儿科支气管肺炎护理查房

病例10床，强宇毅，男，5个月入院时间：2012.10.17诊断：支气管肺炎（喘息型）主诉反复咳嗽3天，加重伴气促1天咳嗽的临床表现及其意义　　1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间与规律3.咳嗽的音色4.痰液的性质和痰量5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征咳嗽的临床表现及其意义1、咳嗽的性质：（1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与规律：（1）突起性咳嗽：（2）慢性咳嗽：（3）发作性咳嗽：（4）夜间咳嗽：咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。（2）鸡鸣样咳嗽：见于百日咳、会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌直接压迫支气管所致（4）咳嗽声音微弱：严重肺气肿、极度衰竭或声带麻痹等咳痰的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、脓性、血性粘液性:急慢性支气管炎、哮喘、肺炎浆液性：肺水肿脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染血性：上述各种痰液均可带血咳痰的临床表现及其意义支气管扩张痰量增多肺脓肿支气管胸膜瘘上层为泡沫静置后分三层：中层为浆液或浆液脓性下层为坏死组织痰量与体位有关，痰量可达每日数百毫升咳痰的临床表现及其意义恶臭痰　　　　　→厌氧菌感染铁锈色痰　　　　→肺炎球菌感染黄绿色或翠绿色痰→铜绿假单胞菌感染粉红色乳状痰　　→金葡菌感染棕红色胶冻样痰　→克雷伯杆菌感染粉红色泡沫痰　　→肺水肿白粘稠拉丝痰　　→真菌感染大量稀薄浆液性痰带粉皮样物→包虫病每日几百甚至上千毫升浆液泡沫痰→肺泡癌咳嗽、咳痰的临床表现及意义5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛　　（炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（肺结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血　　（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积　　　　　　　　液、喉水肿、喉肿瘤等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心　　　　　　　源性哮喘、支气管肿瘤等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓　　　　　　　　　　　　肿、肿瘤等呼吸困难概念主观上患者有感到“空气不足”客观上患者表现为：呼吸费力节律有呼吸频率异常深度严重时有：张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、呼吸辅助肌参与运动呼吸困难临床表现及意义1肺源性呼吸困难①吸气性呼吸困难：特点：吸气显著费力，吸气期延长。见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，吸气性哮鸣音三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙主要是呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙呼吸困难临床表现及意义②呼气性呼吸困难:特点：呼气显著费力，延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音提示：肺组织弹性减弱、小支气管痉挛或炎症见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢阻肺等呼吸困难临床表现及意义③混合性呼吸困难：特点：吸气和呼气均费力，呼吸浅快。主要由于肺或胸膜病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍引起。见于：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等急性左心衰竭特点（肺循环瘀血）1有引起左心衰的基础疾病2混合性呼吸困难3心率快4两肺底或满肺湿罗音、哮鸣音5强心、利尿、扩血管有效急性左心衰竭的表现急性左心衰(心源性哮喘)常出现夜间阵发性呼吸困难突发性，带哮鸣音的高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)、恐惧、面色苍白、紫绀、大汗淋漓、心率快、奔马律等。呼吸困难临床表现及意义右心衰竭见于：（体循环瘀血）慢性肺源性心脏病先心、左心衰发展而来心包积液、心包填塞 右心衰竭表现视诊：颈静脉怒张、紫绀、浮肿;触诊：肝肿大、压痛、肝颈反流征阳性、下肢浮肿;叩诊：可有胸水、腹水征；听诊：三尖瓣区收缩期杂音及右心室舒张期奔马律。