泌尿系结石的诊治规范.

泌尿系结石Urinarycalculus合江县人民医院外二科齐正华第一节概述第一节概述泌尿系结石是肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称,是泌尿外科的常见病，男性多于女性，约4～5∶11901年考古发现公元前4800年古埃及木乃伊体内膀胱结石19世纪中叶德国医生Simon首次成功实施肾切开取石治疗肾结石1980年2月体外冲击波碎石术（ESWL）问世此后，各种体内腔道碎石技术取得进展尿石成分晶体—97％草酸钙、磷酸钙、胱氨酸尿酸、磷酸铵镁基质—3％一种类似尿粘蛋白的物质氨基己糖＋结合水结石分类：上尿路结石（肾结石、输尿管结石）下尿路结石（膀胱结石尿道结石）成石机制成石物质尿饱和度↑尿结晶抑制因子↓尿液中外来颗粒异质性成核晶核形成结晶生长结晶聚集结晶滞留（临床结石）过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核面晶核或结晶相互聚合形成晶体颗粒结晶或聚集体通过基质附着于肾集合管水平细胞吸附在晶体表面的生长点，阻止结晶的成核、生长、和聚集代谢异常草酸钙结石磷酸钙结石胱氨酸结石尿酸结石特发性、代谢性、遗传性可能系多基因遗传性疾病特发性、代谢性、遗传性多系常染色体显性遗传多见于高尿酸血症患者先天性肾小管功能紊乱罕见的常染色体隐性遗传局部因素尿路感染尿路梗阻尿路异物地理环境和气候饮食环境因素药物患有本病的患者饮食中应：1.禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。2.少食含草酸、钙高的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻酱、腌带鱼等。3.最好不要喝酒、浓茶、浓咖啡饮食禁忌结石梗阻感染合并尿液瘀滞结晶析出和沉淀第二节上尿路结石1）肾结石2）输尿管结石第二节上尿路结石临床上肾结石约占上尿路结石的35％，输尿管结石约占上尿路结石的65％。左右两侧的发生率相似双侧肾结石约占10％临床表现疼痛血尿并发症症状⒈疼痛程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关肾绞痛突发性严重疼痛腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱或睾丸疼痛多呈阵发性伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安，恶性、呕吐上腹部或腰部钝痛或隐痛大结石在肾盂、肾盏活动性小输尿管结石引起的疼痛输尿管绞痛上段输尿管结石胁腹部剧痛，并向下腹部放射中段输尿管结石绞痛位于中下腹部，右侧结石易与阑尾炎相混淆下段输尿管结石绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状肾积水引起腰部胀痛⒉血尿疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现一般轻微多为镜下血尿少数病人唯一临床表现⒊尿砂少数病人可有间断排出尿砂的病史⒋其他症状并发尿路感染时有发热、尿频、尿急、尿浑浊诊断结石本身的诊断即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状结石并发症的诊断尿路感染、梗阻程度和肾功损害等结石病因的评估病史极有帮助腰痛与血尿相继出现时应首先考虑有尿砂排出史基本可确诊了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史——查明结石病因实验室检查影像学检查实验室检查—尿液检查尿中红细胞是提示结石的重要证据尿中白细胞出现提示存在尿路感染结晶尿可推测结石的成分尿细菌培养可为选用抗生素提供参考实验室检查—血液检查钙磷钠钾氯尿酸肌酐尿素氮二氧化碳结合力甲状旁腺激素结石的病因肾功情况甲旁亢血钙升高、血磷降低PTH升高肾小管酸中毒血氯升高、血钾降低二氧化碳结合力降低痛风血尿酸升高实验室检查—结石成分分析确诊结石性质的制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据有助于缩小结石代谢评估的范围偏光显微镜法红外光谱法化学定性法测定结石成分的原子团和离子直接测定结石的化合物成分直接鉴定结石的晶体成分和结构影像学检查—B超肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段特征：高回声区伴声影可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度可发现某些与结石相关的泌尿系疾病KUB+IVP（正常影像）影像学检查—泌尿系平片诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