低血压与低氧饱和度病例讨论

病例讨论麻醉期间低血压与低氧饱和度前言麻醉期间低血压——天天发生！麻醉期间低氧饱和度——时常来扰！面对低血压与低氧饱和度态度——小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？——是否有章可循？是否能做到得心应手？——这些最常见的问你都能摆平吗？——你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？病例一男性，72岁，62Kg，农民，住院号XXXX；主诉：喉新生物活检发现喉Ca一周；拟于2009年10月在全麻下行全喉切除术；PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP：160/90mmHg，双肺未闻及啰音，心界左下扩大，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，下肢无水肿。病史资料既往病史：一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗既往血吸虫、乙型肝炎病史辅助检查：ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前壁心梗，左室肥厚劳损；UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流，EF：60%胸片：主动脉硬化实验室检查：未发现明显异常病例一麻醉经过入室后NIBP160/90mmHg,HR89bpmSPO298%,建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测有创血压，局麻下行气管切开术；麻醉诱导：IVmidazolam2mg+Etomidate12mg+vecuronium6mg+fentanyl0.2mg，诱导平稳，有创血压稳定在130~160/80~100mmHg，HR：70~95mmHg麻醉维持：Isofluane1.0%，Propofol100mg/h，Remifentanyl0.25mg/h病例一险情出现！手术进行1h左右结扎喉上动脉时，有创血压逐渐下降至100~80/60~40mmHg,HR60~90mmHg处理：减浅麻醉，同时IV多巴胺2mg，血压上升至120/70mmHg，2分钟血压再次下降至100~80/60~40mmHg，再次IVDopamine2mg，同时停吸入以及静脉麻醉药物，效果不明显，IVEphedrine6mg，上升1分钟后再次下降，IVNorepinephrine4ug，效果不理想，再次IVNorepinephrine4ug，效果仍不理想此时手术野渗血增加，紧急求助二线！！！病例一思考？麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？请排序！麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？麻醉期间哪些时期容易发生低血压？ASA分级与麻醉期间低血压发生的关系？手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？麻醉期间发生低血压，你常规的处理与流程是什么？该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？病例一1.低血压的常见原因与相关表现病例一心动过速心动过缓低血压低血压-心脏骤停低血压-心动过缓低血压-心动过速Noofreports14526543810813438differentcauses148319550??48Causes过敏11277321气道4164574低血容量339944区域麻醉191714164药物332826263019心肺疾病8556411神经反射91468144体位011110感染121110手术642426预先存在疾病131230中枢神经系统疾病110000代谢系统疾病231120监测112214浅麻醉400000高碳酸血症400000其它201106不知道的原因8816131117Total991009910199100Drugs低血压-心脏骤停低血压-心动过速低血压-心动过缓低血压-心率正常静脉麻醉药物91620阿片类药物40912苯二氮唑类2107吸入麻醉药物80236蒸发器故障0129琥珀胆碱8030其它肌松药物3021抗胆碱酯酶2000局部麻醉剂3103鱼精蛋白0001硝普钠0015血管升压药物0020肾上腺素0102沙丁胺醇0100可乐定撤退0011阿托品1200其它混杂原因6115错用药物0134总计461153802.不同药物引起低血压的表现3.