不明原因肺炎推演

2014年瑞昌市不明原因肺炎桌面推演瑞昌市CDC模拟情景：情景1、发现与报告某医院接诊一位发热、咳嗽病人，腋温39.5℃,伴头痛及四肢肌肉痛；询问得知发病3天前曾宰杀家禽，经医院专家会诊，初步确定为“不明原因肺炎,疑似禽流感？”，遂立即报告疾控中心。疾控中心疫情值班员接到报告后，核实相关情况并报告问题1：接到报告后疫情值班人员需要如何处理？答案1：1、做好登记信息，如：发病人数、症状、诊断和治疗情况等。告知该医院，立即隔离该病人，同时医护人员需采取防护措施2、报告领导。情景2：队伍集结与准备经卫生局和中心领导指示，疾控中心立即集结应急机动队，准备相关物资和材料，赴现场进行调查、处置工作。问题2：调查组应有哪些人员参加？答案2：流行病学、采样、消杀、后勤。确定组长和成员，明确各自职责。问题3：调查组成员应携带哪些装备（设备）？答案3：相关文献资料和调查表，合适的采样设备与器材，个人防护用品、电脑、电话、相机等。一般情况下，流调：相关技术、流调表、纸、笔、相机等。采样：采样箱、采血管、咽拭子采样管、记号笔、采样袋等消杀：防护服、喷雾器、消毒剂、瓢、桶等容器具。情景3：现场处置工作思路准备问题4：如何开展现场调查工作，工作思路或步骤是什么？答案4：完整的现场流行病学调查步骤：组织准备-核实诊断-确定暴发或流行存在-建立病历定义-核实病例并计算病例数-描述性分析（三间分布）-建立并验证假设-采取控制措施-完善现场调查-书面报告（初始、进程、结案）。问题5：现场调查方法有哪些？答案5:1、集体讨论法2、电话调查3、问卷调查《现场流行病学理论与实践》（人民卫生出版社王陇德）1、集体讨论法：又称小组座谈法，是由一个有经验的主持人以一种无固定程序的自然形式与一个小组的被访者交谈，通过交谈和讨论对一些问题作深入的定性调查。在美国，小组座谈占全国性调查总量80%。集体讨论中被访者一般以8-12人为一组，人太少难以调动气氛，人太多不易组织成有凝聚力的自然讨论。座谈时间一般控制在1.5-2小时之间。2、电话调查：多用于一些专项调查，即为某一特定目的，专门组织的一种搜集特定资料的统计调查。3、问卷调查：是现场调查中最常用的一种方法，一种是访问式问卷法，一种是自填式问卷法。问题6、问卷调查表如何设计？调查表的基本项目应该涵盖哪些？答案6：1、流调表名称、个案编号2、一般项目：姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、联系电话等。3、主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现、临床检验结果、诊断结果、治疗情况。4、流行病学史：如预防接种史、居住条件、个人卫生状况、饮食卫生状况、有害饮食暴露史（含接触史、外出史等）。5、调查小结6、调查日期、调查人、审查人。情景四：现场处置工作问题7、流调人员到现场后应如何开展工作？答案7：联系报告单位负责人，了解病例情况，核实病例，确定暴发存在或流行，制订病例定义，请报告单位协作开展病例搜索并统计病例数（此时可设计简单统计表格，把可能的病因因素纳入表格中进行初步统计），确定密切接触者，同时提出控制措施，如隔离治疗病例、水源消毒、停用某水源等。一定要思路清晰，统筹全局，现场可能很乱，但我们自己一定不能乱。问题8.1、消杀人员到现场后应做些什么？：答案8.1：1、布置警戒线：警戒线要醒目，用警示标志圈定一方形区域，用警戒带划定污染区与清洁区分界警戒线。2、开辟清洁区：在确定的区域内，用配置好的含氯消毒剂进行地面消毒，铺放塑料布，堆放所有物资，工作人员在此范围内活动。3、消毒通道：进入污染区时先消毒进入通道；消毒的顺序要先上后下、先左后右依次进行消毒；8.2消毒剂应配置成多少浓度？答案8.2：地面、墙壁、门窗用0.2%～0.5%过氧乙酸溶液或1000mg/L～2000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷雾（2008版消毒技术）问题9、防护装备着装顺序？