2015年发布的《2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》_图文

2015年发布的《2014年中国急性缺血性脑卒中诊治》_图文 主堡塑经型苤圭！！！ｉ生兰旦箜塑鲞箜！塑垦！也』盟！！翌！：垒Ｐ亘！！Ｑ！！：Ｙ！！：堡：堕！：！ 中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４ 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的 卒中类型，约占全部脑卒中的６０％一８０％。急性期 的时间划分尚不统一，一般指发病后２周内。近年 研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后１个月时病死率约为３．３％一５．２％【１引，３个月时病死率９％ ～９．６％［２－３］，死亡／残疾率为３４．５％～３７．１％［２－３］，１年病死率１１．４％～１５．４％，死亡／残疾率３３．４％一４４．６％Ｅ２４］。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期 诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医 学会神经病学分会脑血管病学组于２００２年底开始 组织制定中国脑血管病防治指南，２００５年初经卫生部批准在全国推广，２００７年初由人民卫生出版社正式出版∞Ｊ。２０１０年２月中华神经科杂志发表了急 性缺血性脑卒中诊治指南２０１０版∞１。上述工作为 国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，２０１０版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在２０１４年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对２０１０版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达 成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患 者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个 体化处理。 修订原则与方法 １．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法即］，结合国情、可操作性、前两版指南 使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级参考了国际指南‘８驯和常用标准，并结合国情和可行性制定（表１）。 ２．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至２０１４年７月）、归纳和 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１５．０４．００２ 通信作者：刘鸣，６１００４１成都，四川Ｉ大学华西医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｐｌｍｈ＠ｈｏｔｍａｉ｜．＠ｏｒｆｌ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｅｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．１２１３ 表１推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） Ｉ级：基于Ａ级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级：基于Ｂ级证据和专家共识Ⅲ级：基于ｃ级证据和专家共识Ⅳ级：基于Ｄ级证据和专家共识 Ａ级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对 照试验或１个样本量足够的随机对照试验（高质量）Ｂ级：基于至少１个较高质量的随机对照试验 ｃ级：基于未随机分组但良好的对照试验，或设计良好的队列 研究或病例对照研究Ｄ级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见Ａ级：基于多个或１个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评 价的前瞻性队列研究（高质量）Ｂ级：基于至少１个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对 照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）Ｃ级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 Ｄ级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 ３．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如Ａ级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 ４．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并 尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗 死患者进行溶栓治疗。 一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（１）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（２）一侧面部麻木或口角歪斜；（３）说话不清或理解语言困难；（４）双眼向一侧凝视；（５）一侧或双眼视 力丧失或模糊；（６）眩晕伴呕吐；（７）既往少见的严 推荐强度（分四级，Ｉ级最强，Ⅳ级最弱） 治疗措施的证据等级（分四级，Ａ级最高，Ｄ级最低） 诊断措施的证据等级（分四级，Ａ级最高，Ｄ级最低） 分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。 质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注 主堡翌经型苤查！Ｑ！！生！旦筮塑鲞笠！塑ｇ！也』盟！！嫂！：垒Ｐ堕！！Ｑ！！：ｙ！！：塑：堕！：！ 重头痛、呕吐；（８）意识障碍或抽搐。 二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急 救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。 应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间旧ｏ；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。 应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括 能２４ｈ进行急诊ＣＴ检查和具备溶栓条件）。 推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的 患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ｉ级推荐，ｃ级证据）。 急诊室处理 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊 治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。 目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊 就诊到开始溶栓（ｄｏｏｒｔｏ ｄｒｕｇ）应争取在６０ｒａｉｎ内 完成¨ｏ。 （一）病史采集和体格检查 尽快进行病史采集和体格检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。 （二）诊断步骤 １．是否为卒中？注意起病形式（急性突发）、发 病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重 障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查 （见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。 ２．是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不 能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学（ＣＴ／ＭＲＩ）检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中 ３．是否适合溶栓治疗？发病时间是否在３ ｈ或６ｈ内，有无溶栓适应证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。 应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧 急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异 常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断与治疗”部 分相关内容）。 推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者 进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后６０ｒａｉｎ内完 成脑ＣＴ等基本评估并做出治疗决定（Ｉ级推荐）。 卒中单元（ｓｔｒｏｋｅｕｎｉｔ）是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、 护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Ｃｏｃｈｒａｎｅ 系统评价‘１０。（纳入２３个试验，共４９１１例患者）已证 实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡／残疾率。 推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能 收入卒中单元接受治疗（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。 急性期诊断与治疗 此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因／发病机制分型及管理。 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 １．病史采集：询问症状出现的时间最为重要， 若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起 病时间。８Ｊ。其他包括神经症状发生及进展特征；血 管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫 性发作、感染、创伤及妊娠史等。 ２．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、 呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经 系统检查。 ３．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表 有：（１）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评 分量表（１９９５）∞Ｊ。（２）美国国立卫生研究院卒中量表（ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ＨｅａｌｔｈＳｔｒｏｋｅ Ｓｃａｌｅ， ＮＩＨＳＳ）。５１，是目前国际上最常用量表。（３）斯堪的纳维亚卒中量表（ＳｃａｎｄｉｎａｖｉａｎＳｔｒｏｋｅ Ｓｃａｌｅ， ｓｓｓ）‘５Ｉ。 （二）脑病变与血管病变检查 １．脑病变检查：（１）平扫ＣＴ：急诊平扫ｃＴ可准 史堡益垒型盘圭！Ｑ！！生！旦筮塑鲞箜兰期鱼！也』盟！！翌！：垒Ｐ巫！！Ｑ！！：！！！：塑：型！：兰 确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法¨Ｊ。（２）多模式ＣＴ：灌注ＣＴ可区别可逆性 与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导 急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值旧ｊ。（３）标准ＭＲＩ：标准ＭＲＩ（Ｔ，加权、Ｔ２加权及质子相）在识别 急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫ＣＴ。 可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证 （如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局 限。（４）多模式ＭＲＩ：包括弥散加权成像（ＤＷＩ）、灌 注加权成像（ＰＷＩ）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感 加权成像（ＳＷＩ）等。