精准康复

精准康复禹州市人民医院康复科2018.7.13精准医学与精准康复2015年1月20日美国总统奥巴马在美国国情咨文演讲中宣布，美国将启动一项名为精准医学的(PrecisionMedicineInitiative)。打算通过100万名美国志愿者的基因信息，更好地了解疾病形成的机制，进而为开发相应的药物、实现精准施药铺平道路。精准医学在时间上是承接人类基因组计划,这一计划将使我们向着治愈诸如癌症和糖尿病这些顽症的目标迈进一步，并使我们所有人，都能获得自己的个体化信息。我们需要这些信息，使我们自己，我们的家人更加健康。精准医学的现状何谓“精准医疗”？按照美国国立卫生研究院的定义，“精准医疗”是一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式、个体差异的基础上的新兴疾病治疗和预防方法。安吉丽娜的手术是理解“精准医疗”最著名的案例，女神安吉丽娜·朱莉实施了双侧乳腺切除手术：因为基因测序结果显示，她与她的母亲及姨妈一样，有2个“有毛病”的基因，患卵巢癌和乳腺癌的风险很高。为规避这一风险，安吉丽娜选择了主动出击，直接切除了乳腺，将患乳腺癌的风险从87%降到5%。两年后，安吉丽娜•朱莉再度向自己的卵巢开刀，由于携带BRCA1基因突变，她患卵巢癌的风险达到50%，为预防卵巢癌而实施了双侧卵巢和输卵管除手术，靠人工激素维持第二性征。四个基本要素一、精确（therighttreatment）二、准时（attherighttime）准时就是一切（TimingisEverything）。所有的医疗只有在合适的时间才是真正合适的，这也体现了预防医学的含意。三、共享（giveallofusaccess）四、个体化（personalizedinformation）依据个人基本信息为患者制定个体医疗方案，“个性化”其实就是医学实践的正常形式，而分子水平信息的正确使用会使医学更精准。两大目标1.短期目标——癌症治疗肿瘤治疗被选择成为精准医疗的短期目标。癌症是常见的疾病，它是美国以及全球其他地区主要的死亡原因。与此同时，得益于DNA测序和癌症基因组图谱项目的突破，人们对引发癌症的分子变化的理解更加深入，对致癌基因组信息的新理解已影响到了药物和抗体过程中，如药物伊马替尼（格列卫）抑制慢性骨髓性白血病两个基因融合后的酶发挥作用；药物crizotinib（Xalkori）靶向作用于遗传异常的间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因。2.长期目标——健康管理精准医学建议进一步的目标将是建立一个综合性的科学知识环境，把精准医学实践规模扩大，提升对疾病风险评估、疾病机制把握以及许多疾病最佳治疗方案的预测，为健康和卫生保健等诸多领域带来最大利益。精准康复的产生随着临床医疗的快速发展，今后临床治疗的模式将越来越呈现个性化、精确化、远程化、微创化；因此精准医学的出现正是符合了医学发展的这一趋势，康复医学的发展也符合这一发展趋势。尽管精准医学是一个新兴概念，但其主旨与康复医学的同病不同治、同人不同治等理念相通。我们所提出的康复医学领域中的精准康复的概念与美国所提出的精准医学有所不同。美国的精准医学主要是围绕着基因组、蛋白组等方面的检测，也就是围绕分子生物学的特性，针对个体化的病理特征进行治疗。而我们所关注的精准康复是个体化、精确化，从患者的个体出发，通过各种检测手段和方法精准定位患者的损伤部位，进行精准诊断，精确的评估，再通过有效的个性化康复治疗手段，精准康复患者各方面的功能障碍，使得患者能够全面康复。脑卒中后功能障碍的精准评定和精准康复脑卒中后脑部损伤造成的功能障碍，如意识障碍、认知障碍、运动障碍、言语障碍、肌张力异常等。因损伤部位不同造成的功能障碍各不相同。大脑的结构三个叶间沟　　中央沟、外侧沟、顶枕沟。五个叶　　额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶。主要沟回　(1)额叶：中央前沟、额上沟、额下沟、中央前回、额上回、额中回、额下回。　(2)顶叶：中央后沟、中央后回、角回、缘上回等。　(3)颞叶：颞上沟、颞下沟、颞上回、颞中回、颞下回、颞横回等。　(4)内侧面：扣带沟、距状沟、侧副沟、扣带回、中央旁小叶、海马旁回等。　(5)下面：嗅球、嗅束等。