腹腔镜下左肾静脉狭窄环切开和血管

腹腔镜下左肾静脉狭窄环切开和血管 生堡塑星处型盘盍！Ｑ！！生！旦笠！！鲞筮！塑￡丛！』堕望！：丛！翌！！Ｑ！！：ｙ！！：！！：№：！ ・１７９・ ．临床研究． 腹腔镜下左肾静脉狭窄环切开和血管外支架固定术治疗胡桃夹综合征五例并文献复习 陈绪龙 陈方敏石家齐李登宝 姜锡男李海峰杨昊 【摘要】 可行性。方法 目的探讨腹腔镜下左肾静脉狭窄环切开和血管外支架固定术治疗胡桃夹综合征的回顾性分析２０１０年３月至２０１５年２月收治的５例胡桃夹综合征患者的临床资料， 男４例，女１例。年龄２８—４０岁，平均３５岁。均伴长期血尿及腰痛，血尿病史６—７２个月，其中３例合并蛋白尿。术前彩色多普勒超声检查：左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉之间的流速峰值为 １１０～１３２ ｃｍ／ｓ，平均１２１ｃｍ／ｓ；左肾静脉肾门处流速峰值为１８—２５ｃｍ／ｓ，平均２１ｃｍ／ｓ。ＣＴ造影检 查：左肾静脉受压，狭窄段内径为１．２～２．５ｍｍ，平均１．８ｍｍ；左肾静脉扩张段最大内径８．３— １５．２ ｍｍ，平均１０．１ｍｍ；扩张段与狭窄段内径比值３．４—９．５。膀胱镜检查：３例左输尿管管口喷血。 ５例均全麻下行腹腔镜下左肾静脉周围狭窄环切开和外支架固定术，术中见下腔静脉．左肾静脉连接部周围纤维狭窄环形成。切开狭窄环，置人外支架长度３．５～４．５ｃｍ，平均４．０ｃｍ。结果５例手术过程顺利，手术时间７５～１４５ｍｉｎ，平均８３ｍｉｎ。术中出血量５０～１２０ｍｌ，平均６５ｍｌ。５例的肉眼血尿症状于术后５～６ｄ逐渐减轻，７—２０ｄ完全消失。３例术前蛋白尿患者于术后２周尿蛋白转为阴性，随访８～２４个月未见复发。术后３ｄ复查彩色多普勒超声：左肾静脉狭窄段内径３．８—５．６ｍｍ，平均 ４．９ ｍｎｌ；扩张段与狭窄段内径比值１．１～２．０，平均１．６；主动脉与肠系膜上动脉之间的左肾静脉血流 峰速２５—４５ｃｍ／ｓ，平均３４ｃｍ／ｓ。术后６个月ｃＴ血管造影检查：主动脉与肠系膜上动脉之间的左肾静脉已无受压现，左肾静脉于肾门处最大径为７．９—９．８ｍｍ，于主动脉与肠系膜上动脉间的最大径 为６．０～８．８ｍｍ。结论胡桃夹综合征的病因除了左肾静脉受解剖结构挤压外，可能还与下腔静脉． 左肾静脉流出端周围纤维狭窄环的形成有关。腹腔镜下下腔静脉．左肾静脉流出端周围纤维狭窄环切开和血管外支架固定术是治疗胡桃夹综合征的一种有效、微创的治疗手段。 【关键词】腹腔镜；胡桃夹综合征；血管外支架固定；纤维环 基金项目：贵州省科学技术厅国际合作项目［黔科合外Ｇ字（２０１１）７０１５号］ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒＮｕｔｃｒａｋｅｒ ｅａｓｅｓ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ诵ｔｈ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｆｉｂｒｏｕｓ ｒｉｎｇ ａｎｄ ｐｌａｃｉｎｇ ｅｘｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｓｔｅｎｔ：ａｒｅｐｏｒｔ ｏｆ５ ａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ Ｈａｏ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ＣｈｅｎＸｕｌｏｎｇ，ＣｈｅｎＦａｎｇｍｉｎ，Ｓｈｉ Ｊｉａｑｉ，ＬｉＤｅｎｇｂａｏ，Ｊｉａｎｇ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：Ｃｈｅｎ Ｘｉｎａｎ，Ｌｉ胁乒增，ＹａｎｇｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＧｕｉｚｈｏｕＭｅｄｃｉａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ。Ｇｕｉｙａｎｇ５５０００１．