ＤＷＩ在症状出现数分钟内就可 发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期 发现小梗死灶较标准ＭＲＩ更敏感。ＰＷＩ可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配（ＰＷＩ显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。梯度回波序列／ＳＷＩ可发现ＣＴ不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多 证据。已超过静脉溶栓目前公认时间窗４．５ｈ的患 者，可考虑进行ＣＴ灌注或ＭＲ灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再 灌注治疗（如静膨动脉溶栓及其他血管内介入方 法）的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助 于更好的临床决策哺Ｊ。 ２．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。 常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（ＴＣＤ）、 磁共振脑血管造影（ＭＲＡ）、ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）和 数字减影血管造影（ＤＳＡ）等。 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特 别是狭窄和斑块很有帮助；ＴＣＤ可检查颅内血流、 微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。 ＭＲＡ和ＣＴＡ都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以ＤＳＡ为参考标准，ＭＲＡ发现椎动脉及颅 外动脉狭窄的敏感度和特异度约为７０％一１００％。 ＭＲＡ和ＣＴＡ可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对于ＣＴＡ，ＭＲＡ可在 显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。 ＤＳＡ的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。 （三）实验室检查及选择 对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便 排除类卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：①平扫脑ＣＴ／ＭＲＩ；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（ＰＴ）／国际标准化比值（ＩＮＲ）和活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）；⑥氧饱和度。 部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查； ②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若 怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而ｃＴ未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；（７）胸部ｘ线检查。 （四）急性缺血性脑卒中的诊断标准 过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）的鉴 别主要依赖症状、体征持续的时间，ＴＩＡ一般在短时 间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的 提高，对二者诊断的时间概念有所更新¨１Ｉ。目前国 际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状／体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症 状／体征持续超过２４ｈ为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数ＴＩＡ患者症状不超过０．５～１ｈ，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准： （１）急性起病；（２）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（３）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续２４ｈ以上（当缺乏影像学责任病灶时）；（４）排除非血管性病因；（５）脑 ＣＴ／ＭＲＩ排除脑出血¨１‘１３１。 （五）病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因／发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Ｏｒ９１０１７２治疗试 验（ＴＯＡＳＴ）病因／发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型¨“。 （六）诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下５个步 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑ＣＴ！ 史堡益经型苤查！！！！生兰旦箜塑鲞箜兰塑鱼！也』堕！！丛：垒Ｐ堕！！Ｑ！！：！型：堡：塑！：兰 ＭＲＩ检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量 第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓部分相关内容）。 第五步，病因分型？参考ＴＯＡＳＴ标准，结合病 史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。 推荐意见：（１）对所有疑似脑卒中患者应进行 头颅平扫ＣＴ／ＭＲＩ检查（Ｉ级推荐）。（２）在溶栓等 治疗前，应进行头颅平扫ＣＴ／ＭＲＩ检查，排除颅内 出血（Ｉ级推荐）。（３）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ｉ级推荐）。（４）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ｉ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。（５）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。（６）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应注意避免因此类检查而 延误溶栓时机。（７）根据上述规范的诊断流程进行 诊断（Ｉ级推荐）。 二、一般处理 目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识 性推荐意见如下： （一）呼吸与吸氧 （１）必要时吸氧，应维持氧饱和度＞９４％。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切 开）及辅助呼吸。（２）无低氧血症的患者不需常规吸氧。 （二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后２４ｈ内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护２４ｈ或以上，以 便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏 病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 （三）体温控制 （１）对体温升高的患者应寻找和处理发热原 因，如存在感染应给予抗生素治疗。（２）对体温＞ ３８℃的患者应给予退热措施。 （四）血压控制 １．高血压：约７０％的缺血性卒中患者急性期血 压升高［１５＿１６］，原因主要包括：病前存在高血压、疼 痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后 应激状态等。多数患者在卒中后２４ｈ内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的 患者，２４ｈ后血压水平基本可反映其病前水平ⅢＪ。 目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标 值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究 显示，人院后约１．４％的患者收缩压≥２２０ｍｍＨｇ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ），５．６％的患者舒张压≥１２０ Ｈｇｌｌ７１。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降 压试验（Ｔｈｅ ＣｈｉｎａＡｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅＴｒｉａｌｉｎ Ａｃｕｔｅ Ｉｓｃｈｅｍｉｃ Ｓｔｒｏｋｅ，ＣＡＴＩＳ），观察了４０７１例４８ｈ内发 病的缺血性卒中急性期（人院２４ｈ后）患者接受强 化降压治疗对１４ｄ内、出院时及３个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但 可能是安全的¨…。 ２．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因 有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 推荐意见：（１）准备溶栓者，血压应控制在收缩 压＜１８０ｍｍＨｇ、舒张压＜１００ｍｍＨｇ。（２）缺血性脑卒中后２４ｈ内血压升高的患者应谨慎处理。应先 处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情 况。血压持续升高，收缩压≥２００ｍｍＨｇ或舒张压 ｍｍＨｇ，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、 高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。（３）卒中后若病情 稳定，血压持续≥１４０ｍｍＨｇ／９０ｍｍＨｇ，无禁忌证， 可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或 开始启动降压治疗‘１９Ｉ。（４）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 可静脉输注０．９％氯化钠溶液纠正低血容量，处理 可能引起心输出量减少的心脏问题。 （五）血糖 １．高血糖：约４０％的患者存在卒中后高血糖，对预后不利ⅢＪ。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验悼ｍｊ，目前还无最后结论。 ２．低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺 血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。 推荐意见：（１）血糖超过１０ｍｍｏｌ／Ｌ时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 ７．７～１０ ｍｍｏｌ／Ｌ。（２）血糖低于３．３ｍｍｏｌ／Ｌ时，可 给予１０％～２０％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。 （六）营养支持 卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养 生堡翌经型苤壹！！！ｉ生兰旦筮塑鲞筮堡期ｇ！垫』堕！！翌！：垒Ｐ巫！！！！！：！！！：堡：№：生 ３—４．５ ｈ内ｒｔＰＡ静脉溶栓的适应证、 禁忌证和相对禁忌证 １．缺血性卒中导致的神经功能缺损２．症状持续３～４．５ｈ ３．年龄≥１８岁 ４．患者或家属签署知情同意书禁忌证同表２ 相对禁忌证（在表２基础上另行补充如下）１．年龄＞８０岁 ２．严重卒中（ＮＩＨＳＳ评分＞２５分）３．口服抗凝药（不考虑ＩＮＲ水平）４．有糖尿病和缺血性卒中病史 注：ＮＩＨＳＳ：美国国立卫生研究院卒中量表；ＩＮＲ：国际标准化比值 ｈ内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 １．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状２．症状出现＜６ ３．年龄１８～８０岁４．意识清楚或嗜睡 ５．脑ＣＴ无明显早期脑梗死低密度改变６．患者或家属签署知情同意书禁忌证同表２ 表５静脉溶栓的监护及处理 １．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 ２．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后２ｈ内，每１５ｍｉｎ进行一次血压测量和神经功能评估；然后每３０ｍｉｎ１次，持续６ｈ；以后每小时１次直至治疗后２４ｈ３．