穿戴防护用品顺序步骤1：穿工作服、戴口罩。步骤2：戴帽子。步骤3：穿防护服。步骤4：戴上防护眼镜。步骤5：穿上防护鞋。步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。问题10、确定病例定义后，我们需要做什么？是否对所有病例进行访谈和采样？答案10：需要开展病例搜索。如病例数比较少，可全部开展病例访谈，如病例数量巨大，则选择代表性病例进行流行病学访谈和采样，工作人员需通过消杀通道进入隔离区，进行流调和采样。流调和采样完成后返回清洁区，消杀人员对流调和采样人员进行消杀。问题11、代表性病例指哪些？答案11：指示病例、首发病例、症状严重病例、现阶段最后一例病例。现场调查完成后，下步还需要做什么？情景五：密切接触者追踪对密切接触者，请当地相关机构协助进行医学观察，并对怀疑的可能传染源进行消杀处理，如霍乱的水源、禽流感的禽舍等等。12、以禽流感为例，密切接触者有哪些？病例接诊时未采取防护措施的医生和护理人员，照顾病人的家属，发病前与病人共同生活的家属。13、以霍乱为例，密切接触者有哪些？有共餐史的家属、使用同一水源的邻居。问题14、脱掉防护用品顺序？步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。步骤2：解防护服。步骤3：摘掉手套，一次性手套应将里面朝外，放入污物桶。步骤4：脱掉防护服拉开拉链，先脱去防护帽部分，再将袖子脱出后双手抓住防护服的内面，将防护服内面朝外轻轻卷至胶鞋的脚踝部，注意不要让防护服的外表面污染身体表面。步骤5：脱下胶鞋，用防护服包裹胶鞋，防护服内面始终朝外，一起放入污物桶中。步骤6：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入塑料袋中或污衣袋中。步骤7：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入污物桶中，注意双手不接触面部。步骤8：洗手、消毒。问题15、现场防护装备如何处置？答案15：卸装时可回收装备放入装满消毒液的桶中，（1000mg/L有效氯消毒液30min以上)。需完全浸入带回，再用清水浸泡，冲洗晾干，待下次使用；一次性装备装入双层黄色垃圾戴中（3/4满），待焚烧处理。问题16、你认为现场处置还有哪些遗漏和不足之处？答案16：交通工具消杀？现场调查表格、纸笔如何消毒？情景六：调查报告撰写问题17、调查报告分类？答案17：根据调查事件发展过程分类，可分为发生报告、进程报告、阶段报告和结案报告。发生报告主要针对事件的发生、发现过程及事件的特征进行详细的描述，简要分析对事件性质、波及范围以及危害程度的判断，如病例的临床表现、实验室检查结果、可能的诊断；描述病例的三间分布，对事件的可能发展趋势和原因进行初步分析，介绍已经采取的防控措施和开展的工作等。进程报告用于反映事件调查处理过程中的主要进展、预防控制效果及发展趋势，以及对前期工作的和对后期工作的建议。阶段报告是在事件调查处理持续较长时间时，每隔一段时间的阶段性总结报告，主要用以对前期调查研究工作进行全面的回顾，对事件发展趋势和后期工作进行展望。结案报告是在事件调查处理结束后，对整个事件调查处理工作的全面回顾与总结，包括事件的发现、病例救治、调查研究工作的开展及其结果、预防控制措施及效果、事件发生及调查处理工作中暴露的问题，值得总结的经验教训和防止此类事件再次发生的建议等。18、一般调查报告的格式？相对于医学而言，一般的调查报告的撰写在格式上更加灵活，没有严格的格式限制，也没有严格的字数上的规定，根据内容安排、使用目的和实际工作的需要调查报告可长可短，内容可粗可细，叙述的侧重点也可各不相同，往往更侧重于描述事件的发生、发现、发展过程，重要问题的深入介绍，现场工作中存在问题的分析，事件发展趋势和分析，采取的针对性预防控制措施和建议等，通常来讲，可按照标题、前言、正文、结尾和落款五个部分来写。19、你认为现场调查处置的重点、难点在哪里？