腹腔感染抗菌药物选择2018

腹腔感染抗菌药物选择药剂科王迪2018.7.5目录1腹腔感染的分类2腹腔感染的诊断3腹腔感染常见病原菌及治疗4总结相关腹腔感染的分类绍腹腔感染分类腹膜炎腹腔脓肿腹腔内脏器感染腹膜炎原发性腹膜炎：原发性腹膜炎，指腹腔内没有原发病灶，病原微生物来自腹腔以外的部位。继发性腹膜炎：根据累及腹腔的范围分弥漫性和局限性，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔的感染。第三型腹膜炎：继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎。第三型腹膜炎继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续48小时后症状复苏。特点：医院获得性感染多为耐药菌持续全身感染伴反复发作腹腔感染多发生于为重病人腹腔脓肿可并发于腹膜炎，常见弥漫性腹膜炎之后。由于脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网膜肠系膜等包裹粘连而形成。以膈下脓肿、盆腔脓肿多见，也可存在肠攀间或其他部位。常继发于阑尾炎、肠道损伤、胰腺炎、胃或十二指肠溃疡穿孔、炎性肠病、创伤和腹部外科手术等。腹腔内脏感染急性阑尾炎急性胆囊炎及胆管感染急性胰腺炎、胰腺脓肿肝脓肿脾脓肿………相关腹腔感染的诊断介绍诊断的表现临床症状：常有腹痛、恶心呕吐、发热、腹泻、肠梗阻等表现。腹部体征：常见腹膨隆、腹部压痛常有腹膜刺激征胃肠胀气叩诊鼓音，有腹水移动性浊音阳性胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱甚至完全消失影像学检查B超、CT、MR对发现腹腔积液、腹腔脓肿有意义。胃肠穿孔时立位腹部平片、CT检查均可发现膈下游离气体。对于腹腔内脏器感染、影像学检查更有意义腹水检查腹水常规：WBC升高，N%为主腹水外观浑浊，WBC＞0.5×109/L或中性粒细胞＞0.25×109/L对诊断原发性腹膜炎有价值腹水WBC显著升高，常提示继发性腹膜炎腹水培养及涂片：对经验治疗转变为目标治疗有帮助相关腹腔感染常见病原菌及治疗腹腔感染常见病原菌肠杆菌肠球菌厌氧菌主要致病菌（混合感染）常规覆盖肠杆菌+厌氧少见致病菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌粪肠球菌大肠埃希菌，克雷伯（少见）真菌？2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗53.49%10.47%9.3%9.3%9.3%8.14%肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌确定感染部位病原学社区获得？医院获得？患者情况？药物选择如何选择？2017年主要临床分离菌种分布（前20位）CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）36735株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）%CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）27977株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）%CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）产ESBLs菌株的检出率(CHINET2005-2016)肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁%年份铜绿假单胞菌Vs亚胺培南肺炎克雷伯菌Vs亚胺培南肺炎克雷伯菌Vs美罗培南CompanyLogoTEMOXAESBL分6类+1类VEB等PERCompanyLogo超广谱-内酰胺酶（ESBLs）BushⅠ头孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属沙雷氏菌质粒肺克大肠铜绿志贺菌BushⅡa青霉素酶质粒PC1G+球菌（金葡菌）极少见于大肠Ⅱb广谱酶质粒TEM-1、2大肠克雷伯嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29大肠杆菌克雷伯菌（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M染色体KI、PER-1产酸克雷伯菌铜绿假单胞菌Ⅱbr耐酶抑制剂染色体TEM-30~41大肠杆菌广谱酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属假单胞菌Sme-1粘质沙雷菌BushⅢ金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌IMP-1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌CcrA脆弱拟杆菌BushⅣ青霉素酶染色体Zinc-Lam洋葱假单胞菌分类名称来源代表酶主要产酶菌ESBLsCTX-M水解头孢噻肟Cefotaxime，头孢曲松中国主要的ESBLs代表酶主要细菌：大肠杆菌、克雷伯菌CompanyLogoESBLs耐药菌特点ESBLs耐药谱多重对三代头孢多耐药头孢吡肟多敏感酶抑制剂（舒普深、哌拉西林）大多敏感头霉菌素敏感碳青霉烯类敏感产ESBLs肠杆菌科细菌的治疗抗菌药物治疗评析碳青霉烯类首选头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦敏感率较高，耐药率呈上升趋势（轻中）头霉素有一定抗菌作用，常规不推荐，可作为降阶梯治疗阿米卡星、异帕米星敏感率较高，多用于重症感染患者的联合治疗。注意肾功能，尿常规头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南是否可用于体外药敏试验显示敏感的治疗，尚不确定。适用于轻度感染头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松耐药环丙沙星、左氧氟沙星耐药率高国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册[J].人民卫生出版社,2015.如何判断？年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用（氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类）侵袭性泌尿道操作ArchInternMed.2008Sep22;168(17):1897-902.社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染 －危险因素医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素尿路/血管置管使用抗菌药物曾住院2或3种抗菌药物联用糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷曾入住ICU22EmergHealthThreatsJ.2012;5.doi:10.3402/ehtj.v5i0.11589.病例练习头孢曲松/头孢噻肟+甲硝唑哌拉西林他唑巴坦重点肠杆科菌治疗厌氧菌甲硝唑、替硝唑疗效佳碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类、莫西沙星、替加环素等抗厌氧作用强几种常用抗厌氧菌药物的强度比较I2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球菌治疗，尤其是以下情况：医疗保健相关感染患者，尤其是手术后感染（⅓）免疫抑制的患者心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者肠球菌2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗肠球菌治疗初始治疗主要针对粪肠球菌选用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素(B-Ⅲ)无需针对万古霉素耐药屎肠球菌（VRE）除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素，如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植，(B-Ⅲ)2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗是否需要常规覆盖耐药阳性菌？真菌特点：常有胃肠屏障破坏之前有广谱抗菌药物应用病史腹腔引流培养到念珠菌是，需判断定值或感染腹腔真菌感染以白色念珠菌最常见经验治疗：首选氟康唑，既往有三唑类暴露史或重症患者，可选用棘白菌素类疗程：确诊感染的抗菌疗程应为4—7d，除非无法手术治疗。长疗程不能改善预后（B-III）急性胃和邻近空肠穿孔，24h内施行手术治疗，仅需24h的抗需氧阳性球菌的预防治疗（B-II）锐器、钝器或医疗保健相关肠损伤，12h手术修复，以及术中肠内容物污染手术野的情况，至少需要24h抗菌药物治疗（A-I）急性阑尾炎、没有穿孔、脓肿或局限性腹膜炎依据者，仅需预防性给予窄谱抗菌药物，疗程24h（A-I）2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗腹腔感染合理选用抗菌药物原则对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物组织浓度高：应选在肝、胆组织和腹腔浓度高的抗菌药物除药物治疗外，引流至关重要抗菌药物不能代替引流脓肿要引流胃肠道穿孔要修补或切除注意包裹性脓肿总结腹腔感染常为混合感染，常规治疗要覆盖肠肝科菌+厌氧菌高ESBLs危险因素选用酶抑制剂或碳青霉烯类，可联合氨基糖苷医院感染致病菌多样，非发酵菌，肠球菌、真菌外科干预很重要