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑ＣＴ检查４．如收缩压≥１８０ｍｍＨｇ或舒张压≥１００ｍｍＨｇ，应增加血压监测次数，并给予降压药物５．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置６．溶栓２４ｈ后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑ＣＴ／ＭＲＩ 推荐意见：（１）对缺血性脑卒中发病３ｈ内（Ｉ级推荐，Ａ级证据）和３～４．５ｈ（Ｉ级推荐，Ｂ级证 据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表２，３）严格 筛选患者，尽快静脉给予ｒｔＰＡ溶栓治疗。使用方 法：ｒｔＰＡ ｍｇ／ｋｇ（最大剂量为９０ｍｇ）静脉滴注， 其中１０％在最初１ｍｉｎ内静脉推注，其余持续滴注 ｈ，用药期间及用药２４ｈ内应严密监护患者（见表 ５）（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（２）如没有条件使用ｒｔＰＡ，且发病在６ｈ内，可参照表４适应证和禁忌证 严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶１００万～１５０万ＩＵ，溶于生理盐水１００～２００ ｍ１，持续静脉滴注３０ｍｉｎ，用药期间应如表５严密监万方数据 护患者（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。（４）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓 后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓２４ｈ后开始（Ｉ 级推荐，Ｂ级证据）。 （２）血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机 械取栓、血管成形和支架术。 １）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血 栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验∞０。（ｎ＝１２１）显示，对发病后６ｈ内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用 重组尿激酶原，治疗组９０ｄ时改良Ｒａｎｋｉｎ量表 （ｍＲＳ）评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅 内出血和总病死率在两组问差异无统计学意义。２０１０年发表的动脉溶栓系统评价口ｕ共纳入５个随 机对照试验（３９５例患者），结果提示动脉溶栓可提 高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在２组间差异无统计学意义。 目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。３２。３３Ｉ。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。 ２）桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进 展可参见急性期脑梗死介入指南旧４Ｉ。 推荐意见：（１）静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。静脉溶栓或血管内治疗 都应尽可能减少时间延误（Ｉ级推荐；Ｂ级证据）。（２）发病６ｈ内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。 （３）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合 静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病２４ｈ内使用的经 验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。（４）机械取栓在严格选择患者的情况下单 用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（１１级推荐，Ｃ级证据）。（５）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病８ｈ内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（６）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ 史堡益丝型盘查！！！ｉ生兰旦箜堡鲞箜兰翅鱼！ｉ！』盟！！塑！：垒Ｐ巫！垫！！：！！！：堡：堕！：堡 级推荐，ｃ级证据）。 ２．抗血小板：大型试验（ＣＡＳＴ¨ｏ和ＩＳＴｐ纠）研究了卒中后４８ｈ内口服阿司匹林的疗效，结果阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期双重抗血小板治疗研究进展见中国二级预防指南∞６Ｉ。 推荐意见：（１）不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司 匹林１５０～３００ｍｇ／ｄ（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。急性期后可改为预防剂量（５０～３２５ｍｇ／ｄ），详见《中国 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南２０１４》［３６１。（２）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板 药物应在溶栓２４ｈ后开始使用（Ｉ级推荐，Ｂ级证 据）。（３）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，ｃ级证据）。 ３．抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用５０多年，但一直存在争议。Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价旧¨纳入２４个随机对照试验共２３７４８例患者，所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。其荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低 随访期末病死率；随访期末的死亡或残疾率亦无显 著下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的 净疗效。３ｈ内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组９０ｄ时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑 制剂，如阿加曲班（ａｒｇａｔｒｏｂａｎ），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全¨引。 推荐意见：（１）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ｉ级推荐， Ａ级证据）。（２）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可 在谨慎评估风险／效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，Ｄ级证据）。（３）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在２４ｈ后使用抗凝剂（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。（４）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，Ｂ级证据）。（５）凝血酶抑制剂治疗急性缺 血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体 化使用（Ⅲ级推荐，Ｂ级证据）。 ４．降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作 （１）降纤酶（ｄｅｆｉｂｒａｓｅ）：２０００年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验旧引（ｎ＝２ 例）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低卒中复 发率，发病６ｈ内效果更佳，但纤维蛋白原降至１３０ ｍｇ／ｄｌ以下时增加了出血倾向。２００５年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳 入１０５３例发病１２ｈ内的患者。柏Ｊ。结果显示治疗 组３个月结局优于对照组，３个月病死率较对照组轻度增高；治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出 血无显著增加。 （２）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研 究。４ｕ提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应 轻，但应注意出血倾向。另一随机、双盲、安慰剂对照研究比较了６ｈ内使用巴曲酶或尿激酶的疗效， 显示两组残疾率差异无统计学意义Ｍ２｜。 （３）安克洛酶（ａｎｃｒｏｄ）：安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，目前已有６个随机对照试验纳入 ４０４例患者，但结果尚不一致‘４３４５Ｉ。 （４）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也 有应用，有待研究。 推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。 ５．扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。 Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价㈤１（纳入１８个随机对照试验）显 示，卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期死亡率及 功能结局均无显著影响。 推荐意见：（１）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级 推荐，Ｃ级证据）。 ６．扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。 史堡盐丝型苤查；！！！生垒旦筮塑鲞筮兰翅鱼！垫』盟！！翌！：垒Ｐ堕！！！！ｉ：！！！：塑：盟！：！ 推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩 血管治疗（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。 ７．其他改善脑血循环药物：（１）丁基苯酞：丁基 苯酞是近年国内开发的Ｉ类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加 缺血区脑血流。４７４９Ｊ。几项评价急性脑梗死患者口 服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试 验＂０’５刮显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活 能力评分均较对照组显著改善，安全性好。一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应‘５引。（２）人尿激肽原酶：人尿激肽原 酶是近年国内开发的另一个Ｉ类新药，具有改善脑 动脉循环的作用∞４鄢Ｊ。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验＂纠显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。 （二）神经保护 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。近２０多年来国际上进行了多种神经保护剂研究，基础研究和动物实验结果十分令人鼓舞，但临床试验尚未取得满意结果ＭＪ，仍任重而道远。国内常用药物的临床研究情况如下： 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国 内外多个随机双盲安慰剂对照试验Ｈ嘶叫提示依达 拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验未显示差异有统计学意义。一项荟萃分析【６ｕ（４个试验共１３７２例患者）提示：卒中后２４ 内口服胞二磷胆碱的患者３个月全面功能恢复的可 能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。 另一项评价Ｍ２１胞二磷胆碱对中重度急性缺血性卒 中疗效的随机、安慰剂对照试验未显示２组问差异。Ｃｅｒｅｂｒｏｌｙｓｉｎ（旧称脑活素）是一种有神经营养和神经保护作用的药物，一项随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后Ｍ３｜。