法90％的肾、输尿管结石为X线不透光结石，在KUB表现为高密度影影像学检查—IVU不但是上尿路结石的确诊方法，而且是制订治疗的重要依据全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素影像学检查—CT能分辨出0.5mm的微小结石可显示任何成分的结石与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液治疗清除结石保护肾功能去除病因防止结石复发目的1、肾结石治疗方案及原则排石疗法溶石治疗开放手术治疗保守治疗（较小的结石）取决于结石的体积外科治疗（较大的结石）碎石微创治疗保守治疗排石疗法化学溶石不同成分结石的防治适用于直径〈0.5cm的肾结石，采用多饮水、中草药、利尿剂、解痉剂、体位引流等适用于较小的尿酸石，低嘌呤饮食、碱化尿液、高尿酸血症者内服别嘌呤外科治疗体外冲击波碎石术（ESWL）开放式手术治疗经皮肾镜碎石术输尿管镜取石术ESWL已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法（因医师经验、机器性能有差异，仍需具体情况选择）工作原理适应证：直径为0.5-2.0cm的肾结石1.5cm以下的输尿管非嵌顿结石体外冲击波碎石（ESWL)(1)适应症：1）一般用于面积小于500mm²的结石，小于2cm的肾盂结石最适合碎石治疗。2）肾盂结石易击碎，肾下盏结石若肾盂-大盏角〈70°者不易排出。3）较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石较易击碎，致密的胱氨酸石难击碎；结石与肾盂粘连难以击碎和排出。体外冲击波碎石（ESWL)（2）禁忌症：1）全身出血性疾病；2）妊娠妇女；3）感染疾病活动期；4）结石以下尿路梗阻；5）老年体弱，全身情况差或严重内科疾病者；6）带心脏起搏器者；7）开放性手术有明显优势，如：1、双侧上尿路结石伴尿毒症2、长期梗阻致脓肾或肾无功能3、未排出结石合并肿瘤、结核者。体外冲击波碎石（ESWL)注意事项：1）合并慢性尿路感染需使用抗生素3-4日，在静脉滴注广谱抗生素保护下进行碎石；2）严格参照各型碎石机规定的工作电压范围，冲击次数液电冲击波少于2500-3000次，电磁冲击波少于6000次，疗程间隔7-14日，一般不宜超过3个疗程。3）必要时插入双J管碎石。经皮肾镜碎石术（PCNL）主要用于治疗一些复杂性肾结石鹿角形肾结石多发性肾结石胱氨酸结石经皮肾镜碎石经皮肾镜碎石过程经皮肾镜碎石（PCNL)(1)适用于较大的肾结石、铸型肾结石、肾盏内多发性结石、憩室内结石、手术或ESWL后残留结石、肾盂输尿管连接部（UPJ）梗阻合并结石。(2)经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角形结石。输尿管镜取石术（1）输尿管硬镜技术与ESWL联合适用于肾盂结石。（2）软性输尿管镜与可曲性腔内碎石器可联合治疗肾盏结石。腹腔镜肾盂切开取石适用于简单的肾外型肾盂结石（镜腹膜后腔入路）开放式手术治疗开放手术适应症：1）复杂性肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸型结石。2）ESWL或腔内治疗失败。3）解剖畸形需同时实行成形手术。4）因解剖关系不宜作ESWL或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位、异位肾、肾旋转不良、肾移植术后。5）兼有其他疾病需缩短疗程，避免并发症，需一次取石成功。开放手术术式选择：尽可能保存肾实质，按具体情况选择：肾盂切开+弹道碎石；肾实质切开取石；结石位于高度扩张的肾盏或肾极，作肾盏或肾极切除；肾切除术只适用于肾功能严重受损的肾结石，合并难治感染，而对侧肾功能良好者。感染性肾结石手术前后使用抗生素，尽量取尽结石，根除感染，以防复发。开放手术注意事项：1）施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗法的优缺点，按具体情况列举可能发生的并发症，如：出血、感染、残余结石、碎石阻塞、尿路狭窄、尿瘘、肾功能受损。需要携带肾造瘘管或双“J”管，必要时再次施行手术治疗，甚至肾切除。取得患者完全理解，自愿，将上述情况记录在手术同意书上，由患者签字认可。2）术后使用抗生素至病情稳定。3）出院前拍KUB或作B超检查，了解有无残余结石。作尿培养及肾功能检查。开放手术4）出院后定期回医院复查。5）双肾结石、复发性结石患者宜积极找寻病因，建议到有条件医院作尿石危险因素分析，制定预防方案。