大脑的功能分区位于中央后回(1、2、3区)，接受身体对侧的痛、温、触和本体感觉冲动，并形成相应的感觉。位于中央前回(4区)，是支配对侧躯体随意运动的中枢。顶上小叶(5、7)为精细触觉和实体觉的皮质区。书写中枢；位于额中回后部8、6区，即中央前回手区的前方。额叶前部的9、10、11区，与智力和精神活动有密切关系。44、45区，又称Broca区，运动语言中枢：位于额下回后部。41区为听力中枢；42和22区损伤主要为Wernick失语脑干病变一侧脑干病变多表现有病变同侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫,即交叉性疯痪,或病变同侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍,其病变的具体部位根据受损神经平面而作出判断。脑干两侧或弥漫性损害时常引起双侧多数脑神经和双侧长束受损症状。小脑病变小脑蚓部损害主要引起躯干的共济失调,小脑半球损害则引起同侧肢体的共济失调。有时可出现小脑性语言和辨距不良。定性诊断神经结构病损后出现的症状,按其表现可分为四组,即缺损症状、刺激症状、释放症状和断联休克症状。①缺损症状:指神经结构受损时,正常功能的减弱或消失。例如一侧大脑内囊区梗死时,破坏了通过内囊的运动和感觉传导束而出现对侧偏瘫和偏身感觉缺失;面神经炎时引起面肌瘫痪等;②刺激症状:指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现例如大脑皮质运动区受肿瘤、瘢痕刺激后引起的癫痫;腰椎间盘突出引起的神经根痛等;③释放症状:指高级中枢受损后,原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进。如上运动神经元损害后出现的锥体束征,表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性;基底核病变引起的舞蹈症和手足徐动症等;④断联休克症状:指中枢神经系统局部发生急性严重损害时,引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失。如较大量内囊出血急性期,患者出现对侧肢体偏瘫、肌张力减低、深浅反射消失和病理征阴性,称脑休克;急性脊髓横贯性损伤时,损伤平面以下表现弛缓性瘫痪,称脊髓休克。休克期过后,多逐渐出现受损结构的功能缺损症状或释放症状脑损伤与功能障碍意识障碍认知障碍运动障碍—偏瘫言语障碍—失语症肌张力异常—增高吞咽障碍感觉障碍平衡与步态障碍精准的功能评定康复评定量表的选择目前有关的康复评定量表非常多，据统计，单单偏瘫患者的运动功能评定量表就有二、三十种之多，从科学的角度来看，我们康复领域急需制订和应用统一的康复评定量表。但实际上很难协调统一。因此，我们应根据实际情况选择有效的评定量表。评定量表的选择标准你需要什么功能水平的评定量表？（损伤、活动受限、社会参与局限水平）；关于什么类型的问题？（如，神经病学、骨骼肌肉、截肢等）在什么环境中？（如，医院、社区、家庭等）。我们应尽可能选择：有效（应有效反映患者功能的差异）；可重复性，误差小；变化敏感性（能敏感地反映患者功能的变化）；临床实用性（操作、时间、设备）；在所处环境中的可行性；其中一个容易判断的指标为该量表是否被广泛应用。1根据专科特点选择评定量表小儿康复与成年人康复，中枢性损伤康复与周围性损伤康复，骨关节损伤康复与运动损伤康复，呼吸系统康复与循环系统康复等专科康复各有着不同的专科特点，应根椐各专科特点选择相应的评定量表。如骨伤需要选择肢体形态、肢体长度、肢体周径、关节活动度、肌力和生活能力等方面的评定量表；而中枢性损伤常选择肢体功能、认知、语言、感觉、步态等方面的评定量表。某一障碍形式虽相同，但专科不同，所选择的评定量表则不同。如小儿脑瘫与成人偏瘫都同属中枢性瘫痪，应选择运动功能评定。但小儿脑瘫运动功能评定则选择以神经反射和运动发育为特点的运动功能评定量表，而与成人偏瘫运动功能评定量表则有很大的不同。又如，小儿脑瘫与成人偏瘫都同属有生活自理障碍，应选择日常生活活动能力评定量表。但小儿脑瘫则应选择具有小儿发育和生活特点的日常生活活动能力评定量表，而与成人偏瘫等中枢性瘫痪的日常生活活动能力评价量表有很大的不同。