近期一个随机对照试验懈１提示，ｃｅｒｅｂｒｏｌｙｓｉｎ组与安慰剂对照组主要结局 未显示差异有统计学意义，但在重症卒中患者 ｃｅｒｅｂｒｏｌｙｓｉｎ治疗组显示获益趋势，需要更多临床试验进一步证实。吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无定论Ｍ５｜。近期研究认为，他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用。一项小样本试验拍钊比较脑梗死后停 用他汀３ｄ或继续使用他汀治疗的效果，提示急性 期短期停用他汀与３个月时死亡或残疾增加相关。 推荐意见：（１）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。（２）缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。 （三）其他疗法 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。 （四）中医中药 １．中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性 脑卒中已有多年。一项系统评价∞刊共纳入１９１个临床试验，涉及到２１种中成药共１８９个临床试验 （１９１８０例患者）的荟萃分析显示其能改善神经功 能缺损，但研究质量有限，值得进一步开展高质量研究予以证实。一项研究中成药（ＭＬＣ６０１／ＮｅｕｒｏＡｉＤ）的国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（ＣＨＩＭＥＳ）１６８１共纳入１１００例急性缺血性脑卒中患者，结果显示远期结局指标ｍＲＳ评分２组差异无统计学意义（ＯＲ＝１．０９，９５％Ｃ１０．８６～１．３２）。亚组分析提示在卒中４８ｈ后接受治疗的患者有获益趋势，有待进一步研究。 ２．针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价Ｍ引共纳入１４个随机对照试 验（共１２０８例患者），荟萃分析显示，与对照组相 比，针刺组远期死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界值（Ｐ＝０．０５），神经功能缺损评分显著改善。但对针刺与假针刺进行比较的试验未能重复 以上结果。 推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议 根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ 级推荐，Ｂ级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，ｃ级证据）。 四、急性期并发症的处理 生堡弛经型苤查！！！！生！旦筮堡鲞箜兰塑垦！垫』盟！！塑！：垒Ｐ垂１２Ｑ！！：ｙ！！：垡，№：兰 （一）脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的 常见并发症，是死亡的主要原因之一。 推荐意见：（１）卧床，床头可抬高至２０。一４５。。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、 便秘等（Ｉ级推荐，Ｄ级证据）。（２）可使用甘露醇ｏ７０ ｏ静脉滴注（Ｉ级推荐，ｃ级证据）；必要时也可 用甘油果糖＂¨或速尿等（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）对于发病４８ｈ内、６０岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑 是否行减压术¨２１（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。６０岁以 上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生 活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患 者年龄及患者／家属对这种可能结局的价值观来选 择是否手术（Ⅲ级推荐，ｃ级证据）＂３｜。（４）对压迫 脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处 理（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。 （二）梗死后出血（出血转化） 脑梗死出血转化发生率约为８．５％～３０％，其中有症状的约为１．５％～５％ｌ７４］。心源性脑栓塞、大 面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、 年龄大于７０岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物） 或溶栓药物等会增加出血转化的风险。 研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比并无差异，目前尚缺乏对其处理的研究证据；也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。 推荐意见：（１）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（Ｉ级推荐，Ｃ级 证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南ｌ７５。。（２）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对 需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后１０ｄ～数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗 血小板药物代替华法林＂５｜。 （三）癫痫 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为２％一 ３３％，晚期发生率为３％～６７％。目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗卒中后癫痫的证 推荐意见：（１）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，Ｄ级证据）。（２）孤立发作一次或急性万方数据 期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物 （Ⅳ级推荐，Ｄ级证据）。（３）卒中后２—３个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（Ｉ级推荐，Ｄ级证据）。（４）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（Ｉ级推荐，Ｄ级 （四）吞咽困难 约５０％的卒中患者人院时存在吞咽困难，３个 月时降为１５％左右。为防治卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理【２引。 推荐意见：（１）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安鼻胃管进食（１Ｉ级推荐，Ｂ级证据），吞咽困难长期不能恢复者 可行胃造口进食（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。 （五）肺炎 约５．６％的卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因 素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是卒中患者死亡 的主要原因之一，１５％～２５％卒中患者死于细菌性 推荐意见：（１）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ｉ级推荐，ｃ级证据）。（２）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。 （六）排尿障碍与尿路感染 排尿障碍在卒中早期很常见，主要包括尿失禁 与尿潴留。住院期间４０％～６０％中重度卒中患者发生尿失禁，２９％发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约５％出 现败血症，与卒中预后不良有关。 推荐意见：（１）建议对排尿障碍进行早期评估 和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。 （２）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每２ １次，晚上每４ １次（Ｉ级推 荐，ｃ级证据）。（３）尿潴留者应测定膀胱残余尿， 排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性 导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，Ｄ级证据）。（４）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用 抗生素（Ｉ级推荐，Ｄ级证据）。 （七）深静脉血栓形成和肺栓塞 深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）的 危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和 ?２５６? 主堡社经型盘查！！！！生兰旦箜塑鲞筮兰塑ｇ！也』盟！！翌！：垒Ｐ堕！！Ｑ！！：ｙ！！：塑：盟！：兰 Ｓｃｏｔｔ ＪＦ，Ｒｏｂｉｎｓｏｎ ＧＭ，Ｆｒｅｎｃｈ ＪＭ，ｅｔａ１．Ｇ１ｕｃｏｓｅｐｏｔａｓｓｉｕｍ ｉｎｓｕｌｉｎｉｎｆｕｓｉｏｎｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｉｌｄｔｏ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ：ｔｈｅＧｌｕｃｏｓｅ Ｉｎｓｕｌｉｎｉｎ Ｓｔｒｏｋｅ Ｔｒｉａｌ （ＧＩＳＴ）［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，１９９９，３０（４）：７９３－７９９． ＤｅｎｎｉｓＭＳ，ＬｅｗｉｓＳＣ，ＷａｒｌｏｗＣ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｔｉｍｉｎｇａｎｄｍｅｔｈｏｄｏｆ ｅｎｔｅｒａｌｔｕｂｅ ｆｅｅｄｉｎｇｆｏｒｄｙｓｐｈａｇｉｃｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ（ＦＯＯＤ）：ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００５，３６５ （９４６１）：７６４－７７２． ＴｈｅＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＤｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄＳｔｒｏｋｅｒｔ—ＰＡ Ｓｔｒｏｋｅ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ．Ｔｉｓｓｕｅ ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪ Ｍｅｄ，１９９５，３３３（２４）：１５８１— １５８７． Ｈａｅｋｅ Ｗ，Ｋａｓｔｅ Ｍ，Ｂｌｕｈｍｋｉ ａ１．Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ａｌｔｅｐｌａｓｅ３ ４．５ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ『Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪ Ｍｅｄ．２００８，３５９（１３）：１３１７—１３２９．［２６］ＩＳＴ－３ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅｇｒｏｕｐ，ＳａｎｄｅｒｅｏｃｋＰ，ＷａｒｄｌａｗＪＭ，ｅｔａ１．Ｔｈｅ ｂｅｎｅｆｉｔｓａｎｄｈａｒｍｓｏｆｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｗｉｔｈｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｗｉｔｈｉｎ６ｈｏｆ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈａｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ ｔｈｉｒｄｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｓｔｒｏｋｅｔｒｉａｌ ＩＳＴ．３｜）：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｅｏｎｔｒｏＨｅｄ ｔｒｉａｌＩＪ】．Ｌａｎｃｅｔ，２０１２，３７９（９８３４）：２３５２－２３６３． ＷａｒｄｌａｗＪＭ，Ｍｕｒｒａｙ Ｖ，ＢｅｒｇｅＥ，ｅｔａ１．Ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ：ａｎ ｕｐｄａｔｅｄ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１２，３７９（９８３４）：２３６４－２３７２． ［２８］国家“九五”攻关课题协作组．