呼吸困难临床表现及意义2、心源性呼吸困难的特点：①劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加重，坐位时减轻②阵发性，多在夜间睡眠时发作呼吸困难时伴随症状临床意义:呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺癌等发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘。突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺梗塞、自发性气胸等呼吸困难时伴随症状呼吸困难伴咳嗽、咳痰：慢性支气管炎、慢阻肺并肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿；伴大量泡沫痰见于有机磷中毒、肺泡癌；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭呼吸困难伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎 现病史: 患儿缘于3天前无明显诱因出现咳嗽、呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，无呼吸困难，无发热，无哭闹不安，无腹泻等。曾于我院门诊就诊，于抗感染、祛痰止咳，解痉平喘治疗，症状无缓解。昨日夜间出现咳嗽加重伴气促、气喘。即予以硫酸镁及甲强龙解痉平喘治疗，症状有所缓解，今晨再次出现咳嗽气喘加剧，门诊拟“支气管肺炎”收住院。病程中患儿精神欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。 既往史: 平素体健，否认“手术、外伤、输血史”，否认“肝炎、肺结核”等传染性疾病。无药物及食物过敏史。 个人史： 患儿系孕1产1，足月顺产，出生体重2.7KG，出生时无抢救、窒息史，发育与适龄儿童相仿，人工喂养至今，生活居住本地，生活条件一般。 家庭史： 否认“高血压、糖尿病、血友病”等家族遗传性疾病，父母非近亲结婚，父母亲均健康。 入院体检：T37.0℃；P：120次/分；R40次/分；体重7.5KG，神志清楚，精神反应欠佳，口唇红，全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，呼吸稍促，未见吸气性三凹症，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音及哮鸣音。心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢活动可，肌张力正常。 辅助检查: WBC:7.4X109／L,RBC:5.11X1012／L,HGB:128G/L,L:59.3%,N23.5% N:1.74X109/LPLT:457X109/L CRP:0.67MG/L. 遵医嘱给予吸氧 遵医嘱给予抗感染、止咳、化痰对症治疗 严密观察病情，尤其是呼吸频率及口周皮肤颜色的改变小儿生命体征正常范围 各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分） 年龄         呼吸             脉搏            呼吸：脉搏 新生儿     40～45             120～140         1:3 ＜1岁     30～40             110～140         1：3～1:4 1～3岁    25～30             100～120         1:3～1:4 4～7岁    20～25             80～100          1：4 8～14岁   18～20             70～90           1:4  血压： 年龄越小，血压越低。不同年龄小儿血压的正常值可用推算; 收缩压（mmHg）=80+(年龄×2)；舒张压应该为收缩压的2/3。超声雾化的特点及目的 超声雾化吸入法是应用超声波声能，使药液变成细微的气雾，再由呼吸道吸入，达到治疗效果的给药。特点：雾量大小可以调节；雾滴小而均匀，药液随着深而慢的吸气可到达终末细支气管及肺泡。超声雾化的特点及目的 目的：1.湿化呼吸道，稀释痰液，帮助祛痰，改善通气功能。常用于气管切开术后、痰液黏稠等。 2.预防和控制呼吸道感染，以消除炎症。减轻呼吸道黏膜水肿，保持呼吸道通畅。常用于胸部手术前后、呼吸道感染等。 3.解除支气管痉挛，使气道通畅，改善通气状况。常用于支气管哮喘等病人。 4.治疗肺癌，可间歇吸入抗癌药物以达到治疗效果。有效排痰的方法 准备：气道湿化•痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂•有条件温化氧气 •注意雾化操作：体位、病人配合，必要时先吸痰再雾化•多饮水•忌甜食有效排痰的方法 叩背排痰：•时机：餐前30分钟和餐后2小时 •体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾 •方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，与呼吸过程无关 •频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130次 •原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙.吸氧的 当患儿出现呼吸困难时应给予吸氧，一般婴幼儿低流量、低浓度、持续给氧 （一般1～2L/min） 吸氧浓度的计算方法：21+4X氧流量【注意事项】1．做好“四防”使用氧气前，应先调节好氧流量再插鼻导管吸氧。停用氧气前，应先拔出鼻导管，再关闭氧气开关。中途改变氧流量时，应先分离鼻导管，调节好流量后再连接。3．氧气筒内氧气不可用尽　即防震、防火、防热、防油。2．遵守操作规程当压力表指针降至0.50Mpa（5kg/cm2）时，即不可再用。氧气吸入疗法－安全吸氧 病人刚开始的时候出现咳嗽气喘加剧，医嘱给予了硫酸镁及甲强龙解痉平喘．使用硫酸镁时一般滴注不宜过快. 硫酸镁有明显的平喘效果，解除平滑肌痉挛，缓解气道狭窄，改善通换气功能，扩张肺血管，使血管阻力降低。 可使呼吸平稳，心率减慢，缺氧改善。硫酸镁扩张血管和中枢抑制作用较强，应严格控制剂量、浓度和滴速。一旦出现血压下降，呼吸抑制，即应用10%葡萄糖酸钙拮抗。 儿科很多医师开医嘱时抗生素都是2次／日，有些药物的半衰期是4－6小时，通常在没有达到这个半衰期的情况下继续给予第二次注射，这是不合理的，在情况允许下，我们一定要按医嘱执行．使患儿能够得到有效的治疗．儿科临床药物的计算法 在儿科临床用药中，婴幼儿用药量大大小于成年人，加上现在家长要求高，小儿病情变化快，每位家长都希望自己孩子在短时间内得到治疗，所以既准确又快速配制药液已成为对护理人员的一种考验，我们护士在为婴幼儿配药时，必须做到计算准确，精确地抽吸药液。 在抽取药物之前，要知道剂量换算关系： 1g=1000mg 1mg=1000ug 下面介绍临床常用的药物配置法： 运用药物常量法计算 方法：用该支药液的容量÷该支药液所含总剂量，即得出单位容量中所含的剂量，每单位容量中所含的剂量视为该注射剂的“常量”。 如安定：容量÷剂量＝常量 2ml÷10mg＝0.2 抽取安定6mg：6×0.2＝1.2ml 氨茶碱：2ml÷250mg＝0.008 抽取氨茶碱80mg:80×0.008＝0.64ml 先舒、头孢噻肟钠：4ml÷1g＝4 抽取0.8g:0.8×4=3.2ml 头孢呋辛钠：6÷0.75=8 抽取0.5:0.5×8=4ml 西地兰：2÷0.4mg=5 抽取0.1mg:0.1×5=0.5ml护理诊断及措施1、清理呼吸道无效与患儿不能有效咳嗽、呼吸道分泌物过多、痰液粘稠不易咳出有关目标：保持患儿呼吸道通畅护理诊断及措施措施：1）患儿卧床休息时，应尽量采取半卧位或高枕卧位，抱起时抬高头部，以利于肺部的扩张和分泌物的排出。2）指导其家长手背隆起、手掌中空、手指弯曲、拇指紧靠食指，有节奏的自下而上、由外向内轻轻叩打3）遵医嘱使用超声雾化吸入，使痰液稀释以利于痰液咳出。4）做好随时吸痰准备。护理诊断及措施2、气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关目标:使患儿气体交换正常，气促减轻或消失措施：1）保持室内环境舒适，室温控制在18~22℃，湿度55%~60%，定时通风换气，避免吹对流风.2)嘱其家长卧床休息，经常变换体位，减轻肺部淤血。3）告知家属应给予患儿少量多餐饮食，以免造成腹胀，妨碍呼吸，喂养时需将头部抬高或抱起防止呛咳而窒息3、体温过高与肺部感染及机体免疫反应有关目标：使患儿体温降低或恢复至正常水平措施:1）保证室内良好的温湿度，为患儿提供良好的休息环境，保证其充足的睡眠。2）嘱其家属应减少患儿的外出活动，或外出时应注意保暖防风。3）注意观察体温变化，指导家属给其多喂水，温水擦浴，降低体温4）患儿出汗后应及时更换衣被，并适度保暖。5)密切观察患儿有无虚脱，及时给予相关护理4、舒适的改变与患儿体温过高、气促、环境陌生有关目标：减轻或消除引起患儿不舒适的因素措施：1)保持室内环境的舒适，空气清洁、良好的温湿度。2）患儿衣被薄厚适度，及时更换潮湿衣被。3)保持口腔清洁，患儿可在饭后为少量温开水以清洗口腔。4)各种检查、治疗和护理操作应集中进行，尽量使患儿安静休息，并有爱伤观念。评价：患儿的舒适度增加5、便秘与患儿进食少、肠蠕动减少有关目标：保持患儿大便正常措施：1)指导家长对患儿进行按需喂养。2）患儿睡觉时，应经常变换体位，以增强肠蠕动。3）遵医嘱给予开塞露一支对症治疗评价：患儿大便已解6、潜在并发症：心力衰竭、呼吸衰竭措施：　1）密切观察病情当患儿出现心律突然加快，大于180/min,、呼吸突然增快，大于60/min,、心音低钝、奔马律、突然极度的烦躁不安，面色发灰或苍白，明显发绀、肝脏迅速增大、尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿等心衰表现时，应及时告知医生，并给与吸氧，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂和镇静剂，做好抢救准备。2）患儿呼吸困难，咳嗽加重，咳粉红色泡沫痰为肺水肿的表现。应给与20%~30%乙醇湿化吸氧，每次吸入时间不宜超过20min.健康教育向家长介绍与疾病有关的知识和护理识，宣传母乳喂养的好处，告诉家属应注意患儿营养的均衡，及时添加辅食，并按时接种各种疫苗。气候变幻时，应注意给宝宝增减衣物，季节，避免到人多的公共场所。