Ｃｈｉｎａ Ｆａｎｇｍｉｎ，Ｅｍａｉｌ：ｃｆｍ＿ｃｎ＠ａｌｉｙｕｒＬ ｃｏｍ ＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅＬａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｆｏｒＮｕｔｃｒａｋｅｒＳｙｎｄｒｏｍｅ（ＮＣＳ） 诵ｔｈｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｆｉｂｒｏｕｓｒｉｎｇａｎｄｐｌａｃｉｎｇｅｘｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｓｔｅｎｔ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｉｓｗａｓａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｏｃｅｓｓｏｆｃａｓｅｓｆｒｏｍＭａｒｃｈ２０１０ｔｏＦｅｂｒｕａｒｙ２０１５ｉｎｕｒｏｌｏｇｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ。ａｆｆｉｌｉａｔｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕｉｚｈｏｕｍｅｄｉｃａｌｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．ＦｉｖｅｃａｓｅｓｗｉｔｈＮＣＳ．４ｍａｌｅｓａｎｄ１ｆｅｍａｌｅ：ａｇｅｗｅｒｅ２８—４０ｙｅａｒｓ，ｍｅａｎａｇｅＷａｓ３５ｙｅａｒｓ，ａｌｌｃａｓｅｓｗｅｒｅａｆｆｌｉｃｔｅｄｗｉｔｈｇｒｏｓｓｈｅｍａｔｕｒｉａａｎｄｆｌａｎｋｐａｉｎ．ｔｈｅｈｉｓｔｏｒｙｏｆｇｒｏｓｓｈｅｍａｔｕｒｉａｗｅｒｅ６—７２ｍｏｎｔｈｓ．３ｃａｓｅｓｗｅｒｅａｆｆｌｉｃｔｅｄｗｉｔｈｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ．Ｄｕｐｌｅｘｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｓｃａｎｎｉｎｇｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙｒｅｖｅａｌｅｄｔｈｅｃｏｍｐｒｅｓｓｅｄｌｅｆｔｒｅｎａｌｖｅｉｎ（ＬＲＶ）ｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅａｏｒｔａａｎｄｔｈｅｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｒｙ（ＳＭＡ），ｗｉｔｈｐｅａｋｖｅｌｏｃｉｔｙ ｒｅｎａｌｈｉｌｕｍｗｅｒｅ ｌ １０—１３２ｃｍ／ｓ，ａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ１２１ｃｍ／ｓ．ＴｈｅｆｌｏｗｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆＬＲＶｉｎｔｈｅ １８—２５ｃｍ／ｓ．ａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ２１ｃｍ／ｓ．ＣＴｓｃａｎｎｉｎｇｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｔｈｅｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓｅｇｍｅｎｔ ｄｉａｍｅｔｅｒｏｆＬＲＶｗｅｒｅ１．２—２．５ｍｍ．ａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ１．８ｍｍ：ａｎｄｔｈｅｍａｘｄｉａｍｅｔｅｒｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｄｉｌａｔａｔｉｏｎｏｆ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６７０２．２０１６．０３．００５ 作者单位：５５０００１贵阳贵州医科大学附属医院泌尿外科通信作者：陈方敏，Ｅｍａｉｌ：ｃｆｍ—ｃｎ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ 史堡婆显处挝盘查！！！！生！旦筮！！鲞筮！翅鱼！也』堕塑！：丛！堡！！！！！：！！！：！！：№：！ ｔｈｅＬＲＶｉｎｒｅｎａｌｈｉｌｕｍｗｅｒｅ８．３—１５．２ｍｍ．ａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ１０．１ｍｍ．Ｔｈｅｒａｔｉｏｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｄｉｌａｔｅｄｓｅｇｍｅｎｔ ｉｎｎｅｒ ｄｉａｍｅｔｅｒａｎｄｔｈｅｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓｅｇｍｅｎｔｗｅｒｅ３．