急性脑梗死（６ｈ以内）静脉溶 栓治疗［Ｊ］．中风与神经疾病杂志，２００１，１８（５）：２５９－２６１．［２９］国家“九五”攻关课题协作组．急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗［Ｊ］．中华神经科杂志，２００２，３５（４）：２１０－２１３． ［３０］ＦｕｄａｎＡ，ＨｉｇａｓｈｉｄａＲ，ＷｅｃｈｓｌｅｒＬ，ｅｔａ１．Ｉｎｔｒａ—ａｒｔｅｒｉａｌ ｐｒｏｕｒｏｋｉｎａｓｅｆｏｒａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ．ＴｈｅＰＲＯＡＣＴＩＩｓｔｕｄｙ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ．Ｐｒｏｌｙｓｅ Ａｃｕｔｅ Ｃｅｒｅｂｒａｌ ＴｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｌＪ１．ＪＡＭＡ，１９９９，２８２（２１）：２００３－２０１１． ＬｅｅＭ，ＨｏｎｇＫＳ，ＳａｖｅｒＪＬ．Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｉｎｔｒａ－ａｒｔｅｒｉａｌｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ ａｃｕｔｅ ｉｓｅｈｅｍｉｅｓｔｒｏｋｅ：ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ Ｊ．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１０，４１（５）：９３２－９３７． ＭａｃｌｅｏｄＭＲ，ＤａｖｉｓＳＭ，Ｍｉｔｃｈｅｌｌ ＰＪ，ｅｔａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓｏｆ ｍｕｈｉｃｅｎｔｒｅ．ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｏｆｉｎｔｒａ—ａｒｔｅｒｉａｌｕｒｏｋｉｎａｓｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ ａｃｕｔｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ ［Ｊ］．ＣｅｒｅｂｒｏｖａｓｃＤｉｓ，２００５，２０（１）：１２—１７． ［３３］Ｌｉｎｄｓｂｅｒｇ ＰＪ，ＭａｔｔｌｅＨＰ．Ｔｈｅｒａｐｙｏｆｂａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｙｏｃｃｌｕｓｉｏｎ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ａｎａｌｙｓｉｓ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｉｎｔｒａ－ａｒｔｅｒｉａｌ ａｎｄｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００６，３７（３）：９２２－９２８． ［３４］中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组，急性缺血性 脑卒中介入诊疗指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中早期血 管内介入诊疗指南［Ｊ］．中华神经科杂志，２０１５，４８（５）：待发表． 『３５］ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｔｒｏｋｅＴｒｉａｌＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅＧｒｏｕｐ．ＴｈｅＩｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ Ｓｔｒｏｋｅ Ｔｒｉａｌ（ＩＳＴ）：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌｏｆａｓｐｉｒｉｎ．ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｈｅｐａｆｉｎ，ｂｏｔｈ，ｏｒｎｅｉｔｈｅｒ ａｍｏｎｇ １９４３５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９７，３４９（９０６５）：１５６９—１５８１． ［３６］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管 病学组．中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南２０１４［Ｊ］．中华神经科杂志，２０１５，４８（４）：２５８－２７３．『３７］Ｓａｎｄｅｒｃｏｃｋ ＰＡ，ＣｏｕｎｓｅｌｌＣ，ＫａｍａｌＡＫ．Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ／ＣＤ］．Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｒｅｖ，２００８， （４）：ＣＤ００００２４． ［３８］ＬａＭｏｎｔｅ ＭＰ，Ｎａｓｈ ＭＬ，Ｗａｎｇ ＤＺ，ｅｔａ１．Ａｒｇａｔｒｏｂａｎ ａｎｔｉｅｏａｇｕｌａｔｉｏｎｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ（ＡＲＧＩＳ一 １）：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓａｆｅｔｙｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００４．３５（７）：１６７７—１６８２． ［３９］全国降纤酶临床再评价研究协作组．降纤酶治疗急性脑梗死 的临床再评价：多中心前瞻性随机双盲对照研究［Ｊ］．中华神 经科杂志，２０００，３３（５）：２６３－２６７． ［４０］全国降纤酶临床再评价研究协作组．降纤酶治疗急性脑梗死 临床再评价（Ⅱ）［Ｊ］．中华神经科杂志，２００５，３８（１）：１１－１６． ［４１］陈清棠，赵玉宾，郑亚文，等．巴曲酶注射液（东菱迪芙，即东 菱精纯克栓酶）治疗急性脑梗死的临床试验［Ｊ］．中风与神经疾病杂志，２０００，１７（１）：２７－３０． ［４２］国家“十五”攻关课题协作组．尿激酶和巴曲酶治疗早期急性 脑梗死的疗效和安全性研究［Ｊ］．中华老年心脑血管病杂志， ２００６（２），８：１０４—１０７．［４３］Ｈａｏ ｚ，ＬｉｕＭ，ＣｏｕｎｓｅｌｌＣ，ｅｔａ１．Ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎｄｅｐｌｅｔｉｎｇａｇｅｎｔｓｆｏｒａｃｕｔｅ ｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ／ＣＤ］．Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ ＳｙｓｔＲｅｖ， ２０１２，（３）：ＣＤ００００９１．［４４］Ｈｅｎｎｅｒｉｃｉ ＭＧ，Ｋａｙ Ｒ，Ｂｏｇｏｕｓｓｌａｖｓｋｙ ａ１．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｎｃｒｏｄ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｔｒｏｋｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈ ＡｎｃｒｏｄＴｒｉａｌ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］． Ｌａｎｃｅｔ，２００６，３６８（９５５０）：１８７１—１８７８．［４５］Ｌｅｖｙ ＤＥ，ＤｅｌＺｏｐｐｏ ＧＪ，ＤｅｍａｅｒｓｃｈａｌｋＢＭ，ｅｔａ１．Ａｎｅｒｏｄｉｎ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆ５００ ｓｕｂｊｅｃｔｓｂｅｇｉｎｎｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈｉｎ６ｈｏｕｒｏｆｓｔｒｏｋｅ ｏｎｓｅｔ ｉｎｔｈｅａｎｃｒｏｄｓｔｒｏｋｅｐｒｏｇｒａｍＪ７． Ｓｔｒｏｋｅ，２００９，４０（１２）：３７９６－３８０３． ［４６］Ｈｅｎｎｅｒｉｃｉ ＭＧ，ＫａｙＲ，ＢｏｇｏｕｓｓｌａｖｓｋｙＪ，ｅｔａ１．Ｈａｅｍｏｄｉｌｕｔｉｏｎｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ／ＣＤ］．Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ ２００２，（４）：ＣＤ０００１０３．４７】Ｌｕ ＸＬ，ＬｕｏＤ，Ｙａｏ ＸＬ，ｅｔａ１．ｄ１．３ｎ．Ｂｕｔｙｌｐｈｔｈａｌｉｄｅ ｐｒｏｍｏｔｅｓａｎｇｉｏｇｅｎｅｓｉｓｖｉａｔｈｅｅｘｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒｓｉｇｎａｌ—ｒｅｇｕｌａｔｅｄｋｉｎａｓｅ ｐｈｏｓｐｈａｔｉｄｙｌｉｎｏｓｉｔｏｌ３－ｋｉｎａｓｅ／Ａｋｔ－ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｓｙｎｔｈａｓｅ ｓｉｇｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙｓ［Ｊｊ．ＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＰｈａｒｍａｃｏｌ，２０１２，５９（４）： ３５２－３６２． ［４８］徐皓亮，冯亦璞．丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循 环障碍的影响［Ｊ］．药学学报，１９９９，３４（３）：１７２．１７５． ［４９］ＬｉａｏＳＪ，ＬｉｎＪＷ，Ｐｅｉ Ｚ，ｅｔａ１．Ｅｎｂａｎｃｅｄａｎｇｉｏｇｅｎｅｓｉｓｗｉｔｈｄｌ－３ｎ— ｂｕｔｙｌｐｈｔｈａｌｉｄｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｆｔｅｒｆｏｃａｌｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｓｃｈｅｍｉａｉｎ ＲＨＲＳＰ ［Ｊ］．Ｂｒａｉｎ Ｒｅｓ，２００９，１２８９：６９－７８． ［５０］崔丽英，刘秀琴，朱以诚，等．ｄｌ－３一正丁基苯酞治疗中度急性 缺血性脑卒中的多中心、随机、双盲和安慰剂对照研究［Ｊ］．中华神经科杂志，２００５，３８（４）：２５１－２５４． ［５１］崔丽英，刘秀琴，朱以诚，等．恩必普软胶囊治疗中度急性缺 血性卒中的多中心开放临床研究［Ｊ］．中国脑血管病杂志，２００５，２（３）：１１２?１１４． ［５２］崔丽英，李舜伟，张微微，等．ｄｌ－３．正丁基苯酞软胶囊与阿司 匹林治疗急性缺血性脑卒中的多中心、随机、双盲双模拟对照 研究［Ｊ］．中华神经科杂志，２００８，４１（１１）：７２７－７３０．［５３］ＣｕｉＬＹ，ＺｈｕＹＣ，ＧａｏＳ，ｅｔａ１．Ｎｉｎｅｔｙ—ｄａｙａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆｄｌ－ ３－ｎ—ｂｕｔｙｌｐｈｔｈａｌｉｄｅｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ， ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＣｈｉｎＭｅｄ Ｊ，２０１３，１２６（１８）：３４０５— ３４１０． ［５４］李昌盛，闵酷，湛彦强，等．利用激光散斑成像技术观察尤瑞 克林对脑梗死大鼠脑血流的影响［Ｊ］．中华神经科杂志， ２０１０，４３（１０）：７３２－７３６． ［５５］石秦东，张军峰，张蓬勃，等．尤瑞克林对大鼠局灶性脑缺血 半暗带脑血流量影响的研究［Ｊ］．中国神经精神疾病杂志，２００８，３４（７）：４１３－４１６． ［５６］徐恩，缪学琼，林清原，等．应用磁共振技术观察人尿激肽原 酶对急性脑梗死患者脑血流灌注的影响［Ｊ］．中国脑血管病杂志，２００９，６（３）：１２４．１２８． ［５７］丁德云，吕传真，丁美萍，等．人尿激肽原酶治疗急性脑梗死 多中心随机双盲安慰剂对照试验［Ｊ］．中华神经科杂志，２００７，４０（５）：３０７－３１０．［５８］Ｅｄａｒａｖｏｎｅ Ａｃｕｔｅ ＩｎｆａｒｃｔｉｏｎＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆ ｎｏｖｅｌｆｒｅｅ ｒａｄｉｃａｌ ｓｃａｖｅｎｇｅｒ，ｅｄａｒａｖｏｎｅ（ＭＣＩ一１８６），ｏｎ ａｃｕｔｅ ｂｒａｉｎ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄｓｔｕｄｙａｔ ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒｓｌＪ１．ＣｅｒｅｂｒｏｖａｓｃＤｉｓ，２００３，１５（３）：２２２－２２９． ［５９］顾学兰，丁新生，狄晴．依达拉奉注射液治疗急性脑梗死的ｌ晦 床疗效评价［Ｊ］．中国新药与临床杂志，２００５，２４（２）：１１３— ［６０］张明，徐丽君，邓丽影．依达拉奉注射液治疗急性脑梗死疗效 及安全性随机双盲多中心研究［Ｊ］．中国新药与临床杂志， ２００７．２６（２）：１０５．１０８． 主堡翌经型苤查！Ｑ！！生兰旦箜塑鲞箜！塑堡！ｉ！』堕！！塑！：垒Ｐ巫！！！！ｉ：！！！：塑：堂：兰 ［６１］Ｄｄｖａｌｏｓ ａｃｕｔｅ ?２５７? Ａ，Ｃａｓｔｉｌｌｏ Ｊ，Ａｌｖａｒｅｚ—ＳａｂｉｎＪ，ｅｔａ１．