子宫肌瘤与子宫腺肌病的鉴别

子宫肌瘤与子宫腺肌病的鉴别 510120 中山大学附属第二医院妇产科 洪顺家，杨冬梓 — 宫肌瘤和子宫腺肌病都是妇科常见疾病，两者都可以导致子宫增大和月经 J 改变。但是由于各自发病机制不同，治疗也有很大区别，所以临床医生应 予以鉴别，避免误诊误治。 子宫肌瘤的特点 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，好发于3O～50岁，以40～50 岁最多见。 临床现 症状主要取决于肌瘤的部位、大小、数目以及有无并发症。大部分患者 无任何症状，仅仅在常规体检、产前检查或者进行其他盆腔手术时才被发现。 有症状的患者常常表现为月经紊乱、腹部包块以及继发的压迫症状、贫血症状 等。其他如阴道分泌物增多、腹痛、不孕、流产等也可发生。 月经紊乱常常表现为月经过多、经期延长、经量增加 ，肌壁间肌瘤患者 除有以上表现外，月经周期基本规则。黏膜下肌瘤患者月经量增加较明显，还 常常出现阴道持续出血或者时多时少且淋漓不断。浆膜下肌瘤很少引起月经改 变。如果肌瘤较大或者患者比较消瘦，贝4患者可能自己会扪及腹部包块 ，常常 位于下腹正中，尤其以晨起时明显。大的子宫肌瘤可能压迫膀胱 ，导致尿频， 偶有尿急，罕有尿痛，压迫直肠则可有便秘。少数患者可因肌瘤压迫尿道引起 排尿困难；压迫输尿管引起输尿管扩张甚至肾盂积水 压迫盆腔淋巴及静脉引 起下肢水肿。由于长期月经过多可导致失血性贫血，贫血症状常常是缓慢出现 的，患者能较好地耐受而仅于严重贫血时出现明显不适。血常规检查常常表现 为典型的缺铁性贫血。如有黏膜下肌瘤或者子宫明显增大，则常有阴道分泌物 增多；如果黏膜下肌瘤发生坏死、感染，可有血性或脓性白带，并有恶臭。子 宫肌瘤患者少有腹痛，常见于肌瘤变性或者带蒂肌瘤发生扭转；黏膜下肌瘤刺 激子宫收缩也可有腹痛。少数患者可以合并不孕或流产。 体格检查常常可以发现肌瘤的体征。子宫体积超过妊娠3个月大小者可以在 下腹扪及包块，位于耻骨联合上方或者下腹正中。阴道检查则可以较详细、全 面地了解肌瘤及子宫的情况。双合诊常常扪及子宫不同程度增大，肌瘤突起， 子宫表面凹凸不平，呈结节感。如果是黏膜下肌瘤，则可以扪及子宫增大且表 面光滑，硬度如常。如果黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口或者阴道内，则阴道窥视 可以直接看见。宫颈肌瘤会导致富颈变形和位置改变，通过阴道窥视，必要时 结合阴道触诊可以发现。 辅助检查 (1)超声检查：超声是诊断子宫肌瘤最常应用的辅助检查手段。灰阶二维 超声检查可以发现子宫增大，程度与肌瘤的大小、数目成正比。多发性肌瘤可 见子宫外形不规贝0。肌瘤结节的内部回声较复杂。小的肌瘤一般表现低回声， 边界清楚。较大的肌瘤由于可能存在 变性，回声表现多种多样，常见漩涡 状杂乱回声与栅栏样条状暗影。肌壁 间肌瘤还常常造成内膜线偏移或因受 挤压而消失。如为黏膜下肌瘤，超声 检查可发现宫腔内中等回声团块 ，团 块周围与宫壁间可有一间隙，若肌瘤 脱出至宫颈 口或者阴道，通过超声检 查可以发现宫颈管腔增大，宫口张 开，内有中等回声团块。如果结合彩 色多普勒血流显像，则多可以在肌瘤 结节周边见丰富环状或者半环状血流 信号。彩色多普勒能量成像以及三维 超声是新近发展的技术，可以更清晰 地显示肌瘤及其血供信号。由于价格 较昂贵，目前尚未广泛应用，但是可 以预见在不远的将来会得到更多的应 用。 (2)计算机断层扫描 (CT)： 在充分肠道准备并充盈膀胱后，CT 平扫加增强可以较明确显示肌瘤的大 小、形态、数目等，具有较高的诊断 价值。 (3)磁共振成像 (MR1)：MRI 能很好地显示肌瘤的大小和位置，被 认为是诊断子宫肌瘤最准确的影像学 技术 但由于费用较高，限制了在临 床的广泛应用。 子宫腺肌病的特点 子宫腺肌病好发于40～50岁妇 女，可以引起明显痛经和月经增多， 也是子宫切除术的常见原因之一。 临床表现 子宫腺肌病患者常有宫腔操作 史。多数患者有明显的症状表现，以 痛经和月经改变最常见。痛经是最常 见的症状，大约半数的患者有痛经。 典型表现为继发性痛经并进行性加 重。