４—９．５．Ｂｌｅｅｄｉｎｇｆｒｏｍｔｈｅｌｅｆｔｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｗａｓｄｅｔｅｃｔｅｄ ｅａｓｅｓ ｂｙｃｙｓｔｏｓｃｏｐｙｉｎ３ｃａｓｅｓ．５ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄｂｙｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｆｉｂｒｏｕｓｒｉｎｇａｎｄｐｌａｃｉｎｇｅｘｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｓｔｅｎｔ ｗｉｔｈＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ａｎｄｔｈｅａｖｅｒａｇｅｌｅｎｇｔｈｏｆｅｘｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｓｔｅｎｔｗａｓ４．０ｃｍ．Ｒｅｓｕｌｔｓ’Ｉ＇ｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｉｎｔｈｅ５ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｗａｓ８３ｍｉｎ．ＴｈｅａｖｅｒａｇｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓＷａｓ６５ｍ１．Ｈｅｍａｔｕｒｉａ ５—６ｄａｙｓａｎｄｒｅｓｏｌｖｅｄ７—２０ｄａｙｓａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｉｎ５ｐａｔｉｅｎｔｓ． ＰｒｏｔｅｉｎｕｒｉａｗａｓｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄＳＵＣＣｅＳｓｆｕｌ２ｗｅｅｋｓａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｉｎ３ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｔ８—２４ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｍｏｎｔｈｓ’ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．３ｄａｙｓａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙＤｏｐｐｌｅｒｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｓｈｏｗｅｄｔｈｅｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓｅｇｍｅｎｔｗｅｒｅ３．８—５．６ｍｍ．ａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ４．９ｍｍ：ｔｈｅｒａｔｉｏｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｄｉｌａｔｅｄｓｅｇｍｅｎｔｉｎｎｅｒ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓｅｇｍｅｎｔ ｄｉａｍｅｔｅｒｄｉａｍｅｔｅｒ ｏｆＬＲＶａｎｄｔｈｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄｗｅｒｅ１．１—２．０，ａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ１．６；ｔｈｅｐｅａｋｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｃｏｍｐｒｅｓｓｅｄＬＲＶｗｅｒｅ ２５—４５ｃｍ／ｓ，ａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ３４ｃｍ／ｓ．６ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ＣＴＡｒｅｓｕｌｔｓｈｏｗｅｄｎｏＬＲＶｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎｔｈｅａｏｒｔｏｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｒｅｇｉｏｎ：ｔｈｅｍａｘｄｉａｍｅｔｅｒｏｆＬＲＶｉｎｒｅｎａｌｈｉｌｕｍｗｅｒｅ７．９—９．８ｍｍａｎｄ６．０—８．８ｍｌｎｉｎｔｈｅａｏｒｔｏｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｒｅｇｉｏｎｏｆＬＲＶ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｖｅｉｎｏｕｔｆｌｏｗｏｆｔｈｅｉｎｆｅｒｉｏｒ ｃｒｏｓｓｅｓ ｖｅｎａｃａｖａ ＥｔｉｏｌｏｇｙｏｆＮＣＳｅｘｉｓｔ ａ ｆｉｂｒｏｕｓｒｉｎｇａｒｏｕｎｄｔｈｅｌｅｆｔｒｅｎａｌ ｏｎ ｂｅｓｉｄｅｓｔｈｅｃｏｍｍｏｎｌｙａｎａｔｏｍｉｃｅｘｔｒｉｎｓｉｃｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｔｈｅＬＲＶ ａｓ ｉｔ ｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙ ａｎｄ ｔｈｅａｏｒｔａ．ＴｈｅＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｆｏｒＮＣＳｗｉｔｌｌ ｉｓ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆｆｉｂｒｏｕｓｒｉｎｇａｎｄｐｌａｃｉｎｇｅｘｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｓｔｅｎｔ ａｎ ｏｆ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｅｘｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｓｔｅｎｔ；Ｇｕｉｚｈｏｕ ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｆｉｂｒｏｕｓｒｉｎｇ ｓｃｉｅｎｃｅ 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ； Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ Ｎｕｔｃｒａｃｋｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｐｒｏｇｒａｍａｎｄｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ２０１１（７０１５）ｌ 胡桃夹综合征（ｎｕｔｃｒａｃｋｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＮＣＳ），又称左肾静脉压迫综合征或胡桃夹现象，是指位于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉，在汇入下腔静脉的行程中由于左肾静脉和肠系膜上动脉之间 的夹角减小而受到挤压，导致左肾静脉血液回流受 尿、尿频、尿急、尿痛、发热等症状。４例左肾区压 痛、叩击痛阳性。２例男性患者合并左侧精索静脉曲张，平卧位曲张程度无减轻。５例患者术前临床资料见表１。平均体质指数（ｂｏｄｙ １８．４ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ） ｋｇ／ｍ２，其中３例体型偏瘦。尿常规红细胞 阻，引起肉眼或镜下血尿、体位性蛋白尿、腰部酸胀、左侧精索静脉曲张（男性）或盆腔淤血综合征（女性）等一系列临床症状。临床上该病较易误／漏诊，症状明显、保守治疗无效的患者需要手术治疗，目前主要的手术方式有肠系膜上动脉离断再植移位术、左肾静脉．下腔静脉端侧吻合移位术、自体肾移植术及左肾静脉腔内血管支架扩张术等。２０１０年３月至２０１５年２月我们采用腹腔镜下下腔静脉一左肾静脉流出端周围纤维狭窄环切开和血管外支架固定术治疗ＮＣＳ患者５例，效果满意。 对象与方法 （＋＋＋）～（＋＋＋＋），红细胞形态均为非肾小球源性；３例体型偏瘦患者可见蛋白尿。３例行膀胱镜检查可见左侧输尿管口喷血。５例彩色多普勒超声检 查：左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉之间（受压 处）的平均峰值流速为１２１ｃｍ／ｓ，左肾静脉在肾门 处的平均峰值流速为２１ｃｍ／ｓ。