再如，同为成人生活自理障碍，截肢、骨伤、烧伤者则选用可适用于多种伤病，以躯体能力为主的、修订的Barthel评定量表（ADL）；而中枢神经损伤者则选用含有言语、认知和社会功能的独立功能评定量表（FIM）。Barthel指数评定内容(ADL)大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动（步行）、穿衣、上楼梯、洗澡。Barthel指数记分为0～100分。100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。FIM评定量表评估内容：FIM评估分为7级6类18项。每项满分7分，共计126分。最高7分，最低1分。包括：自我照顾、括约肌控制、移动能力、运动能力、交流、社会认知。1，自我料理：进食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、入厕6项内容。2，括约肌控制：膀胱控制、直肠控制3，转移能力：床-轮椅、用厕、入浴4，运动能力：步行-轮椅、上下楼梯、5，交流：理解、表达6，社交：社会关系、问题解决、记忆功能独立性的评定（Fumctinalindependencemeasure,FIM），它是针对失能（disability）水平的评定量表。FIM是1983年美国物理医学与康复学会和美国康复医学会提出的医学康复统一数据系统（UniformDataSystemforMedioalRehabilitation）中的重要内容，它不权评定了躯体功能，而且还评定了言语、认知和社会功能。FIM的评定内容FIM的评定内容见下表，其中躯体功能13项、言语功能2项；社会功能1项，认知功能2项，评分采用7分制。FIM的评分标准FIM的评分采用7分制，其功能等级和评分标准如下FIM中的功能水平及评分标准1、独立：活动中不需他人给予辅助（无需帮助者）（1）完全独立：构成活动的有作业均能规范地、完全地完成，不需修改，不用辅助设备或用品，并在合理的时间内完成。7分（2）有条件的独立：具有下述的一或多个情况：活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或有安全方面的顾虑。6分2、依赖：为了进行活动，患者需由另一个人给予监护或身体上的帮助，或者是不能进行活动（有帮助者）（1）有条件的依赖：患者自己付出50%或更多的努力，他所需的辅助水平如下：1）监护或准备：患者所需的帮助不多于备用（紧急时用）、提示或规范，帮助者与患者没有身体接触。或者帮助者仅需帮他准备必需用品，或帮他裁上乔形器。5分2）最小量的接触身体的辅助：患者所需的辅助不多于轻触，他自己能付出75%或更多的努力4分3）中度的辅助：患者所需要的辅助超出轻触，或他付出的努力仅为50%～75%。3分（2）完全依赖：患者付出的努力≤25%，需要最大量的和完全的辅助，或者活动根本就不能进行，其需辅助的水平又分为：1）最大量的辅助：患者付出的努力<50%，但至少有25%。2分2）完全辅助：患者付出的努力<25%。1分FIM评分最少为18分，最高为126分，根据评分情况，可作下面的分级：126分：完全独立。108～125分：基本上独立。90～107分：极轻度依赖或有条件的独立。72～89分：轻度依赖。54～71分：中度依赖。36～53分：重度依赖。19～35分：极重度依赖。18分：完全依赖。为首2级可列为独立；最后3级可列为完全依赖；中间3级可列为有条件的依赖。从FIM中尚可求出康复（住院）效率的指标。其方法如下：出院时的FIM评分-入院时的FIM评分住院效率=————————————————住院天数2、根据专业特点选择评定量表运动治疗师与作业治疗师，言语治疗师与心理治疗师，理疗师与中医师，医师与治疗师各有着不同的专业特点，应根据各自专业的特点选择相应的评定量表。如运动疗法师和作业疗法师都常以关节活动度、肌力、肌张力、平衡与协调、感觉、认知、呼吸与循环、肢体运动功能等为评定内容，但运动疗法师则根据其专业的特点常选择以肌力、肌张力、关节活动度、平衡、姿势控制、步态等功能形态障碍方面的评定量表；而作业治疗师则根据其专业的特点常选择以日常生活活动、职业活动、休闲活动相关的能力障碍和影响作业活动的感觉、知觉、认知、精细动作、协调性、耐力等功能形态障碍方面的评定量表。3根据评定与治疗的一体化选择评定量表某些评定与治疗具有密切的相关性，因而需根据评定与治疗的一体化原则选择评定量表。