不同麻醉时期低血压发生情况Phase时期%Pre-induction诱导前5Induction麻醉诱导20Maintenance麻醉维持59Emergence麻醉苏醒4Postoperative术后5Recovery恢复期3Notspecified未指定4Total总计1004.低血压与ASA分级ASAgradeNo(%)adultsNo(%)children*I91(22%)14(56%)II122(30%)3(12%)III133(33%)5(20%)IV41(10%)2(8%)V10(2%)1(4%)Notspecified12(3%)0(0%)Total40925*Childrenaged,14years.普通外科矫形外科不同手术种类低血压发生率血管外科泌尿外科胸心外科神经外科妇科眼科整形外科产科牙科心脏电复律诊断性操作疼痛治疗电惊厥治疗其它未分类总计耳鼻科5.麻醉期间低血压与手术种类6.低血压与患者预后结局(%)Outcome低血压-心跳骤停(n=108)低血压(n=438)良好5166手术室死亡113术后死亡115收入ICU188收入CCU01高依赖病房HDU01心脏事件45神经系统事件02延迟恢复01其它12非特性性5117.麻醉期间低血压常规的处理方法与流程低血压紧急处理程序CompleteCOVERABCD–ASWIFTCHECK(1)Confirmthebloodpressurechangeisreal(2)Don‘thesitatetotreatasCardiacArrest→InformandinterrogatethesurgeonRecheckvaporisersareoff(3)Improveposture:lieflat,elevatelegs,ifpossibleIVfluids:crystalloidbolus–10ml/kg,andrepeatasnecessaryGivevasopressor:metaraminol0.005–0.01mg/kgIVbolus(4)Ifseveregiveadrenaline0.001mg/kgIVbolus,thatis1mlof1:10,000Followedifnecessarybyaninfusionofadrenalinestartingat0.00015mg/kg/min(1ml/minof1mgin100ml)Iferythema,rashorwheezeisevidentgotoanaphylaxisIfbradycardicgiveatropineandgotopage28Ifpulselessgotocardiacarrestpage38Ifdesaturatedorcyanosedgotohypoxiapage26Increasemonitoring–ECG,arterialline,CVP完成COVER-ABCD检查确认血压的变化真实性面对心跳骤停-不要犹豫！手术医师，并询问手术情况再次检查蒸发罐是否关掉！改善体位：仰卧，抬高下肢静脉输晶体液负荷量：10ml/kg，必要时重复给予血管活性药物间羟胺0.005–0.01mg/kgIVbolus如严重低血压，肾上腺素0.001mg/kgIVbolus必要时，继续输注肾上腺素startingat0.00015mg/kg/min如红斑、皮疹、哮鸣音—按过敏反应流程处理如心动过缓，给予阿托品—按心动过缓流程处理如无脉搏—按心跳骤停流程处理如氧饱和度下降或青紫—按缺氧流程处理加强监护：ECG，arterialline,CVP分析和处理可能发生低血压的原因低血容量分析:失血,脱水,利尿,感染.处理:足够的静脉通道,补液,交叉配血药物分析:诱导和吸入麻醉药物,阿片类药物,琥珀胆碱,胆碱脂酶抑制剂,局麻药毒性,万古霉素,鱼精蛋白,血管活性药物输注问题,药物安培和注射器，手术医师错误用药.处理:相关药物停止给予,循环辅助区域麻醉分析:血管扩张,心动过缓,呼吸衰竭.处理:负荷量容量治疗,血管升压药物(早期肾上腺素),气道辅助,妊娠期左侧卧位.外科事件分析:迷走神经反射,静脉回流受阻,气腹,拉钩和体位.处理:手术者认同、认知、确认.心肺相关问题分析:张力性气胸,血胸,心包填塞,栓塞(空气,羊水或血栓),败血症,心肌抑制(from药物,缺血,电解质,创伤)处理:根据或指南具体处理.进一步监护与处理回顾与处理所有可能发生低血压的原因注意促发因素分析进一步的液体和药物治疗分析有创血流动力学监测动脉血压充盈压二线来后，测量无创血压175/110，立即加深麻醉以及IVEsmolol20mg；发现：有创血压加压袋输液器乳头断裂！术毕清醒拔管送PACU；术后第一天随访未发现心脑血管意外等并发症。教训：有创血压加压袋的位置必须正确安放！处理低血压的临床思维模式必须强化！病例一8.该例患者低血压发生的原因麻醉期间你是如何进行观察和监护？应该监护什么内容？你知道这些规程？什么是COVER-ABCD-A-SWIFTCHECK规程？