ＣＴ检查均提示左。肾静脉受压征象，左肾静脉受压狭窄段内径平均为 １．８ ｍｍ，左肾静脉扩张段最大内径平均为１０．１ ｍｍ， 扩张段与狭窄段比值平均为６．１。ＣＴ三维血管重建检查均提示左肾静脉受压明显，左肾静脉受腹主 动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角压迫（图１）。术 前均诊断为ＮＣＳ。本研究经过医院伦理委员会批 准，患者均签署知情同意书。 二、手术方法 一、临床资料 本组５例，男４例，女１例。年龄２８—４０岁，平均３４岁。病程６—７２个月，平均３５个月。无高血压、泌尿系结石、深静脉血栓及其他肾脏疾病病史。 均表现为反复肉眼血尿伴间断性左肾区疼痛，无少 表１ ５例均行腹腔镜下下腔静脉一左肾静脉流出端周围纤维狭窄环切开和血管外支架固定术。全麻，仰卧位。分别于脐下、腋前线与髂前上棘连线平面 ５例胡桃夹综合征患者的术前临床资料 主堡鲨壁丛型苤查；！！！芏！旦筮！！鲞釜！塑垦！ｉ！！』堕塑！：∑！！！！；！！！：Ｙ！！：！！！塾：！ Ａ．下腔静脉；Ｂ．腹主动脉：Ｃ肠系膜上动脉；Ｄ．左肾静脉受腹主动脉与肠系膜Ｉ二动脉所形成的夹角Ｊｌｉ迫：Ｅ嘭夫的Ａ．血管外支架；Ｂ．左肾静脉；乙．左生殖静脉左肾静脉 图３术中放置并缝合固定血管外支架 图１胡桃夹综合征患者术前ＣＴ检查图片 结 果 上２ｃｍ处、肋缘连线同腹直肌外缘交点以及锁骨中 本组５例手术过程顺利，手术时间７５— 线同肋缘交点置入４个套管，经脐部套管置人腹腔 １４５ ｍｉｎ，平均８３ｍｉｎ。术中出血量５０一１２０ｍｌ，平 镜镜头，并建立气腹，气腹压力约为１５ｍｍＨｇ 均６５ｍ１。患者术后肠道功能恢复时间３—５ｄ，平均 （１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）。沿小肠系膜无血管区切开 ４ ｄ；住院时间５～８ｄ，平均６ｄ。患者肉眼血尿症状 肠系膜和后腹膜，暴露并游离扩张的左肾静脉，暴露 于术后５～６ｄ逐渐减轻，７—２０ｄ（平均１４ｄ）完全左肾静脉扩张段以及下腔静脉。丝线结扎并切断左消失；镜下血尿于术后２８—４６ｄ（平均３４ｄ）消失。肾上腺中央静脉，为放置血管外支架提供充分的空 ３例术前蛋白尿患者于术后２周尿蛋白为阴性。术间。充分游离暴露左肾静脉至足够的长度，在肾静后３ｄ复查彩色多普勒超声：左肾静脉受压狭窄段脉穿过肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处松解周围结 内径３．８～５．６ｍｍ，平均４．９ｍｍ；扩张段与狭窄段 缔组织。可见左肾静脉肾门侧明显增粗，下腔静脉一内径比值１．１～２．０，平均１．６；主动脉与肠系膜上动左肾静脉连接部可见一明显的纤维狭窄环（图２）， 脉间的左肾静脉内血流峰速为２５～４５ｅｍ／ｓ，平均 切开松解狭窄环后，膨胀的左肾静脉立即缩陷。采３４ ｃｍ／ｓ。术后随访８—２４个月，平均１４个月。５例 用直径１２ｍｍ的聚四氟乙烯人造血管外支架（美国体力劳动后均无血尿发生，２例男性患者左侧精索 Ｂａｒｄ公司），小心包绕左肾静脉，并缝合固定于竖脊静脉曲张症状有所减轻，患侧腰痛消失。术后未见 肌筋膜及腹主动脉鞘，以防术后移位（图３）。置人患者复发，肾功能未见异常。术后６个月复查ＣＴ外支架长度３．５—４．５ｅｒａ，平均４．０ｃｍ。检查术野无 血管造影：主动脉与肠系膜上动脉间的左肾静脉已活动性出血，留置引流管，结束手术。 无受压表现，最大径为６．０～８．８ｍｍ；邻近肾门处左 肾静脉最大径为７．９～９．８ｍｍ；左肾静脉血管外支架位置理想，无移位。 讨 论 解剖结构上的异常畸形造成左肾静脉在穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所呈夹角时受压狭窄引起回 流受阻，这一现象于１９５０年首次被描述为ＮＣＳ＿１ｊ，其主要临床症状包括血尿、直立性蛋白尿、。肾绞痛、 腹痛、精索静脉曲张、性交障碍、痛经以及直立时头晕、心悸、胸闷不适或者持续反复的慢性疲劳等。该 Ａ．下腔静脉．左肾静脉连接部纤维狭窄环；Ｂ．左肾静脉；Ｃ．病病因较为复杂，先天性的解剖异常所致左肾静脉腹主动脉 受压是广为接受的病因之一旧Ｊ，其他潜在的病因较 图２术中分离松懈下腔静脉一左肾静脉连接部纤维狭窄环 为少见且尚不明确，如左肾静脉畸形异位致左肾静 史堡鳖逮处型苤圭！Ｑ！！生！旦箜！！鲞筮！塑ｇ堑！』型翌！：丛！盟！！！！！：！！！：！！：塑！：ｊ 脉受压于主动脉及脊椎之间、胰腺肿瘤、腹主动脉淋巴结病、后腹膜肿瘤、腹主动脉瘤、左肾重复静脉、左肾下垂、肾后脂肪和肠系膜脂肪缺如，以及周围淋巴结组织纤维化增生等旧引。