如日常生活活动能力的评定没能体现或较少体现偏瘫患者患侧功能改善的程度及动作完成的质量，仅反映作为一个整体患者能做到什么，不能做到什么。这种“能力”评定不适合运动治疗师用来制定治疗患侧肢体功能的方法。而偏瘫运动功能评定则能体现患侧功能及功能的质量和体现评定与治疗一体化原则，因而成为运动疗法师选择的评定量表；当偏瘫患者的疾病进入中～晚期，恢复趋向定势后则测量训练功能代偿及生活自理时，“能力”的评定才显示出其价值和意义。4根据整体观选择评定量表患者因伤病造成的障碍往往是多方面、多层次的，因而不可能仅靠一、二种可通用于多种残疾的综合性评定量表来替代全身性、多层次障碍的评定，而应根据患者障碍的层次从整体观来选择评定量表。如中枢性偏瘫患者不仅仅存在偏身运动功能障碍、器质性精神症状、失语、失用、失认、感觉障碍等功能障碍，而且还存在有进食、梳洗、如厕、更衣、转移、步行、上下楼梯及交流障碍等能力障碍和失业、人生价值丧失、居家环境障碍等社会障碍，同时由于年龄、身体障碍的部位、肌张力的大小、智能障碍的程度、缺陷的种类与性质、家庭状况等不同，往往表现出千奇百怪的个体差异，因而仅靠一个综合性评定量表是难以概括其障碍程度和临床症状的，而要选择偏瘫运动、感觉、平衡、吞咽、构音、失语、智力、认知、作业活动、日常活动活动能力、居家环境、情绪、心理与社会问题等多种评定量表，从整体观对患者进行全身性、综合性、多层次障碍的评定，从而反映出患者整体障碍程度。运动功能障碍的评定①Brunnstrom运动恢复法阶段上肢手下肢Ⅰ无任何运动无任何运动无任何运动Ⅱ仅出现协同仅有极细微无任何运动运动模式的屈曲Ⅲ可随意发起可有匀状抓握，坐和站位上协同运动但不能伸指，有髋、膝踝的协同性屈曲阶段上肢手下肢Ⅳ出现脱离协同能侧捏及松开在坐位上，可屈膝运动的活动：拇指手指有半90度以上，可使足后1、肩伸展0度，随意的小范围滑到椅子下方，在足肘屈90度的情伸展跟不离地情况下能背情况下前臂可屈踝旋前，旋后2、在肘伸直的情况下，肩可前屈90度3、手背可触及腰骶部阶段上肢手下肢Ⅴ出现相对独立于可作球状和圆健腿站患腿可先屈膝协同运动的活动：柱状抓握指可后伸髋，在伸膝的情1、肘伸直时肩可作集团伸展，况下，可背屈踝。外展90度但不能直独立在肘伸直时肩伸展前屈30-90度的情况下，前臂可旋前和旋后3、肘伸直，前臂中立位臂可上举过头阶段上肢手下肢Ⅵ运动协调近所有抓握均在站立上可使髋处展于正常手指能完成，但到超出站起该侧骨盆指鼻无明显速度和准确所能达到的范围，辨距不良，性较健侧差在坐位上，可伸直膝但速度比健的情况下可内外旋下肢侧慢(≤5秒)可完成合并足的内外翻瑞典学者Fugl-meyer等人在Brunstrom法的基础上设计了更细致和全面的运动分级，测试运动和能力的50个不同方面，包括肌力、反射和协调性，评分0～226分，本测试方法可靠、有效，重复测试可反映运动功能恢复情况。在科研中也应用较多。运动功能障碍的分期精准治疗康复治疗分期：1、急性期的康复治疗发病后数日，应以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神知清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗。目的主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。（1）预防并发症包括预防褥疮，呼吸道感染、泌尿系统及深部静脉炎等。近年发展的翻身床、交替充气气垫床比较实用。（2）预防关节挛缩、变形。如果制动超过3周，肌肉和关节的疏松结缔组织会变为致密结缔组织而易致关节挛缩变形。应采取以下措施：①关节松动：可促进血液、淋巴回流，防止或减轻浮肿，且对患肢也是一种运运感觉刺激，有利于恢复。动作轻柔、缓慢，有节律地进行，作用中等深度不使用强刺激性手法，对肌张力高的肌群（如上肢屈机），使其放松。②被动运动：患者昏迷或其他原因（如严重合并症、全瘫等）在数日后仍不能开始床上的主动活动者，应作患肢关节的被动运动。