肺隔离症的麻醉

肺隔离症手术的麻醉华西医院麻醉科吴超然2015年2月2日肺隔离症(隔离肺)肺隔离症:有异常动脉供血的肺囊肿症，是临床上相对多见的先天性肺发育畸形，多见于下肺，占肺切除的1.1%～1.8%。叶内型:位于脏胸膜组织内。叶外型:被单独的胸膜包盖，独立于正常肺组织之外。肺隔离症(隔离肺)病肺血供来自体循环血管，常见为胸主动脉和腹主动脉的单支或多支异常动脉,经下肺静脉回流。一般于继发感染后才有症状，尤以叶内型多现为反复性或持续性进行性肺部感染，似肺炎或肺脓肿，有寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血，体重减轻。辅助检查：血管造影，支气管造影，胸片，CT，MRI，B超。手术步骤右侧卧位→观察孔（左腋前线第8肋）→主操作孔（左腋前线第4肋）→副操作孔（左腋后线第9肋）；切断左下肺韧带至下肺静脉水平；切断左肺下叶静脉；切断左肺下动脉支；切断左肺下叶支气管。麻醉要点已确诊的隔离肺：动脉血压，开放大静脉通道术前未诊断的隔离肺：危险度高，下叶手术患者，男，58岁。因“发现左下肺占位半年”入院。半年前体检时胸部CT提示左下肺背段1.3*1.5*1.5CM片状影。无咳嗽咯血，胸闷气短等不适，未予任何治疗。3月前复查行MRI仍提示左下肺背段1.5*1.0CM占位，为求进一步治疗入我院胸外科治疗。既往史：4年II型糖尿病史，未坚持服药。室上性心动过速。否认过敏史，手术史。实验室检查无明显异常，血糖6.01mmol/L，Hb：144g/L。诊断：左肺下叶占位拟全麻下行胸腔镜左下肺楔形切除术。手术当日晨，患者入室后局麻下右桡动脉置管测ABP。8:35麻醉诱导后顺利插入37号左长支双腔管，双肺隔离确切。患者右侧卧位，舒芬10μgiv,持续泵入Prop4mg/kg.h,Remi0.1μg/kg.min加深麻醉后手术于9:40分开始。手术开始10分钟后，住院医生汇报血压降至80/40mmHg水平，且难以维持。问1.如何应对？原因？？外科医生腔镜下反复确认胸腔内无活动性出血，膈肌未受损破裂；麻醉科医生确认体表未见红斑风团，气道压正常；复习病史患者近期无炎症感染，无内环境紊乱，无内分泌异常等病史；心电图未见异常，心率80-90。抢救措施减浅麻醉;开放静脉通道，快速补液;升压:先后给予间羟胺0.3mgiv，麻黄素12mgiv，多巴胺8μg/kg.min泵入，肾上腺素5μgiv等均无法升压，血压最低降至45/35mmHg,此时心率120左右。给予巴曲亭2U，甲强龙40mg，地塞米松8mg；给予去甲肾6μg/kg.min泵入后血压逐渐回升并维持在100-110/60mmHg水平。血压平稳后测动脉血气，各项指标基本正常，只有Hb为81g/L偏低。休克的分类按病因学分类：低血容量性休克（hypovolemicshock）；感染性休克（septicshock）；心源性休克（cardiogenicshock）；神经性休克（neurogenicshock）；过敏性休克（anaphylacticshock）。手术持续接近4个小时，几乎全程依靠升压药维持血压，患者泵去甲，换单腔管送胸外ICU。液体总量2400ml，尿量250ml。讨论：该患者术中低血压难以纠正的原因？二次手术患者送至胸外ICU，发现面色苍白，腹部膨隆，抽出大量不凝血，Hb35g/L。急返手术室行剖腹探查术。输血，升压（Bp40/20mmHg，HR120），纠酸。腹腔吸引2000ml不凝血，及大量凝血块。术中见腹腔内一直径0.5CM动脉出血，脾破裂（2处1CM长裂口）。行动脉结扎，脾破裂缝合术。术中输红悬2600ML,血浆1000ML。出室Hb109g/L，BP100/80mmHg，无需升压药维持，返ICU，后平稳出院。不足???本例麻醉的不足应多次测血气,观察Hb变化。术中及时输血，结扎动脉。手术结束时应注意到患者腹部膨隆，仔细观察面色，眼睑。不足，缺乏对肺隔离症的认识。经验患者术中发生休克一定有其原因。胸科手术时警惕肺隔离症的存在。