分析可能存在的原因，并开展病例对照研究或队列研究;提示可能的风险原因。案例分析现场流行病学调查报告因疫情性质不同、以及涉及病种的多样性而没有统一固定的格式，报告的撰写格式可能各有不同，但一份完整的现场流行病学调查报告应依据“暴发调查的十大步骤”进行撰写，必须具备一些基本的要素现场调查的基本步骤1、准备工作2、确定暴发或流行存在3、核实诊断4、制订病例定义、病例搜索和个案调查5、描述性分析6、形成假设7、检验假设8、现场卫生学调查9、采取控制措施10、结果交流和反馈调查报告基本内容1．标题 2．前言（事件经过） 3．基本情况 4．临床资料描述（核实诊断）5.制定病例定义、开展病例搜索 6．流行特征（描述流行病学） 7．病因或流行因素推断、验证（分析流行病学） 8.样本采集及实验室检测结果9.相关环节的调查10.调查小结及证据支持11.防制措施与效果评价 12.问题与建议 13.落款标题关于XX县XX学校一起由B型呼吸道合胞病毒引起呼吸道感染症的暴发调查报告“标题”是现场调查报告内容的高度概括，应该简练、准确，可包括时间、地点及主要内容等要素，有时可省略时间、地点相关信息，可根据具体情况而定。 一般标题的表达形式：“关于+地点+事件名+的调查报告”。前言2012年9月23日晚，江西省疾控中心接XX市疾控中心报告：某县一私立学校出现数十例呼吸道症状病例，病例均为学生，怀疑是一起流感暴发疫情。9月21日采集9份患者鼻咽拭子标本，经设区市疾控中心进行流感病毒和肠道病毒核酸检测，结果均为阴性。为了明确病因、传播方式，确定疫情波及范围及严重程度，有效控制疫情，受省卫生厅委托，9月23日省疾控中心派出由流行病学专业人员和实验室检测人员组成的调查组对本次疫情开展了调查工作，现报告如下。一般在报告开始部分主要对事件的发现、报告、调查经过进行简单概括。1、本次事件的信息来源（包括接报及上报情况等）；2、现场调查的任务来源（如上级指派、下级要求等）；3、调查的背景、目的和意义，引出调查所要探讨和解决的问题。 4、简述参加调查工作的基本情况，包括调查的地点和时间、参加单位与人员等。 基本情况截止8月24日10点，目前全县因该起疫情仍在住院患者数为5例，其中4例（3例体温已正常，1例仍有低热）在县人民医院住院，1例（同时诊断为急性阑尾炎）在县中医院住院，无危重症病例。XX学校为一所民办学校，成立于2010年，前身为XX中学，学校位于XX县XX乡。学校拥有教学楼三栋，教工宿舍三栋，学生宿舍两栋（1栋为1-4年级居住，2栋为5-9年级居住），食堂一所，公共厕所一个。现在共有9个年级18个班级，每个年级2个班，在校学生852人（住宿生721人，走读生131人），其中男生661人，女生191人；教职工65人（教职工为全部住校，无家属在校居住）。临床资料描述9月23日调查组对仍在住院的病例及其他有病历记录的患者67例进行了调查，其主要表现以发热、头痛、咽部红肿、食欲不振及咳嗽等症状为主，体温最高可达40.1℃，最低体温为37.5℃，其中最高体温≥38.5℃的患者占82%；持续发热时间最长达80小时，最短1个小时，平均为24小时。症状病例数（n=67）所占比例(%)症状病例数（n=67）所占比例(%)发热67100尿量减少69.0最高体温≥38.5℃5582恶心呕吐34.5头痛4263流涕34.5咽部红肿3045腹痛23.0食欲不振1421咳痰23.0咳嗽1218使用表格的形式进行表述，在表格的上方用精简的文字进行概括总结。1．临床表现：描述病人的临床症状和体征、临床上的分型及其特点。2．辅助检查：各种临床辅助检查的结果。根据调查的病种，展示的辅助检查结果应各有侧重。病例定义与病例搜索病例定义疑似病例：2012年9月1日以来，该学校学生、教职员工及其周边居民出现发热症状者（腋温≥37.5℃）。确诊病例 ：疑似病例+鼻咽拭子呼吸道合胞病毒核酸检测阳性者。病例搜索查询该县主要三所医疗机构（县人民医院、县中医院、协和医院）门急诊登记情况；对学校所属乡镇卫生院的临床医生进行访谈，并查看其门诊日志；对该学校负责人及各班主任进行访谈；对离学校周边50米范围内的居民进行走访；对已停课返回家中的学生，通过其班主任逐个进行电话随访。