活动顺序由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，幅度从小至大以牵伸挛缩的肌肉，肌腱和关节周围组织，要多做与挛缩倾向相反的活动，特别是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指关节的伸展活动，但切忌粗暴，因瘫痪早期肌张力低，关节周围肌肉松驰，暴力易造成软组织损伤，特别是肩关节周围的损伤；另外，被动运动可与按摩交替或配合进行，并鼓励患者用健肢带动患肢作被动运动。③体位治疗：在床上肢体宜置于抗痉挛体位。仰卧位时，上肢应采用：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢可放在枕头上。下肢采取：骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患腿下放置枕头或砂袋，其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋。为避免伸肌痉挛，膝关节稍垫起使微屈并向内，踝呈90°，足尖向上。多数患者的痉挛模式为上肢屈曲和下肢伸展，足下垂内翻，故不宜长时间仰卧，应学会与健侧或患侧卧位交替。健侧卧时，在患者的胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，大拇指与其余四指分开；患腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上，髋膝自然屈曲，下肢不能外旋。踝关节尽量保持90°。健腿自然放置。患侧卧时，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，将患肩拉出，避免爱压和后缩，手指张开，掌面朝气上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。患腿在后，膝微屈，踝关节尽量保持90°。2、恢复期的康复治疗一般病后1～3周（脑出血2～3周、脑血栓1周左右），意识转清，血压、脉博、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。脑血栓患者若发病时无意识障碍，仅有偏瘫，第二天便可进行。此期目的在于进一步恢复神经功能，争取达到步行和生活自理。恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期。软瘫期指发病后数周内（平均2～3周），患者已意识清楚或仅有轻度障碍，生命体征稳定，但四肢的肌力和肌力张消失或很低，即BrunnstromⅠ期，此期治疗主要是利用各种方法恢复或提高肌张力，诱发肢体的主动运动。应鼓励患者在床上进行主动运动，这不仅可预防挛缩的产生，更重要的是使他们认识到自己的“能动”，增强对恢复的信心。还可配合针炙、功能性电刺激等治疗。痉挛期的治疗主要是控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。分离期治疗的主要目标是促进选择性主动运动和速度运动更好的恢复，同时继续控制肌肉痉挛；此时应更多地给患者体验正常肌张力、姿势和运动的机会，促使其学习多种模式，多个肌群协调的组合运动，增大其正常的运动感觉输入。近年日益广泛应用Rood、Bobath、Brunnstrom、Kabat、Knott、Voss等人提出的神经发育疗法（neurodevelopmentaltherapy，NDT）和神经生理学疗法（neurophysiologicalterapy,NPT）。后者注重于已丧失运动能力的复原上，其主要共同特点是：①应用感觉输入以促进或抑制运动功能。②利用反射促进或抑制随意运动，如利用牵张反射来诱发某些特定肌群的活动，应用有目的性的活动模式来诱发大脑控制随意运动的能力，抑制某些病理性反射等。③利用人类正常的发育顺序来刺激随意运动的正常发育。运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行；如翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行来进行。大多数患者可跨越膝立位和跪行的阶段，由坐位直接转换到站位；但对躯干肌、臂肌力量太差的患者仍需训练跪立位和跪行。至于从哪个阶段开始训练要根据患者病情决定。（1）床上训练由于锥体束约有15%的纤维不交叉而直接支配同侧躯干肌，所以，通常躯干肌的瘫痪不明显或较轻，大多数患者能很快从仰卧位转到侧卧位。