COVER-ABCD-A程序C：循环和颜色（饱和）O：氧供和氧分析仪V：通气（插管病人）和气源E：气管内插管和排除机械故障R：回顾监测和回顾设备A：气道（面罩和喉罩）B：呼吸（自主通气）C：循环（比以上更详细些）D：药物（考虑所有给过的或没给的）A：警惕过敏和空气ASWIFTCHECK程序A气栓，过敏反应，气胸S手术医师工作状态，败血症W伤口，水中毒I梗死；InsufflationF肥胖；膀胱T创伤，止血带ASWIFTCHECK程序C导管/静脉导管/胸腔引流以及吸引管骨水泥H体温过高/低血糖E栓子/内分泌C核对Right患者,手术,手术者核对术前状态,药物,疾病KKK+KKeepasleep保持患者睡眠病例二病史资料女性，37岁，57Kg，身高159cm，工人，住院号XXXX；子宫肌瘤入院拟于2008年10月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术；术前辅助检查：三大常规，肝肾功能，胸片，心电图均未发现异常；病例二麻醉经过入手术室后监测NIBP,ECG,SPO2,PetCO2麻醉诱导：Penehyclidine1mg，Fentanyl0.2mg，Vecuronium6mgPropofol80mg气管插管顺利，ID7.0深度21cm，固定稳妥麻醉维持：Isofluane1.0%，Propofol100mg/h，Remifentanyl0.25mg/h机械通气：IPPV，Vt500mlf12bpm体位：Trendelenburgposition脚高头低45度险情出现！CO2气腹后45分钟左右，SPO2逐渐下降至95%—90%处理过程：手控通气感阻力稍大，加压给氧3分钟，氧饱和度未见上升趋势，手控通气时听诊双肺均能闻及呼吸音，停止CO2气腹后，氧饱和度仍无上升趋势，继续下降至85%左右；紧急呼叫，请求二线援助！病例二问题麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因？常见原因？请排序！麻醉期间哪些时期容易发生低氧饱和度？麻醉期间发生低血氧饱和度，你是如何寻找原因的？有规则吗？有流程吗？麻醉期间发生低血氧饱和度，你第一时间怎么处理？若初期处理仍然不能改善，下一步怎么办？该例患者麻醉期间低血氧饱和度最可能的原因是？为什么？病例二1.麻醉期间发生低氧饱和度的主要时期与原因诱导维持苏醒总计COVER5916513237A:喉痉挛372146104误吸、返流1920645困难插管376144B:通气不足79521支气管痉挛5218肺水肿0325C:低血压1607心动过缓0213心肌缺血0101D:药物710623‘‘A’’:过敏反应3609栓塞0707气胸0202水中毒0202Desaturation2240466Total19730285584Percentage34%52%15%2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因3.麻醉期间发生低氧饱和度的主要表现4.麻醉期间低氧饱和度紧急处理完成COVERABCD–ASWIFTCHECK手控通气with100%氧确认给予了准确的FIO2确认ETCO2值在正常范围,如果低则考虑:过敏反应→过敏反应危急处理气胸→气胸危机处理栓塞→栓塞危机处理再次听诊，尤其要排除支气管内插管如果怀疑支气管内分泌物或肺泡萎限——气管或支气管内吸引在小儿给予“长-慢-吹”给氧如果心血管系统稳定，考虑PEEP/CPAP如果怀疑肺内急性分流—确保患者平卧体位如果气腹持续存在,则腹部放气怀疑气体栓塞，则按其它栓塞处理脉搏氧饱和度不起作用原因:红细胞增多症,正铁血红蛋白血症,急性三尖瓣关闭不全,探头远端存在动-静脉瘘管5.分析和处理其它可能发生低血压的原因5.进一步分析和处理低氧饱和度再评价患者的一般情况如果持续的不稳定的低氧饱和度存在:完成/放弃手术胸片,血气如情况稳定，氧饱和度改善,唤醒患者并气管导管如情况不稳定，持续低氧饱和度，送入ICU/HDU二线来后，发现气管导管刻度至25cm，退出气管导管3cm后，2分钟，SPO2逐渐上升至98%~100%!教训：强化认识腹腔镜手术气管导管位置的可能性！6.该患者低血氧饱和度的答案？7.该患者发生低血氧饱和度原因与？主要参考文献“道”与“术”论“道”！论“术”？“Iwouldhaveeverymanwritewhatheknowsandnomore”---Montaigne小结世界很复杂！麻醉很危险！头脑要清醒！麻醉管理法则：98，1，1。经验很宝贵，教训太深刻！细节决定成败，思维决定方向！临床思维方式+麻醉细节管理=麻醉安全！教学月回顾要做麻醉医师，不做麻醉师！不做肌松药医师—肌松药合理应用与拮抗不做多巴胺医师—多巴胺应用研究新进展低血压与低氧饱和度的危急管理——要做严谨，规范、思考型的麻醉医师！结束语感谢—支持！感谢—参与！祝愿—开心麻醉！—安全麻醉！致谢!