近年的研究结果表明，亨诺氏紫癜、ＩｇＡ肾病综合征、膜性肾病以及高钙血症引起的肾结石也与本病的发病相关Ｈｏ。ＮＣＳ的血尿症状主要是因为左肾静脉在肠系膜上动脉和主动脉之间受压，左肾静脉高压致肾盏穹窿部及肾窦静脉曲张破裂，集合系统内微静脉破裂并与集合系统 相通所致，血尿可表现为镜下血尿或肉眼血尿，前者 发病率约为后者的４倍¨引。肾静脉内高压甚至还能在肾周及输尿管周围形成异常的交通支，这种静 脉性的充血扩张可能是导致腰痛的原因。直立性蛋白尿于青春期发病率较高，病因尚不明确，可能与肾 内血流动力学的变化以及去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ水平升高有关一Ｊ。腰痛主要与静脉高压引起 的炎性级联反应有关，左肾区疼痛还常与血块排出 时引起左肾绞痛有关旧Ｊ。血尿、蛋白尿症状易被误诊为尿路感染、肾结石、肾小球肾炎Ｍ１，常给ＮＣＳ的确诊带来一定的困难。 正常左肾静脉长度为６～１０ｃｍ，直径为４— ５ ｍｍ［８］。左肾静脉与下腔静脉问的压力梯度正常情 况下应＜１ｍｍＨｇ，若≥２ｍｍＨｇ应高度怀疑ＮＣＳ，＞ ３ ｍｍＨｇ可作为诊断ＮＣＳ的依据”Ｊ。正常的肠系膜 上动脉约在第１腰椎高度起自腹主动脉前壁，其主干呈向左侧稍凸的弓状，与主动脉交角平均值为 ５１ ｏ ４－２５。。本病诊断主要依靠临床表现，Ｂ超检查 对于怀疑ＮＣＳ的患者具有较高的诊断价值。Ｚｈａｎｇ等ｐ１认为Ｂ超检查诊断ＮＣＳ的为：①患者平卧位 时左肾静脉狭窄段血流加速明显，流速＞１００ｃｍ／ｓ，且在站立１５ｍｉｎ后测量更加明显；②平卧位测量左肾静脉肾门处内径与狭窄段内径比＞３，站立１５ｍｉｎ后 测量＞５。ｃＴ血管造影和磁共振血管造影检查能提供清晰的解剖结构，明确狭窄段及扩张段血管的内径。膀胱镜检查若能看到左输尿管口喷血对本病诊 断有一定的帮助。本组５例患者均因长期肉眼血尿就诊，术前彩色多普勒超声检查示左。肾静脉扩张段 与狭窄段比值均＞３，ｃＴ三维血管重建检查均提示左肾静脉受腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角 压迫明显，膀胱镜检查３例可见左侧输尿管Ｅｌ喷血， 与上述诊断标准相符。 ＮＣＳ的治疗方式有很多，包括保守观察治疗和手术治疗。保守观察治疗主要适用于症状轻微、无 贫血患者，对于年龄＜１８岁、体质瘦弱、血尿症状较轻者可予随访观察，有学者认为对于年龄＜１８岁的 患者观察期应不少于２年，在此期间约７５％的患者血尿症状可以完全缓解旧Ｊ。对于临床症状严重或 经２年以上保守观察治疗效果不明显的患者， 采用手术治疗。本组５例均经保守治疗无效，反复出现肉眼血尿时间均较长，血尿程度较重，其中２例合并不同程度左侧精索静脉曲张，手术指征明确。此外，本组患者均较瘦，其中３例ＢＭＩ＜１８．５ｋｇ／ｉｎ２，在保守观察治疗期间通过加强营养等措施体重仍无明显增加，我们认为ＢＭＩ偏瘦的ＮＣＳ患者，保守治 疗效果欠佳，是手术治疗适应证之一。 ＮＣＳ手术治疗的主要目的是缓解左肾静脉压迫，目前常用的术式分为开放手术和微创手术，开放 手术包括左肾静脉移位术、白体肾移植术、肠系膜上 动脉移位术、左肾静脉．下腔静脉自体大隐静脉旁路术、左肾静脉下移．下腔静脉端侧吻合术、卵巢静脉下腔静脉端侧吻合术、脾静脉左肾静脉端侧吻合术、左精索内静脉一腹壁下静脉分流术等¨…。传统手术 方式如肠系膜上动脉移位术，术中切断肠系膜上动 脉可能造成肠道缺血坏死以及吻合口出血、狭窄等并发症；左肾静脉移位术术中需游离肾脏，阻断肾动脉，对肾功能有较大影响；自体肾移植手术创伤较大，血管吻合复杂，并发症较多，临床运用较少。微 创手术主要包括介入下行血管内支架置人术及腹腔镜手术，如腹腔镜下左肾静脉外支架固定术¨１｜、腹 腔镜下脾肾静脉分流术，腹腔镜下左肾静脉一下腔静 脉移位术以及腹腔镜下自体肾移植术。虽然介入下 行血管内支架置入术简单、安全，但有出现血管纤维肌性增生、支架栓塞或移位，甚至最终切除左侧肾脏 的可能¨２｜。我们对本组５例患者均采用腹腔镜下 下腔静脉一左肾静脉流出端周围纤维狭窄环切开术 和血管外支架固定术治疗，术中可不阻断左肾动脉， 无需离断左肾静脉或肠系膜上动脉，并避免行血管端侧吻合等过程，具有创伤小、并发症少、恢复快、解除左肾静脉压迫快速的优点，可有效降低静脉旁路重建的风险。我们认为术中应注意以下要点：①腹 腔镜下需要安全游离左肾静脉、肠系膜上动脉及主 动脉等血管；②左肾静脉需游离足够的长度，至与下 腔静脉连接处，丝线结扎左肾上腺中心静脉和生殖 静脉，以便充分暴露左肾静脉为放置支架做准备；③放置血管外支架时不阻断。