床上训练包括翻身和上下左右移动身躯等体位变换，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，伸髋练习（双侧桥式、单侧桥式动作），上肢活动，下肢活动以及洗漱、进餐、使用便器等日常生活活动训练。（2）坐起训练可尽早进行，以防止坠积性肺炎，直立性低血压及全身脏器机能低下。进行坐位耐力训练，先从半坐位（约30～45°）开始，逐渐加大角度，延长时间和增加次数；然后从仰卧位到床边坐位，最后坐到椅子或轮椅上，接着进行坐位平衡训练。要求达到三级平衡。一级为静态平衡，即躯干在无倚靠下坐稳，体重平均分配；二级平衡为自动动态平衡，能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动；三级平衡为他动动态平衡，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。（3）从坐到站起训练，要点是掌握重心的移动，要求患腿负重，体重平均分配。动作基本点是双脚后移，躯干前倾，双膝前移然后髋、膝伸展而站起。坐下时，躯干前倾。膝前移及髋、膝屈曲而坐下。（4）站立及站立平衡训练从病情稳定到离床站立。先作站立的准备活动，如坐位提腿踏步，患侧下肢或双下肢蹬圆木训练以增强肌力；起立床训练，逐渐增大角度，双足负重后感受器受刺激引起强烈冲动，对训练下脚肢伸肌能力，提高活动能力很有好处，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立及徒手站立；最后进行站立平衡训练，要求达到三级平衡。（5）步行训练步行能力是偏瘫患者维持健康，争取生活自理的重要一杯。①步行前准备运动，如扶持立位下患腿前后摆动，踏步、屈膝、伸髋练习，患腿负重，健腿向前向后移动及进一步训练患腿的平衡。②扶持步行或平行杠内步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖→单足杖）到徒手步行。③改善步态的训练。通过步态分析，找出主要问题，提出改进的训练计划，重点纠正划圈步态。④上下台阶训练。开始时要按“健腿先上，患腿先下”的原则，治疗师可在偏瘫侧给与适当的帮助。⑤复杂步行练习。如高抬腿步，弓箭步，绕圈走，转换方向走，越过障碍走，各种速度和节律的步行以及训练步行耐久力（如较长窄步道上步行，接力游戏），增强下肢力量（如踏固定自行车，踏脚踏式织布机等）。（6）上肢及手功能训练上肢和手功能对于生活自理和劳动至关重要。一般大关节活动恢复较早较好，手部精细动作恢复较慢较差，需进行强化训练。①肩关节和肩带的活动。目的是训练肩关节的控制能力和防止肩胛的退缩、下降、肩痛和不全脱位，如仰卧位上举手臂，用手摸前额，摸枕头，坐位直臂前举、外展，后伸及上举。②肘关节活动，如肘关节屈伸，前臂旋前旋后。③腕关节屈伸及桡、尺侧偏移，尤其要多做与功能活动密切相关的背伸和侧偏移的活动。④掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。⑤手的灵活性、协调性和精细动作训练，如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等。（7）作业治疗训练①日常生活动作的训练。在患者进行床上活动时便开始这方面的训练，如进食、个人卫生等，以后逐步进行穿着、床椅转移、持物、书写、沐浴等在关日常生活的动作训练，如患手功能恢复差，可训练健手侣作以期达到生活自量。②工艺治疗，如编织、刺绣、绘画、陶瓷工艺、橡皮泥塑等工艺劳动，着重训练两手协同操作，其他如打算盘、打字、打结、解结、插板、砌积木、拧螺丝、弹琴、拾小钢珠等。着重训练手的精细动作能力。③生活自理辅助器具的应用。如长柄抓物器，加粗器具的手柄等。④家务劳动及户外活动的训练等。作业治疗请参阅有关章节。偏瘫患者常见合并肩关节疼痛和手臂肿胀等不适，可能由肩关节周围肌痉挛，肩关节半脱位，被运动时用力过猛发生肩关节损伤或反射性交感神经功能障碍引起的肩手综合征所致。因此，在坐起时可使用各种肩托将患肩和前臂托起，活动宜在按摩后进行，被动活动要轻、慢、稳，以防望痛发生，已发生时可配合理疗（如局部热疗、透热、中频电等疗法）、针灸等治疗。康复训练中注意事项：偏瘫患者在康复训练过程中主要危险因素有：脑血管意外复发、心血管合并症，摔倒致软组织损伤或骨折，继发肺栓塞等。