疼痛位于卞腹，呈坠胀痛或者牵 拉痛 ，常常伴有腰骶部胀痛，还可能 向会阴、阴道、肛门以及大腿内侧放 GPChinese General Praetice 圜■囡固■匝啊 射。疼痛剧烈时可伴有出汗、恶心、呕吐，甚或面色苍白、四肢冰冷。疼痛可 就诊N,N。子宫腺肌病常常因为严重 于月经来潮时出现或者在月经前数日至一周开始，并逐渐加重，月经结束时缓 的痛经就诊，既往常有宫腔操作史， 解。月经改变通常为经量增多、经期延长 ，或者不规则流血。子宫腺肌病患者 有相当部分病人不孕。 还常常有性交痛、月经间期下腹痛。 ◆体格检查 子宫肌瘤可以致子 体格检查腹部较少扪及包块 。双合诊常常扪及子宫均匀性球形增大 ，但不 宫明显增大，达到或者超过妊娠3个 超过妊娠3个月大小。如有腺肌瘤形成，也可以有结节突出，但一般不及子宫肌 月大小，质地偏硬，结节感较明显。 瘤结节明显。因为常常合并其他子宫内膜异位症，故常可以扪及宫骶韧带及直 即便子宫明显增大，多数子宫活动 肠陷凹处有增厚、结节伴触痛。子宫常呈后位，活动可能受限。附件区可能扪 度仍然良好。子宫腺肌病者的子宫多 及囊性或囊实性包块。 数呈球形增大，不超过妊娠3个月大 辅助检查 小，腺肌瘤结节数目少，常常有盆腔 (1)超声检查：超声检查可以发现子宫均匀增大，形态饱满，肌层回声粗 其他内膜异位病灶表现，子宫多呈后 糙、不均匀，可有散在的小暗区。子宫后壁增厚较明显 ，致内膜线前移，呈弓 位 ，活动度可能受限。 状。如有局限型腺肌瘤形成，则可见回声不均、边界不清的结节。彩色多普勒 ◆辅助检查 肌瘤多依靠超声可 血流显像可于肌层病灶内见散在星点状血流信号，无环状血流信号。 以明确诊断，表现为子宫增大，形态 (2)CT及MRI：CT敏感性差 ，不能广泛应用。MRI可以较清晰显示子宫 失常，有若干边界清楚的结节 ，周围 腺肌病改变，表现为子宫增大，腺肌瘤侧内膜可有不规则边缘，子宫结合带增 有环状或者半环状血流信号。腺肌病 厚。腺肌瘤周围没有包膜，边界不清，形态不规则。 子宫常常球形增大，后壁较前壁明显 (3)CA125：血清CA125水平常常升高，且与子宫大小正相关，对腺肌病的 增厚，肌层回声不均，腺肌瘤结节血 诊断有重要意义。超声检查结合血清cAI25N定有很好的诊断价值。 流信号较少，呈散在星点状。子宫肌 子宫肌瘤与子宫腺肌病的鉴别要点 瘤患者的血清CA125通常不升高，而 临床上两者有很大的相似性，需要从症状、子宫形态、辅助检查等方面进 腺肌病患者通常明显升高。 行仔细鉴别。 (编辑：孛雪) ◆症状 子宫肌瘤可以无症状，若有症状则常以月经改变或者腹部包块为 妊娠合并子宫肌瘤的孕期管理 100044 北京大学人 民医院妇产科 梁梅英，王 雁 娠合并子宫肌瘤发病率约占子宫肌瘤患者的0．5％～1．0％，占妊娠的 0-3％～1．2％，属高危妊娠。如何加强对该类孕妇的高危管理、预防和及 时发现异常、给予相应处理以获得母女最好结局仍是临床医生，特别是基层医 生需要关注和不断学习、提高的内容。结合下述病例，我们对妊娠合并子宫肌 瘤在孕期的诊断、孕期保健过程中需注意的问题及如何更好地处理等方面进行 ，以供同道参考。 病例简介 女，36岁，主因 “停经38周 ，发现子宫肌瘤24周 ”于2007年12月16日入 院。平素月经规律5／25，末次月g~2007年3月23日，颓产期2007年12月30日。停 经50天查尿妊娠试验 (+)，伴头晕、恶心，孕早期无腹痛及阴道流血 。 停经 14周首次到我 院产检 ，子 宫大于停 经孕周 ，宫底部有不规则质硬 突起 物 ，行B超检 查示孕周符合，宫底部 多核心低回声结节8．2 cm×l1．5 cm× 5．3 cm，诊断为妊娠合并子宫肌瘤， 转入高危门诊继续产检。患者孕16周 出现轻微腹痛伴少量阴道 出血，无发 热、 恶心 、呕吐 ，B超提 示低 回声结 节11．9 cln×l1．1 cm×8．3 O1TI，内可 见不规则液性暗区，宫底部结节处压 痛明显，血常规白细胞及中性分类比 例均增高，考虑子宫肌瘤变性，以红 色 变性 可 能性 大 ，入 院抗 炎保 守 治 疗5天，病情逐渐缓解后 出院。孕28 周复查B超 宫底前壁多核心低回声结 节l0．3 cm×8．5 cm×6．9 cm，胎 儿发