直刺骶管麻醉在肛肠手术的临床应用体会

直刺骶管麻醉在肛肠手术的临床应用体会 　　骶管囊肿属于硬脊膜囊肿，起源于脊髓被膜，故用“椎管内脊膜囊肿”来总称这类疾病。骶管囊肿在人群中的发病率没有确切的统计，自从核磁共振检查在临床上广泛应用以来，骶管囊肿的发现率愈来愈高，引起患者极大的顾虑。其实，了解骶管囊肿的发生原因及治疗方式，可大大减少这种顾虑。 　　摘要：目的 直刺骶管麻醉在肛肠手术的临床有效性及安全性。方法 1200例肛肠病患者均行直刺骶管麻醉，观察其疗效及不良反应。结果 麻醉效果麻醉满意1103例，麻醉较满意61例，麻醉不满意11例，麻醉失败25例，成功率97.92%，麻醉中麻醉后无明显严重不良反应。结论 直刺骶管麻醉是一种操作简单、高效、毒副作用少、安全可靠、痛苦小的新型麻醉方法，是基层医院肛门直肠病手术理想、可靠的麻醉方法。 　　关键词：直刺骶管麻醉;存在问题;安全性 　　骶管麻醉是肛肠手术中应用最广泛的麻醉方法，传统斜行穿刺法因定位困难及骶管变异导致麻醉成功率较低。近年来作者采用直刺骶管麻醉方法，既简化操作程序又取得了较高的成功率和满意的麻醉效果且不良反应少，现报告如下。 　　一、资料与方法 　　1. 1 一般资料 收治肛肠病患者1200例，本组男769例，女431例;年龄14～84岁，平均年龄40.3岁。混合痔413例，肛裂247例，肛瘘302例，肛周脓肿227例，直肠息肉11例。手术操作时间30～150 min。 　　1. 2 方法 患者取侧卧位，先确定骶角的位置，常规消毒铺巾，以7号短针在骶角上的1～2 cm凹陷处，垂直皮肤进针，穿过纤维结缔组织时有明显的突破感[1]，成为进入骶关腔的标志，此时应避免继续进针。回抽时没有脑脊液或血液，方可推药;如无阻力或阻力小，局部有酸胀感即为成功。先注入麻醉药物5 ml，观察5 min，无不适。再推注剩余麻醉药量，推药时间应在10 min以上。操作完毕后，患者弯腰坐起，观察10 min，针刺肛门皮肤无痛即麻醉成功。 　　1. 3 麻醉效果判定标准[2] 麻醉满意：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件;麻醉较满意：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛情;麻醉不满意：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动;麻醉失败：需改用其他麻醉方法后才能完成手术。麻醉成功率=(麻醉满意+麻醉较满意+麻醉不满意)/总例数×100%。 　　二、结果 　　2. 1 麻醉效果 麻醉满意1103例，麻醉较满意61例，麻醉不满意11例，麻醉失败25例，麻醉成功率97.92%。麻醉不满意与骶管结构变异等因素致使药量相对不足，浸润欠佳有关。25例麻醉失败主要原因：①骶管完全畸形，穿刺针无法穿刺到骶管腔;②手感不好，无明显落空感即推药;③抽吸有回血;④反复穿刺，针眼较多，由于推药压力使麻药反渗入皮下。 　　2. 2 副作用 本组患者出现头晕、心悸、气促、心率加快、肌肉抽动等轻微毒性反应，不需特殊处理69例。术后排尿困难138例，经局部热敷，放松敷料，流水声引导，自行解出小便93例，45例行导尿术(男37例，女8例)，随访1年无后遗症。 　　三、讨论 　　3. 1 操作体会 直刺骶管麻醉是否成功，定位是关键。临床上通常以“骶角”为标志定位。但对骶管解剖结构变异及肥胖患者可采取“髂后上棘连线中点下6～8 cm定位法比较成功”。为了麻醉完全，除了定位准确外，针尖斜面一定要指向直肠，麻醉平面才广泛、对称。药物与剂量：通常采用2%利多卡因10 ml+0.5%布比卡因10 ml。成人骶管腔容积15～20 ml左右，常规用药量20 ml，麻醉持续时间在300 min左右。穿刺时避免盲目乱刺，反复进针，以减少出血，防止药物毒性反应。另外推药前必须回抽无脑脊液和血液，方可推药。如有回血应改变穿刺位置，防止药物进入血管而发生毒性反应。推药时间应控制在10 min以上，尤其是老年或体质虚弱者以预防麻醉药物不良反应。 　　3. 2 临床体会 　　3. 2. 1 麻醉原理 肛门直肠主要来自盆丛[3]，而骶管阻滞水平在S2以下，经此注药能阻滞脊神经的传导，导致肛门局部周围神经传导中断，丧失感觉，由此起到麻醉效果。 　　3. 2. 2 取代肛门局部麻醉及斜刺骶管的优点 ①一针见效，减轻痛苦。直刺骶管麻醉较局部麻醉减少了反复进针，同时避开了疼痛敏感区，从而大大减轻患者痛苦。②麻醉药物用量少，明显减少毒副作用。局麻用药量较大，并且肛门周围血管丰富，麻药易进入血管，容易发生副作用，而直刺骶管麻醉仅用15～20 ml麻药，既起到麻醉作用，又减少了毒副反应的发生。③直刺进针远离肛门病灶，相应减少感染机会。局部麻醉需在肛周局部病灶进针，可将感染病灶细菌带进深部组织，易引起创面下感染，而直刺骶管麻醉远离病灶，避免感染机会，同时麻醉完全，肛门肌肉松弛，手术视野清晰，保证了手术顺利进行。局部麻醉最大缺点是麻醉不完全，肛门肌松效果欠佳，对肛管直肠高位病灶很难达到麻醉目的，影响了手术的顺利进行，尤其是对一些高位肛瘘、广泛脓肿等局部麻醉效果差，而直刺骶管麻醉由于阻滞平面高，麻醉范围大，用于一切肛门直肠手术，保障患者在无痛状态下顺利进行手术，同时直刺骶管麻醉还可通过不同麻醉药物配伍进行长效麻醉，有效解决了复杂手术所需麻醉时间。直刺骶管麻醉较斜刺平穿骶管麻醉法一针到位，进针深度浅，损伤血管、误刺蛛网膜下腔或血管可能性极小，即便少数在穿刺回吸时有小量血液也是小血管小范围损伤。 　　3. 2. 3 影响麻醉效果的因素及对策 少数患者在穿刺注药成功后仍出现麻醉不全，这与患者体重、嗜酒程度及骶管解剖结构的差异有关。如骶腔过大，常规给药量达不到麻醉平面。故对肥胖、嗜酒的患者采取在常规药量基础上再增加麻醉药3～5 ml，以使骶管腔充满药液，并在注完麻醉药物后患者采取坐位，以使药物因重力下降而集中在S2以下，并延长坐位时间以增加药物浸润程度来弥补不足。部分患者穿刺成功回抽有血液时，可采取稍提针小范围移动后再穿刺回抽无血，或少量淡色血亦可继续注药。 　　综上所述，直刺骶管麻醉是一种操作简单、高效、毒副作用少、安全可靠、痛苦小的新型麻醉方法，是基层医院肛门直肠病手术理想、可靠的麻醉方法。 　　： 　　[1] 梁永恒，郭乐.罗哌卡因骶麻用于肛肠手术.当代医学，2012，18(2)：148. 　　[2] 安阿玥.肛肠病学.北京：人民卫生出版社，1998：121. 　　[3] 张东铭. 大肠肛门局部解剖与手术学. 合肥：安徽科学技术出版社，1998：62.