Ｏｒａｌｅｉｔｉｅｏｌｉｎｅｉｎ ｐｏｏｌｅｄ ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｒｅｅｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ『Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ ＥＦ，ＳｈｅｔｈＫＮ，ＣａｒｔｅｒＢＳ，ｅｔａ１．Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒ ｃｅｒｅｂｒａｌｆｏｒ ｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ａｎｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｐａｔｉｅｎｔｄａｔａｐｏｏｌｉｎｇａｎａｌｙｓｉｓＮｅｕｒｏｌ，２００７，６（３）：２１５－２２２． ｏｆｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００２，３３（１２）：２８５０－２８５７． ＡＫ．Ｃｉｔｉｃｏｌｉｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ ａｃｕｔｅ ［７３］Ｗｉｊｄｉｃｋｓ ［６２］Ｎｏｍａｎｉ Ｆ，Ｋａｍａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｈｅａｒｔ ａｎｄｃｅｒｅｂｅｌｌａｒｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈｔｈｅ ｉｓｃｈａｅｍｉｅ ｓｔｒｏｋｅ：ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｍｕｈｉｅｅｎｔｒｅ， ｓｗｅｌｌｉｎｇ：ａＡｍｅｒｉｃａｎ ｓｔａｔｅｍｅｎｔｈｅａｌｔｈｅａｒｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ ｓｔｕｄｙ（ＩＣＴＵＳｔｒｉａｌ）ｉｓ ｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｏｆＣｉｔｉｃｏｌｉｎｅｉｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］． ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ？［Ｊ］Ｊ ＰａｋＭｅｄ Ａｓｓｏｃ，Ｓｔｒｏｋｅ，２０１４，４５（４）：１２２２．１２３８． ［７４］ＬｉｎｄｌｅｙＲＩ，Ｗａｒｄｌａｗ ＪＭ，Ｓａｎｄｅｒｃｏｃｋ ＰＡ，ｅｔａ１．Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｎｄ ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆｃｅｒｅｂｒａｌ ２０１３，６３（１１）：１４Ｊ４５． ［６３］Ｌａｄｕｒｎｅｒ Ｇ，ＫａｌｖａｃｈＰ，Ｍｏｅｓｓｌｅｒ Ｈ，ｅｔａ１．Ｎｅｕｒｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ａｃｕｔｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒｏｌｙｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓＮｅｕｒａｌ ｓｔｒｏｋｅ：ａ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｓｔｒｏｋｅ Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃ Ｄｉｓ，２００４，１３（６）：２３５— ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ４１５＿４２８． ｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＴｒａｎｓｍ，２００５，１１２（３）： ａ１．Ｃｅｒｅｂｒｏｌｙｓｉｎ ［７５］Ｂｒｏｄｅｒｉｃｋ Ｍ，ＢｏｍｓｔｅｉｎＮＭ，ｅｔｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ ａｃｕｔｅ Ｊ，ＣｏｎｎｏｌｌｙＳ，ＦｅｌｄｍａｎｎＥ，ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｎ Ｈｃａｒｔ ａｄｕｌｔｓ： ［６４］ＨｅｉｓｓＷＤ，Ｂｒａｉｎｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ２００７ ｉｎＡｓｉａ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｄｏｕｂｌｅ－ ｕｐｄａｔｅ：ａｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｂｌｉｎｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１２，４３ ａｃｕｔｅ ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＳｔｒｏｋｅＣｏｕｎｃｉｌ，Ｈｉ【ｇｈＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＲｅｓｅａｒｃｈ Ｃｏｕｎｃｉｌ，ａｎｄ （３）：６３０．６３６． Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆＣａｒｅａｎｄ 【６５ＲｉｃｃｉＳ，ＣｅｌａｎｉＭＧ，ＣａｎｔｉｓａｎｉＴＡ，ｅｔａ１．Ｐｉｒａｃｅｔａｍｆｏｒｉｓｃｈａｅｍｉｃ ＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００７，３８ ＭＭ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ／ＣＤ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔ Ｒｅｖ，２００６， （６）：２００１－２０２３． ［７６］Ａｎｄｒ６ Ｆｒｅｉｔａｓ （２）：ＣＤ０００４１９． ｆ６６］ＢｌａｎｃｏＭ，Ｎｏｍｂｅｌａ ＧＲ，Ｆｕｋｕｊｉｍａ Ｆ，ＣａｓｔｅｌｌａｎｏｓＭ，ｅｔａ１．Ｓｔａｔｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｎｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇｓｔｒｏｋｅ：ａ Ｎｅｕｒｏｌ，２００７， ｗｉｔｈｄｒａｗａｌｉｎｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ａｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ『Ｊ］． ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｐｕｂｌｉｓｈｅｄａｒｔｉｃｌｅｓ［Ｊ］．ＥｕｒＪ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００７，６９（９）：９０４－９１０．［６７］ｗｕ Ｂ，ＬｉｕＭ，ＬｉｕＨ，ｅｔａ１．Ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｐａｔｅｎｔｍｅｄｉｃｉｎｅｆｏｒｉｓｃｈｅｍｉｃ１９７３．１９７９． １４（１）：２１－３２． 『７７］ＳｈｏｒｒＡＦ，ＪａｃｋｓｏｎＷＬ，Ｓｈｅｒｎｅｒ ｌｏｗ—ｍｏｌｅｃｕｌａｒ—ｗｅｉ【ｇｈｔ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ＪＨ，ｅｔａ１．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎ ｈｅｐａｒｉｎ ｖｅｎｏｕｓ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００７，３８（６）： ｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ：ａ ［６８］ＣｈｅｎＣＬ，ＹｏｕｎｇＳＨ，ＧａｎＨＨ，ｅｔａ１．Ｃｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅｎｅｕｒｏａｉｄ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｓｔｒｏｋｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ：ａｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ， ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００８，１３３（１）：１４９—１５５． ［７８］ＫａｋｋｏｓＳＫ，ＣａｐｒｉｎｉＪＡ，ＧｅｒｏｕｌａｋｏｓＧ，ｅｔ ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ ｐｎｅｕｍａｔｉｃ ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｖｅｎｏｕｓ ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１３，４４（８）：２０９３－２１００． Ｍ，Ａｓｐｌｕｎｄ Ｋ，ｅｔａ１．Ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ ［６９］Ｚｈａｎｇ ＳＨ，Ｌｉｕ ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ／ＣＤ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅ ＣＤ００３３１７． Ｒｅｖ，２００５，（２）： ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ／ＣＤ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅ ＣＤ００５２５８． Ｒｅｖ，２００８，（４）： ［７０］Ｂｅｒｅｃｚｋｉ［７１］Ｒｉｇｈｅｔｔｉ Ｄ，ＬｉｕＭ，ｄｏＰｒａｄｏＧＦ，ｅｔａ１．Ｍａｎｎｉｔｏｌｆｏｒａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅ ［７９］中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病 学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室．中国脑卒中康复治疗指南（２０１１完全版）［Ｊ］．中国康复理论与实践，２０１２，１８（４）：３０１—３１８． （收稿日期：２０１５－０２－０２） ［Ｊ／ＣＤ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅ ｓｔｒｏｋｅ：ａＣｏｅｈｒａｎｅｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ Ｒｅｖ，２００７，（３）：ＣＤ００１１５３． ａｃｕｔｅ Ｅ，ＣｅｌａｎｉＭＧ，ＣａｎｔｉｓａｎｉＴＡ，ｅｔａ１．Ｇｌｙｃｅｒｏｌｆｏｒ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ，２００２，２４９ （４）：４４５－４５１． ［７２］ＶａｈｅｄｉＫ，ＨｏｆｍｅｉｊｅｒＪ，Ｊｕｅｔｔｌｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙｉｎ ｍａｌｉｇｎａｎｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ Ｅ，ｅｔａ１．Ｅａｒｌｙｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｔｈｅｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙ：ａ （本文编辑：汪谋岳） ．消。息． 第１１届国际脑血管病高峰论坛征文通知 南京军区南京总医院、南京大学医学院、ＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＮｅｕｒｏｌｏｇｙ杂志社、世界卒中组织联合主办的第１１届国际脑血管病高峰论坛定于２０１５年６月１２—１４日在南京召开。会议将邀请国内外知名专家就脑血管病及神经血管介入的热点问题进行研讨。注册代表将获国家级继续医学教育Ｉ类学分８分。 １．会议内容及指导思想：瞄准国际脑血管病研究的最前沿，把握神经血管介入技术的新动向，突出创新，倡导百家争鸣，搭建展示我国脑血管病研究进展的国际舞台。会议议题包括脑血管病的急性期管理、卒中注册、急性脑梗死血管再通、介入治疗、溶栓及闭塞血管再通、脑血管综合评估、脑血管病危险因素管理、遗传和基因研究、转化医学应用、神经修复及功能重建、动脉粥样硬化、神经影像学进展、痴呆和血管性认知功能损害、情感障碍、脑血管病护理和监护、神经血管介入手术护理等。 ２．征文要求：投稿请提供Ｗｏｒｄ格式小４号字，２倍行距，５００字以内的中文和（或）３００单词以内的英文摘要１份。摘要按照研究目的、方法、结果、结论的格式撰写，无需参考文献和图表。