肾动脉，以免造成肾脏热缺血损伤，但需注意放置外支架时手法应轻柔，以免损伤血管；④血管外支架固定缝合于竖脊肌筋膜及 腹主动脉鞘，以预防术后外支架的移位。值得一提 虫堡塑星窆Ｅ型盘盍！Ｑ！鱼生！旦篁！！鲞筮！塑￡！垫』型竺！：丛！竺！！Ｑ！！：！尘：！！：塑！：！ ・１８３・ 的是，本组５例术中均发现除了左肾静脉受到腹主动脉和肠系膜上动脉的挤压外，还伴有下腔静脉一左肾静脉连接部周围明显的纤维狭窄环形成，解除并松解下腔静脉一左肾静脉连接部周围的纤维狭窄环后可见左肾静脉扩张段即刻缩陷，症状明显改善，这 ｗｉｔｈｌｅｆｔｒｅｎａｌｖｅｉｎｄｕｐｌｉｃａｔｉｏｎ：ａｌｌｕｎｃｏｍｍｏｎ ｃａｕｓｅ ｏｆｈｅｍａｔｕｒｉａ ［Ｊ］．ＩｎｔＪ［４］Ａｌａｙｇｕｔ ＳｕｒｇＣａｓｅ Ｒｅｐ，２０１３，４：１１４２一１１４４．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ． ｃｏｕｒ目ｇ ｉｊｓｃｒ．２０１３．１０．０１２． Ｄ，ＢａｙｒａｍＭ，ＳｏｙｌｕＡ，ｅｔａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈｎｕｔｃｒａｃｋｅｒ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２０１３，８２：６８６－６９０．ＤＯＩ： Ｓ，Ｂｕｍｐｕｓ Ｋ，Ｋａｐａｄｉａ ＳＲ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ １０．１０１６／ｊ．ｕｒｏｌｏｇｙ．２０１３．０３．０４８． ［５］Ｖｅｎｋａｔａｃｈａｌａｍ 有助于我们对本病的病因有了新的认识，我们认为 左肾静脉受压的原因和程度除了与常见的下腔静 ｎｕｔｃｒａｃｋｅｍｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＡｎｎＶｏｓｃ［６］ＳｈｉｎＪＩ，ＰａｒｋＪＭ，Ｌｅｅ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｏｎ Ｓｕｒｇ，２０１ｌ，２５：１１５４—１１６４．ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ Ｄｏｐｐｌｅｒ ＪＳ，ｅｔ ｔｈｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｎｕｔｃｒａｃｋｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈ Ｐｅｄｉａｔｒ，２００７，１６６：３９９４０４．ＤＯＩ：１０． 脉一左肾静脉流出端在穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角时受解剖结构上的挤压有关以外， 可能还与下腔静脉一左肾静脉流出端周围纤维狭窄环的形成有关，而且后者在本病的发生中可能占有更重要的地位。 综上所述，采用腹腔镜下下腔静脉．左肾静脉流出端周围纤维狭窄环切开和血管外支架固定术治疗 『７１ ｈｅｍａｔｕｒｉａ［Ｊ］．ＥｕｒＪ ＭａｚｚｏｎｉＭＢ．Ｋｏｔｔａｎａｔｕ １００７／ｓ００４３ｌ－００６－０２５２－７． Ｌ。Ｓｉｍｏｎｅｔｔｉ ＧＤ，ｅｌ ａ１．Ｒｅｎａｌｖｅｉｎ Ｄｉａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｎｄｏｔｔｈｏｓｔａｔｉｃｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ：ａｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１１，２６：５６２－５６５．ＤＯＩ：１０．１０９３／ｎｄｔ／ｇｆｑ４４４． ［８］Ｋｕｒｋｌｉｎｓｋｙ ｎｕｔｃｒａｃｋｅｒ ＡＫ，Ｒｏｏｋｅ’聊．Ｎｕｔｃｒａｃｋｅｒ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｍａｙｏ Ｍ，Ｊｉｎ ａｎｄ ＣｈｎＰｒｏｃ，２０１０，８５：５５２－５５９． ＤＯＩ：１０．４０６５／ｍｅｐ．２００９．０５８６． ［９］ｚｈａＩｌｇ Ｈ，Ｌｉ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｌｅｆｔｒｅｎａｌ ｅｎｔｒａｐｍｅｎｔ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡｎｎＶｏｓｃＳｕｒｇ，２００７，２１： １９８－２０３．