在康复中要予以监护和防范。同时要保持患者平常的情绪，练习过程中要穿插适当休息，避免过度疲劳。过速、用力过大和时间过长的训练是有害的，对年老体弱患者更要注意。训练阶段，如安静时心率超过100次/分，血压收缩压超过24.0kPa（180mmHg），有心绞痛发作或严重心律失常时应暂停训练。3、后遗症期的康复治疗康复治疗的目的是继续训练和利用残余功能，防止功能退化，并尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取最大限度的日常生活自理。同时进行职业康复训练，使患者尽可能回归社会。具体内容为：①在医务人员指导下继续进行维持性康复训练（包括全身体质增强和针对性的训练）以防功能退化。②适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具，功能性电刺激器等），以补偿患肢的模式，下肢支具的使用主要是使站相稳定，摆动相容易控制，使获得接近正常的步行模式，预防挛缩畸形。下肢短支具主要用于踝过伸和外翻；下肢长支具主要用于严重的膝不稳定。功能性电刺激常用于矫正足下垂。对于支具不能矫正的畸形，可采用适当的矫形手术。③对家庭环境作必要和可能的改装以适应此期患者完成日常生活活动的需要，如门槛和台阶改成坡道，蹲式便器改成坐式便器，厕所及浴室加扶手等。⑤应重视职业、社会、心理康复。精准康复的其他领域骨科康复心肺康复肿瘤康复心肺功能训练心肺功能是人体心脏泵血及肺部交换氧气的能力，而两者的能力又直接影响全身器官及肌肉的活动，故此十分重要。针对心肺功能进行训练，以此改善心肺功能的训练方式，称作心肺功能训练。心肺康复在康复内关注较少，但尤为重要，现对这方面的研究及关注逐渐增加长期卧床的老人，心肺功能较差，运动量稍大，便无法耐受气管切开后，肺功能弱，有痰咳不出来，无法闭管。面对这种情况，通过心肺功能训练，能改善患者的症状，恢复损失的心肺功能，因此心肺功能训练也是必不可少的一部分。 呼吸康复医学出现于40年代末，当时主要用于肺结核及小儿麻痹症引起的呼吸肌麻痹。随着呼吸康复医学的发展，呼吸康复目前广泛应用于各种疾病所引起的呼吸功能障碍，尤以COPD、神经肌肉及脊髓疾患为多见。呼吸康复概况呼吸功能的训练时肺疾病患者整体肺功能康复方案的一个组成部分。康复目标是尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，改善呼吸功能，有助于腹式呼吸。解除气道阻塞中的可逆因素呼吸康复作用机理提高机体能量储备改善肺功能及心理状态提高机体免疫力，改善全身状况临床表现ClicktoaddText影像学检查呼吸功能检查心功能分级血气检查运动试验生活质量评价康复评定呼吸困难程度简易分级法：0级：如常人，活动不受限，无症状。1级：一般劳动时气短。2级：较快行走、上坡或上下楼梯时气短。3级：行走百米气短。4级：说话、穿衣轻微活动时气短。5级：安静时气短，不能平卧。康复评定呼吸功能常见问题1、呼吸模式异常：常见浅快呼吸、用力呼吸 浅快呼吸：呼吸频率增快而浅,超过20次／min时，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑干疾患及恐惧时。 用力呼吸：呼吸费力称呼吸困难。此时辅助呼吸肌如胸锁乳突肌协助呼吸。2、痰液潴留，肺部感染：感染、咳嗽力量差3、呼吸肌肌力差：腹肌、膈肌、肋间肌肌力下降呼吸控制技术（呼吸操）呼吸肌肌力训练清除气道分泌物吸入治疗及氧疗躯干运动及物理治疗呼吸康复治疗呼吸康复治疗针对呼吸模式异常：重建生理性呼吸模式——腹式呼吸训练方式：1、放松体位2、腹部加压暗示呼吸法 （1）使用手进行加压（2）使用沙袋进行加压 （3）头低臀高位3、缩嘴呼吸法呼吸康复治疗针对痰液潴留，肺部感染：保持呼吸道畅通训练方式：1、通过药物控制感染2、咳嗽排痰： （1）训练患者进行有效的咳嗽：深吸气-闭气1秒-增加胸腹压力，使气体快速排出。 （2）哈气训练：松动痰液，感受声带绷紧、腹肌收缩。 （3）手法排痰及吸痰器的使用呼吸康复治疗手法排痰胸部扣拍：将手掌微屈凹陷，在胸部进行有频率的扣拍，扣拍时应从外向内进扣拍。胸部振动：治疗师手掌放置于胸壁上，在呼气过程中，借助身体的重量，沿肋骨正常的运动方向进行振动。