摘要排列顺序为：文题、作者姓名、作者单位、邮政编码、摘要、关键词。请注明通信作者的联系电话和Ｅｍａｉｌ。投稿请通过Ｅｍａｉｌ加附件的形式提交至ｉｓｓ—ｎａｎｊｉｎｇ＠１６３．ＣＯＩＴＩ或通过大会网站ｗｗｗ．ｓｔｒｏｋｅ．ｎｅｔ．ｅｎ在线提交。截稿日期：２０１５年５月１０日。被大会录用的将以论文集的形式刊印，并筛选优秀英文摘要免费发表在国际血管与介入神经病学会官方杂志Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ。 ３．联系方式：地址：南京市中山东路３０５号，南京军区南京总医院神经内科（２１０００２）；联系人：李芸、吕秋石，电话：０２５—８０８６３４８５；传真：０２５—８４６６４５６３；Ｅｍａｉｌ：ｉｓｓ—ｎａｎｊｉｎｇ＠１６３．ｃｏｍ；会议网址：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｔｒｏｋｅ．ｎｅｔ．ｃｎ。 国际脑血管病高峰论坛组委会 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)： 中华医学会神经病学分会， 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志 Chinese Journal of Neurology2015,48(4) 华神经科杂志 2015(4) 引用本文格式：中华医学会神经病学分会.中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[期刊论文]-中 主堡塑经型苤圭！！！ｉ生兰旦箜塑鲞箜！塑垦！也』盟！！翌！：垒Ｐ亘！！Ｑ！！：Ｙ！！：堡：堕！：！ 中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４ 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的 卒中类型，约占全部脑卒中的６０％一８０％。急性期 的时间划分尚不统一，一般指发病后２周内。近年 研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后１个月时病死率约为３．３％一５．２％【１引，３个月时病死率９％ ～９．６％［２－３］，死亡／残疾率为３４．５％～３７．１％［２－３］，１年病死率１１．４％～１５．４％，死亡／残疾率３３．４％一４４．６％Ｅ２４］。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期 诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医 学会神经病学分会脑血管病学组于２００２年底开始 组织制定中国脑血管病防治指南，２００５年初经卫生部批准在全国推广，２００７年初由人民卫生出版社正式出版∞Ｊ。２０１０年２月中华神经科杂志发表了急 性缺血性脑卒中诊治指南２０１０版∞１。上述工作为 规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，２０１０版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在２０１４年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对２０１０版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达 成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患 者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个 体化处理。 修订原则与方法 １．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法即］，结合国情、可操作性、前两版指南 使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南‘８驯和常用标准，并结合国情和可行性制定（表１）。 ２．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至２０１４年７月）、归纳和 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１５．０４．００２ 通信作者：刘鸣，６１００４１成都，四川Ｉ大学华西医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｐｌｍｈ＠ｈｏｔｍａｉ｜．＠ｏｒｆｌ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｅｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．１２１３ 表１推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） Ｉ级：基于Ａ级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级：基于Ｂ级证据和专家共识Ⅲ级：基于ｃ级证据和专家共识Ⅳ级：基于Ｄ级证据和专家共识 Ａ级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对 照试验或１个样本量足够的随机对照试验（高质量）Ｂ级：基于至少１个较高质量的随机对照试验 ｃ级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列 研究或病例对照研究Ｄ级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见Ａ级：基于多个或１个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评 价的前瞻性队列研究（高质量）Ｂ级：基于至少１个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对 照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）Ｃ级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 Ｄ级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 ３．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如Ａ级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 ４．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并 尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗 死患者进行溶栓治疗。 一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（１）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（２）一侧面部麻木或口角歪斜；（３）说话不清或理解语言困难；（４）双眼向一侧凝视；（５）一侧或双眼视 力丧失或模糊；（６）眩晕伴呕吐；（７）既往少见的严 推荐强度（分四级，Ｉ级最强，Ⅳ级最弱） 治疗措施的证据等级（分四级，Ａ级最高，Ｄ级最低） 诊断措施的证据等级（分四级，Ａ级最高，Ｄ级最低） 分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。 质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注 主堡翌经型苤查！Ｑ！！生！旦筮塑鲞笠！塑ｇ！也』盟！！嫂！：垒Ｐ堕！！Ｑ！！：ｙ！！：塑：堕！：！ 重头痛、呕吐；（８）意识障碍或抽搐。 二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急 救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。 应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间旧ｏ；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。 应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括 能２４ｈ进行急诊ＣＴ检查和具备溶栓条件）。 推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的 患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ｉ级推荐，ｃ级证据）。 急诊室处理 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊 治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。 目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊 就诊到开始溶栓（ｄｏｏｒｔｏ ｄｒｕｇ）应争取在６０ｒａｉｎ内 完成¨ｏ。 （一）病史采集和体格检查 尽快进行病史采集和体格检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。 （二）诊断步骤 １．是否为卒中？注意起病形式（急性突发）、发 病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重 障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查 （见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。 ２．是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不 能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学（ＣＴ／ＭＲＩ）检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中 ３．是否适合溶栓治疗？发病时间是否在３ ｈ或６ｈ内，有无溶栓适应证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。 应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧 急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异 常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断与治疗”部 分相关内容）。 推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者 进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后６０ｒａｉｎ内完 成脑ＣＴ等基本评估并做出治疗决定（Ｉ级推荐）。 卒中单元（ｓｔｒｏｋｅｕｎｉｔ）是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、 护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Ｃｏｃｈｒａｎｅ 系统评价‘１０。（纳入２３个试验，共４９１１例患者）已证 实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡／残疾率。 推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能 收入卒中单元接受治疗（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。 急性期诊断与治疗 此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因／发病机制分型及管理。 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 １．病史采集：询问症状出现的时间最为重要， 若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起 病时间。８Ｊ。其他包括神经症状发生及进展特征；血 管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫 性发作、感染、创伤及妊娠史等。 ２．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、 呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经 系统检查。 ３．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表 有：（１）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评 分量表（１９９５）∞Ｊ。（２）美国国立卫生研究院卒中量表（ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ＨｅａｌｔｈＳｔｒｏｋｅ Ｓｃａｌｅ， ＮＩＨＳＳ）。５１，是目前国际上最常用量表。