截止9月23日，共搜索到病例92例（其中疑似病例89例，实验室确诊病例3例），总罹患率为10.80%(92/852)，无死亡病例报告。病例全部为该校住校学生，教职员工、走读生及附近居民中均未搜索到病例。描述性流行病学截止9月23日，共搜索到病例92例（其中疑似病例89例，实验室确诊病例3例），总罹患率为10.80%(92/852)，无死亡病例报告。病例全部为该校住校学生，教职员工、走读生及附近居民中均未搜索到病例。三间分布情况强调在整个调查过程中应注意分母资料的收集，注重“率”的计算和比较，尽量避免使用“比”，切忌用“比”来代替“率”进行阐述。每个点代表了禽流感病例。你发现有什么特点？发病位置的分布是沿着候鸟迁徙的方向病因或流行因素推断、验证（分析流行病学）调查分析显示学生住宿条件较为拥挤，且病例全部为住校学生，低年级组发病率高于高年级组；在本次疫情发生前5d改换教学楼供水方式（启用直饮水），并在饮水点各提供了一个公用水碗，为此形成共用饮水点水碗与病例密切接触为主要危险因素的假设。采用电话调查方式。病例组为所有有联系方式的病例；按照1∶1频数匹配的方法，在住校生中随机选择病例同班级、同性别及无任何症状的同学作为对照组。调查分析共用生活器皿、发病前接触发热病例以及卫生习惯等情况。共预计调查94名学生，其中1名学生（对照组）因已转学而未调查，有效应答率为98.94%。经电话调查发现，对照组中有8例符合疑似病例定义，纳入病例组。病例组平均年龄（10.69±2.46）岁，对照组（10.82±2.43）岁，差异无统计学意义（t＝-0.24，P＞0.05）。并非每一次现场调查都需要做分析流行病学的总结。提出病因或流行因素假设：综合临床信息、流行病学特征等内容，提出病因或流行因素的假设。假设的提出还应考虑其科学性和合理性（基于前期描述性流行病学调查结果及国内外相关参考文献的报道）。验证假设：根据分析流行病学调查结果（病例对照研究和队列研究，在此应列出进入研究的暴露组与非暴露组、病例组与对照组的入选），以及关联强度、剂量反应关系等指标，对病因假设进行验证。 传染来源与相关因素调查结果的分析结论。除了流行病学方法的应用以外，逻辑推理思维也必不可少样本采集及实验室检测结果9月23日省疾控中心采集5名新发病例（其中3人已退热）的咽试子标本进行检测，其中3份检出B型呼吸道合胞病毒核酸阳性。未检出流感、腺病毒、副流感、鼻病毒等呼吸道常见病毒。病原学、免疫学检测结果，是确定病因的强有力的支持资料。在大多数现场调查过程中，样本采集的时机是稍纵即逝的，所以要注意样本采集的及时性以、合理性以及代表性。相关环节的调查工作主要针对引起该疫情可能的相关环节开展调查，内容可包括：食品制作工艺、流程（先后顺序、生熟交叉）、储存、运输、加工等。水源更换或饮水方式改变的时间、地点、供应人群、种类等。生活环境的改变、媒介生物活动情况等。……调查小结及证据支持根据流行病学调查结果、病例的临床表现和病原学检测结果，XX县XX学校聚集性发热疫情，是一起由B型呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染暴发疫情，传播方式可能与发热患者密切接触和共用水杯有关。理由如下：从临床症状和临床检验，提示是一起由病毒引起的呼吸道感染疫情，以上呼吸道感染为多；省疾控中心采集5例新发病例的鼻咽拭子，其中3例检出了B型呼吸道合胞病毒核酸阳性，同时排除了可引起类似临床表现的流感、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒等；呼吸道合胞病毒是婴幼儿下呼吸道感染最重要的病因之一，甚至可引起死亡，但也可感染健康成人和年长儿，仅引起轻症呼吸道感染。分析性流行病学调查结果显示：与发热患者密切接触和共用直饮水旁公用水碗为发病的危险因素。文献报道，呼吸道合胞病毒的主要传播方式为(1)直接接触大颗粒粒子和飞沫,(2)接触患儿的污染物品后的传播,(3)吸入小颗粒的气溶胶。