2、输尿管结石治疗方案及原则治疗原则：1）双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，若条件允许，可同时取出双侧结石。2）一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。3）双侧输尿管结石或孤立肾并输尿管结石引起急性完全性梗阻无尿时，诊断明确，全身情况允许，应及时手术，若病情严重不能手术，可试行输尿管插管，若能通过结石可留置导管引流，否则可经皮肾造瘘，待病情好转后再手术。输尿管结石治疗方案及原则治疗方法:1)排石疗法：大多数直径〈0.5cm的输尿管结石常能自行排出，直径〈1cm的结石，无尿路梗阻或感染，嵌顿时间较短，可试行中西医排石疗法，但不要超过4周。2）肾绞痛治疗：输液、解痉，止痛。黄体酮、阿托品、曲马多、吲哚美辛、双氯芬酸钠。3）ESWL一般宜用于结石直径〉0.5cm，嵌顿时间超过2周，合并轻-中度积水，行原位碎石，或经输尿管镜用输尿管导管将结石退入肾盂内作ESWL。输尿管结石治疗方案及原则5）输尿管镜取石或碎石首选输尿管中下段结石，输尿管上段结石可用经皮肾穿刺及输尿管镜顺行取石，也可输尿管镜直视下碎石或推回肾盂行ESWL。6）开发手术治疗：适应症：1.结石直径》1cm，嵌顿时间较长，合并肾输尿管积水，肾功能减退；2.结石梗阻、尿路感染重、或合并输尿管病变。输尿管镜取石术用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选择各类型输尿管镜观看影像输尿管结石输尿管镜钬激光碎石（广医李逊教授）输尿管结石治疗方案及原则注意事项：1）梗阻合并急性感染，或结石梗阻无尿，尿毒症，不宜施行取石手术者，需先于结石近侧造瘘，2-3周后控制感染，肾功能恢复正常，才施行取石手术。2）术前作X线定位；3）结石部位管壁病变严重或狭窄，需留置双“J”管引流。第三节下尿路结石1）膀胱结石2）尿道结石1.膀胱结石治疗方案及原则巨大膀胱结石印度的克什米尔，一名65岁的患者取出长约15cm，宽约13cm膀胱结石。膀胱碎石钳膀胱结石是指人体膀胱中有结石，因结石阻塞膀胱的尿道内口，或刺激膀胱内粘膜和逼尿肌，影响尿从膀胱的排泄而出现的病症。概念：病因：1.膀胱继发性感染分解尿素的细菌使PH升高，产生草酸，钙，镁等沉淀物形成结石2.下尿路梗阻如尿道狭窄、先天畸形、前列腺增生等均可使小结石和尿盐结晶沉积于膀胱而形成结石，这也是现今膀胱结石在男性小儿和老年人常见的原因3.和营养有关主要见于小儿4.膀胱中有异物以异物为核心附着一些沉淀物形成结石症状：膀胱结石的症状主要是尿痛、排尿中断和血尿。白天活动时膀胱刺激症状更为明显，夜间睡眠可减轻或消失。疼痛可为下腹部和会阴部钝痛，也可为明显疼痛，发生在排尿全过程，因活动而诱发或加重，患者常改变体位以缓解疼痛。排尿中断，典型症状为排尿突然中断并感疼痛，伴随排尿困难和膀胱刺激症状。辅助检查1.实验室检查：①尿液检查：尿常规检查可有镜下血尿，有时可见较多的白细胞或结晶。尿细菌培养可助选择抗菌药物。②血液检查2.影像学检查：①X线平片②B超检查3.膀胱镜检查：可直接观察到结石4.直肠指诊：可触到较大的膀胱结石治疗原则：一.非手术治疗适用于结石直径少于0.6㎝表面光滑、无尿路感染、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人。1.大量饮水：保持每日尿量大于2000ml。2.加强运动：选择跳跃性运动可促使结石排出。3.调整饮食：根据结石成分调节饮食，含钙结石者宜食用含纤维素丰富的食物，限制钙，草酸成分多的食物，如牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，坚果等含钙高；浓茶，菠菜，番茄，土豆，芦笋等含草酸高；尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏，啤酒，豆制品。4.药物治疗：调节尿液pH,调节代谢的药物，抗感染类药物，中医中药等。二.手术治疗：1.解除尿梗阻老年男性膀胱结石常因前列腺增生所致，故应在处理膀胱结石的同时因前列腺增生所致的下尿路梗阻。目前，常用的内腔镜前列腺切除的手段是经尿道前列腺电切术、电汽化切除术和等离子电切术等。2.经尿道输尿管镜碎石术是最常用的方法，创伤小，恢复快，手术方法是经尿道在膀胱镜监视下插入各种碎石器，将结石钳碎或击碎后，将碎石冲洗出来。3.耻骨上膀胱切开取石术2.尿道结石（urethralcalculi）诊断：(1)前尿道结石可通过扪诊发现(2)直肠指诊能扪及后尿道结石(3)B超和X线检查能确定诊断(4)膀胱镜前尿道结石治疗：前尿道结石挤出，钩出，钳出，腔内碎石后尿道结石将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。