199例，痊愈63例(占31．7％)，显效93例(占46．7％)，有效25例(占12． 7％)，无效18例(占8．9％)。尤以脓疤型和红皮病型疗效为佳。寻常型有效率也达 91％。 3，抗肿瘤药物     江苏省工人医院皮肤科(1975)报告用氨甲喋呤(MTX)2．5 7．5mg口服1次／日 连续6天，停2 3天再服共治4例， l例原发性脓疤型和2例皮损广泛的寻常型银屑病 显效，4例均有副反应。唐鸿洲等(1975)报告，共治50例，有效率达96％。四川医 学院(1976)报告用间隙口服疗法，有效率85化.     其它有乙亚胺、争光霉素、平阳霉素、丙亚胺、羟基等均有好疗效，但副作 用也大。 4．环泡菌素     对银屑病有快速、显著的治疗效果。廖万清及吴绍熙等报导和综述了环抱素A 治疗银屑病的临床研究，严煜林报告口服环孢素A治疗9例银屑病小结，提示其对银 屑病有良好的疗效。 5．硫氮磺胺嘧     Gupta等(1989)报告用本药每天3g治疗32例斑块状银屑病共8周，均以有效率显 效。作者于1990年又报告用双盲法治疗50例慢性中度到重度斑块状银屑病，其中2 3例为给药组，27例为安慰组，治疗8周，观察疗效。给药组完成8周治疗者17例， 其中7例(41％)显效，皮损好转60 89％，7例(41％)有效，皮损好转30 59％，3例 (18％)无效。安慰组仅1例有好转，22例无变化，4例加剧。 Farr等(1988)报告每 天2g治疗银屑病性关节炎34例，有23例关节炎临床好转，占67％。 6．抗凝血药物     华法令(Warfarin)、藻酸双酪、肝素对银屑病也有一定疗效。 7．皮质激素     强的松、强的松龙等系统用药的副作用及长期用药的危险性则已是众所周知， 故以略。 8．内分泌疗法     本组大多是长效避孕药，如复方炔诺酮、氯地孕酮等。据文献报导，本组药物 使用方便，且无严重副反应，临床效果以复方炔诺酮较佳。蒋勇华(1984)报告用复 方炔诺酮、炔雌醚共治18例，临床痊愈7例，好转9例，无效2例。 9．其他     吴保昌(1994)用多康治疗Zumbusch型脓疤性银屑病2例均达此临床痊愈。Ke 计ler也报告了用多康治疗Zumbuschl型l例。 参考文献 1．刘承煌主编：《银屑病的临床和研究》上海一科学技术文献出版社，1994年第 1版。 2．张国毅等，临床皮肤科杂志，1994；(3)：132。 3．马宽玉，陕西中医学院学报，1992；15(3)：19。 4．淡善庆，[临床皮肤科杂志，1994；(1)：27。 5．王槐三等，[临床皮肤科杂志，1989；18(1)：42。 6．叶伟等，临床皮肤科杂志，1995；24(6)：362。 7．白玫等，[临床皮肤科杂志，1994，3：134。 8．廖万清等，临床皮肤科杂志，1992，21(2)：77。 9．吴绍熙等，临床皮肤科杂志，1990；19：91。 10．严煜林等，临床皮肤科杂志，1994；(4)：199。 11．吴保昌，临床皮肤科杂志，1994；(4)：201。 12．Kettler A H et a1： J．Am．Acad Dermatol．1988：18：1267。 (.00026000W03.)