使用排痰机进行痰液松动，排痰呼吸康复治疗针对呼吸肌肌力差：呼吸肌肌力训练训练方式：1、呼吸肌抗阻训练：使用手进行加压抗阻训练2、使用呼吸训练器进行训练 呼吸训练适应症急、慢性肺疾病如慢阻肺、肺栓塞、慢性支气管炎、肺炎、急性呼吸窘迫综合症因手术或外伤导致胸部或肺部疼痛神经肌肉疾病：如脊髓损伤脊柱畸形心脏康复概况心脏病康复学起源于冠心病的康复,已有40余年的历史，近30年来发展迅速,康复对象从开始的无合并症心肌梗死病人扩展到几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术后的病人。延缓和改善冠状动脉病变的进程降低安静和亚极量运动时的心肌耗氧量促进冠状动脉侧支循环的建立提高最大心输出量，降低运动时的心率运动疗法提高机体最大耗氧量，改善体力运动疗法(有氧运动)的生理作用降低冠心病的发病率及心肌梗死后的复发率运动试验ClicktoaddText生活质量评定（QOL）自觉劳累程度分级心功能分级感觉功能评定主观感觉量化评定临床常规检查常用的方法有：6min或12min步行试验400m步行试验运动负荷试验（测定指标：持续时间、运动负荷、最大耗氧量、最大心率、心肌耗氧量）康复评定康复评定阶段性康复治疗住院阶段院外恢复阶段院外训练阶段维持阶段阶段性康复治疗 以急性心肌梗死后康复治疗为例（一）住院阶段 1. 监护室 2～5天，1～1.5METs 待生命体征稳定、意识清醒合作，开始康复治疗。床上肢体主动助力活动～主动活动，各关节活动5～10次；床上、床边坐位训练 5～10min，bid。 增加ADL：床上自行翻身、进食、刷牙、洗脸、梳头、床旁便桶。代谢当量（MET）是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。代谢当量是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。静坐时能量消耗为1MET。代谢当量2.普通病房 1.5～3.5METs，约为2周 床边站、行走、体操、踏车，bid。 心率增加15～20次/min，RPE：2～4级。 训练前、中、后，监测HR、BP、RPE、心电图、有关症状及体征。3.出院前 测定低强度运动试验 制定出院后早期康复计划 康复教育，指导掌握运动强度阶段性康复治疗（二）院外恢复阶段 心肌修复阶段，维持早期活动的效果。约为发病后6周。（三）院外训练阶段 是有氧运动的主要阶段，以症状限制性运动试验开始，然后制定个体化的运动处方，阶段性调整，循序渐进。（四）维持阶段 运动强度达平台阶段，选择易于坚持的运动形式，持之以恒，维持疗效。　阶段性康复治疗抗阻训练低、中强度的抗阻训练可以改善心血管患者的力量和耐力，不能单独作为增加心功能的训练，只能作为有氧训练补充。运动量：最大抗阻重量的40%-50%，在10秒内重复8-10次。重量小，重复快且多。训练时应避免用力屏气。其他训练方法医疗体操职业运动或作业治疗娱乐活动体外反搏 体外反搏是一种通过体外无创性按压下半身的方法，改善血液循环，改善机体重要脏器的缺氧缺血状态。它是通过包裹在肢体和臀部的气囊，并通过电极检测心率，在心脏舒张期对气囊充气加压，促使肢体动脉的血液驱返至主动脉，为心脏增加血液；在心脏收缩期气囊迅速排气，压力解除，促使主动脉内收缩压下降，最大限度减轻心脏射血期阻力，血液加速流向远端，从而达到反搏效应。适应症适应症：隐匿型冠心病 稳定性心绞痛 急性心肌梗死后无并发症，病情稳定 心脏起搏器安装者 心脏移植术后 经皮冠状动脉腔内成形术 冠状动脉旁路移植术后 长期卧床后心功能减弱禁忌症禁忌症：不稳定性心绞痛 急性心包炎或心肌炎 疾病急性期或发热 新发的心机梗死、病情不稳定 未控制的窦性心律失常 未控制的房型或室性心律失常 未安装起搏器的三度房室传导阻滞 高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg） 合并严重的糖尿病、心力衰竭、骨关节疾病等精准康复是未来康复的方向，是康复医学科的深化和延展，对此我觉得我们应该做好三方面的准备——天时、地利、人和。天时——康复介入的时机要合适，所有的医疗只有在合适的时间才是真正合适的，这也体现了预防医学的含意。地利——依托康复治疗中心，凭借逐渐完善的康复设备，不断提高康复治疗技术。人和——良好的医患关系，医生、护士、治疗师共同配合。谢谢！