（３）斯堪的纳维亚卒中量表（ＳｃａｎｄｉｎａｖｉａｎＳｔｒｏｋｅ Ｓｃａｌｅ， ｓｓｓ）‘５Ｉ。 （二）脑病变与血管病变检查 １．脑病变检查：（１）平扫ＣＴ：急诊平扫ｃＴ可准 史堡益垒型盘圭！Ｑ！！生！旦筮塑鲞箜兰期鱼！也』盟！！翌！：垒Ｐ巫！！Ｑ！！：！！！：塑：型！：兰 确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法¨Ｊ。（２）多模式ＣＴ：灌注ＣＴ可区别可逆性 与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导 急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值旧ｊ。（３）标准ＭＲＩ：标准ＭＲＩ（Ｔ，加权、Ｔ２加权及质子相）在识别 急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫ＣＴ。 可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证 （如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局 限。（４）多模式ＭＲＩ：包括弥散加权成像（ＤＷＩ）、灌 注加权成像（ＰＷＩ）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感 加权成像（ＳＷＩ）等。ＤＷＩ在症状出现数分钟内就可 发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期 发现小梗死灶较标准ＭＲＩ更敏感。ＰＷＩ可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配（ＰＷＩ显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。梯度回波序列／ＳＷＩ可发现ＣＴ不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多 证据。已超过静脉溶栓目前公认时间窗４．５ｈ的患 者，可考虑进行ＣＴ灌注或ＭＲ灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再 灌注治疗（如静膨动脉溶栓及其他血管内介入方 法）的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助 于更好的临床决策哺Ｊ。 ２．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。 常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（ＴＣＤ）、 磁共振脑血管造影（ＭＲＡ）、ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）和 数字减影血管造影（ＤＳＡ）等。 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特 别是狭窄和斑块很有帮助；ＴＣＤ可检查颅内血流、 微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。 ＭＲＡ和ＣＴＡ都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以ＤＳＡ为参考标准，ＭＲＡ发现椎动脉及颅 外动脉狭窄的敏感度和特异度约为７０％一１００％。 ＭＲＡ和ＣＴＡ可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对于ＣＴＡ，ＭＲＡ可在 显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。 ＤＳＡ的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。 （三）实验室检查及选择 对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便 排除类卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：①平扫脑ＣＴ／ＭＲＩ；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（ＰＴ）／国际标准化比值（ＩＮＲ）和活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）；⑥氧饱和度。 部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查； ②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若 怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而ｃＴ未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；（７）胸部ｘ线检查。 （四）急性缺血性脑卒中的诊断标准 过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）的鉴 别主要依赖症状、体征持续的时间，ＴＩＡ一般在短时 间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的 提高，对二者诊断的时间概念有所更新¨１Ｉ。目前国 际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状／体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症 状／体征持续超过２４ｈ为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数ＴＩＡ患者症状不超过０．５～１ｈ，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准： （１）急性起病；（２）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（３）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续２４ｈ以上（当缺乏影像学责任病灶时）；（４）排除非血管性病因；（５）脑 ＣＴ／ＭＲＩ排除脑出血¨１‘１３１。 （五）病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因／发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Ｏｒ９１０１７２治疗试 验（ＴＯＡＳＴ）病因／发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型¨“。 （六）诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下５个步 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑ＣＴ！ 史堡益经型苤查！！！！生兰旦箜塑鲞箜兰塑鱼！也』堕！！丛：垒Ｐ堕！！Ｑ！！：！型：堡：塑！：兰 ＭＲＩ检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量 第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓部分相关内容）。 第五步，病因分型？参考ＴＯＡＳＴ标准，结合病 史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。 推荐意见：（１）对所有疑似脑卒中患者应进行 头颅平扫ＣＴ／ＭＲＩ检查（Ｉ级推荐）。（２）在溶栓等 治疗前，应进行头颅平扫ＣＴ／ＭＲＩ检查，排除颅内 出血（Ｉ级推荐）。（３）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ｉ级推荐）。（４）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ｉ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。（５）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。（６）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应注意避免因此类检查而 延误溶栓时机。（７）根据上述规范的诊断流程进行 诊断（Ｉ级推荐）。 二、一般处理 目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识 性推荐意见如下： （一）呼吸与吸氧 （１）必要时吸氧，应维持氧饱和度＞９４％。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切 开）及辅助呼吸。（２）无低氧血症的患者不需常规吸氧。 （二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后２４ｈ内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护２４ｈ或以上，以 便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏 病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 （三）体温控制 （１）对体温升高的患者应寻找和处理发热原 因，如存在感染应给予抗生素治疗。（２）对体温＞ ３８℃的患者应给予退热措施。 （四）血压控制 １．高血压：约７０％的缺血性卒中患者急性期血 压升高［１５＿１６］，原因主要包括：病前存在高血压、疼 痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后 应激状态等。多数患者在卒中后２４ｈ内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的 患者，２４ｈ后血压水平基本可反映其病前水平ⅢＪ。 目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标 值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究 显示，人院后约１．４％的患者收缩压≥２２０ｍｍＨｇ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ），５．６％的患者舒张压≥１２０ Ｈｇｌｌ７１。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降 压试验（Ｔｈｅ ＣｈｉｎａＡｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅＴｒｉａｌｉｎ Ａｃｕｔｅ Ｉｓｃｈｅｍｉｃ Ｓｔｒｏｋｅ，ＣＡＴＩＳ），观察了４０７１例４８ｈ内发 病的缺血性卒中急性期（人院２４ｈ后）患者接受强 化降压治疗对１４ｄ内、出院时及３个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但 可能是安全的¨…。 ２．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因 有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 推荐意见：（１）准备溶栓者，血压应控制在收缩 压＜１８０ｍｍＨｇ、舒张压＜１００ｍｍＨｇ。（２）缺血性脑卒中后２４ｈ内血压升高的患者应谨慎处理。应先 处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情 况。血压持续升高，收缩压≥２００ｍｍＨｇ或舒张压 ｍｍＨｇ，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、 高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。（３）卒中后若病情 稳定，血压持续≥１４０ｍｍＨｇ／９０ｍｍＨｇ，无禁忌证， 可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或 开始启动降压治疗‘１９Ｉ。（４）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 可静脉输注０．９％氯化钠溶液纠正低血容量，处理 可能引起心输出量减少的心脏问题。 （五）血糖 １．高血糖：约４０％的患者存在卒中后高血糖，对预后不利ⅢＪ。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验悼ｍｊ，目前还无最后结论。 ２．低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺 血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。 推荐意见：（１）血糖超过１０ｍｍｏｌ／Ｌ时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 ７．７～１０ ｍｍｏｌ／Ｌ。（２）血糖低于３．３ｍｍｏｌ／Ｌ时，可 给予１０％～２０％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。 （六）营养支持 卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养