Ｄ０１：１０．１０１６／ｊ．ａｖｓｇ．２００６．１０．０２１．［１０］ＡｈｍｅｄＫ，ＳｍｐａｔｈＲ，Ｋｈａｎ ＭＳ．Ｃｕｒｒｅｎｔｔｒｅｎｄｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｒｅｎａｌｎｕｔｃｒａｃｋｅｒ ＮＣＳ时术中视野清晰、手术创伤小，术中无需阻断肾动脉，避免了肾缺血损伤；术后并发症少、恢复快、无 需特殊治疗，是治疗ＮＣＳ的一种有效方法。鉴于本 ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａｒｅｖｉｅｗ［Ｊ】．Ｅｕｒ ＪＶａｓｃＥｎｄｏｖａｓｅＳｕｒｇ。２００６，３１：４１０－４１６．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｅｊｖｓ． ２∞５．０５．０４５． ［１１］张卫星，高长辉，李锐．等．腹腔镜下左肾静脉外支架固定术治 疗左肾静脉压迫综合征的疗效分析［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０１２。３３：１８８—１９１．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｉ．ｉｓｓｎ．１０００－６７０２．２０１２． ０３．００ｒ７． 组病例随访时间尚短，远期疗效有待进一步观察。 参考文献 ［１］Ｅｌ Ｓａｄｒ ＡＲ，ｍｉｎａ Ａ，Ａｎａｔｏｍｉｃａｌａｎｄｏｆ ［１２］ＨａｒｔｕｎｇＯ，Ａｚｇｌｌ耐Ａ，Ｂａｒｔｈｅｌｅｍｙ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ２５７－２６２． Ｐ，ｅｔａ１．Ｌａｐａｒｅｓｃｏｐｉｃ ｖｅｕａ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ＳＵ晒ｃａｌ ｖａｒｉｃｏｃｅｌｅｓ［Ｊ］．ＵｍｌＣｕｔ ａｓｐｅｃｔｓｉｎ ｔｈｅ ｔｒａｎｓｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｔｈｅｌｅｆｔｒｅｎａｌｖｅｉｎｎｕｔｃｒａｃｋｅｒ ｉｎｔｏｔｈｅｉｎｆｅｒｉｏｒＰ∞ｌｖａｆｏｒ Ｒｅｖ，１９５０，５４： ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｊ １０１６／ｉ．ｉＶＳ．２０１０．０４．０１８． ＶａｓｅＳｕｒｇ，２０１０，５２：７３８４１．ＩＸ）ｌ：１０． ［２］ＨｅＹ，ＷｕＺ，ＣｈｅｎＳ，ｅｔａ１．Ｎｕｔｃｒａｃｋｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ．－ｈｏｗｗｅｌｌｄｏ ｗｅｋｎｏｗｉｔ？［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２０１４，８３：１２—１７．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ． ｕｒｏｌｏｇｙ．２０１３，０８．０３３． （收稿日期：２０１５—１２－０９） ［３］ＳｈａｈＤ，Ｑｉｕｘ，Ｓｈａｈ Ａ，ｅｔａ１．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｎｕｔｃｒａｃｋｅｒ ｓｙｎｄｒｏｍｅ （本文编辑：黄鹿） ．消息． 中华泌尿外科杂志有奖征文活动通知 前列腺癌在全球范围内的发病率位居男性恶性肿瘤的第２位。自２００８年起前列腺癌发病率已位居泌尿系统恶性肿瘤的首位。对前列腺癌的诊断和治疗方面尚有很多问需要交流切磋、研讨提高。为此，本刊将以演讲交流、专家点评讨论的形式举办“前列腺癌复杂疑难病例诊治征文演讲系列活动”。现向全国泌尿外科医生征集有关前列腺癌诊治的复杂疑难病例。本活动拟征集３０个病例，由杂志编委会审稿，选出ｌＯ个优秀病例进行演讲半决赛，决出５个优秀病例进入总决赛，决出总冠军。优秀病例择优在《中华泌尿外科杂志》发表。 病例要求：前列腺癌病例的诊治过程完整，病情复杂或疑难前列腺癌的诊断、治疗；前列腺癌术后辅助内分泌治疗复杂病例的诊疗思路；采用创新或特殊方式完成的前列腺癌诊治。 征文要求：按本刊病例报告的形式撰写病例。讨论中要突出疑难复杂之处及处理方法、经验。字数１５００～１８００字。截稿１３期：２０１６年４月３０日。文章用电子版发至邮箱：ｍｎｚｚ ｍ＠１２６．ｃｏｒｎ。 联系人：程老师；电话：（０１０）６５２２３４９９。 《中华泌尿外科杂志》编辑部