化疗药物外渗的危险因素及预防

化疗药物外渗的危险因素及预防 主国塞旦塑堡盘查趔§生２旦！旦箜２１鲞箜！翅上坐旦题鱼亟』匦№望：鹭巳！璺吐丝！堕２堂：型：２１：塑！：坠 。７３。 ・继续医学教育园地・ 化疗药物外渗的危险因素及预防 李俊英余春华付岚向秋芬 自美国发现氮芥，开创药物治疗肿瘤已５０多年。化疗药物的使用挽救和延长了无数肿瘤患者的生命，但也带来了 令人担忧的问题——化疗药物外渗。化疗药物外渗是指化 疗药物输注过程中渗出或渗浸到皮下组织中【ｌＪ。外周静脉化疗药物外渗的发生率国内报道是０．１％～６．Ｏ％心Ｊ，国外报道是５％∞Ｊ。如果处理不当，可能会引起渗漏部位红肿、疼痛、周围组织坏死，严重者须外科清创、植皮，引起医疗纠纷¨Ｊ。特别是新的医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体面积２％定为四级医疗事故，更是增加了医护人员的压力和责任。由此可见，掌握化疗药外渗的危险因素及防治知识至关重要。 危险因素 化疗药外渗的危险因素包括：患者、药物、技术。一、患者 １．患者血管。肿瘤患者长期输液、反复大剂量化疗、经常采集血标本对血管内膜有不同程度损伤，使血管壁变薄，血管脆性增加，弹性下降；若伴有血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、上腔静脉阻塞综合征等引起上游血管阻力增加，可利用的静脉血管减少，容易造成药液外渗，引起局部组织化学性炎症及坏死【５Ｊ。 ２．患者活动。由于化疗药物的不良反应如恶心、呕吐，或者进食、大小便，增加了患者活动的机会，针头易于滑出血管外，引起外渗；或者患者没有按正确的方法移动输液肢体，导致针尖穿破血管№Ｊ。 ３．患者年龄。老年人的行为失控容易导致注射针头移位，老年人的生理性退化一反应迟钝，痛阈降低，皮肤松弛、静脉脆弱也增加外渗的可能【７Ｊ。 ４．沟通障碍。如气管切开的患者、听力障碍的患者难以表达自己的感觉。 二、药物 与药物本身的刺激性、渗透压、酸碱度、浓度有关，当药物在很短时间内大量或快速进入血管内，使血管通透性增加，超过了血管本身应激能力或在血管受损处堆积，从而对血管内膜产生不良刺激而造成局部组织损伤【Ｂ］。 三、技术 护理操作技术造成外渗的情况有：（１）护理人员专科知 作者单位：６１００４１成都，四川大学华西医院肿瘤生物治疗病房万　 方数据识缺乏，对化疗药的特性及使用方法缺乏了解。（２）没有经验的低年资护士进行化疗操作，护士未做到定时巡视静脉通道。（３）静脉穿刺技术水平差，穿刺时针尖刺破对侧血管壁或针尖斜面未能完全进入血管腔，药液经破口和针尖斜面漏至皮下组织。（４）穿刺成功后，针柄固定不牢靠，随肢体的活动，针尖滑出血管外。（５）对同一部位反复穿刺，止血带结扎过紧、时间过长都可能造成对血管的损伤一Ｊ。（６）选用了局部血管有病变的肢体，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗…。（７）选用钢针，钢针外渗率是留置针的２倍［１０ｌ，用敷料覆盖穿刺部位，影响外渗的观察。（８）选择肘窝、手腕等关节处穿刺，这些部位感觉迟钝，早期渗漏不易及时发现，容易导致血管、神经损伤出现肌腱挛缩旧１。（９）用力 推注化疗药液，拔针后按压时间太短，药液沿针眼外渗。 预 防 化疗药物外渗的预防：主要从护士培训、患者宣教、制度管理方面进行。 一、护士培训 １．专科知识培训。（１）掌握化疗药物相关知识：①化疗药物刺激性的分类：区分强刺激性与一般刺激性药物；②化疗药物外渗的危险因素；③化疗药物外渗的预防及处理方法。（２）掌握化疗给药的注意事项：①负责化疗输注的护士须经过专业训练，掌握各个化疗药物的特性，特别是一些新药，未取得护士执照不能进行化疗操作，规定输注强刺激性化疗药物由高年资护士操作¨１｜，输注期间密切观察有无回血、疼痛等情况；②不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先输入等渗溶液（生理盐水或５％葡萄糖溶液），确认有回血后再输注化疗药，输注完毕后用等渗溶液冲洗，使输液管中的残余药液全部输入；③联合用药时，先输入非发泡性、再输刺激性发泡性药物，如均为发泡性、刺激性药物，应先输入低浓度，２种化疗药之间用等渗液快速冲洗；④在外周血管输注发泡性、刺激性药物时可用三通输液装置，一通路输入发泡性、刺激性药物，一通路快速输入等渗液；化疗药物推注时浓度不宜过高，速度不宜过快，２０ＩＩｌｌ药液至少需要 ３ ｍｉｎ以上或者用５ｍｌ／ｍｉｎ的速度注入，每注射３～４ｍｌ应回 抽１次，以检查有无回血，避免血管在短时间内受强烈刺激从而出现损害ｕ…。 ２．专业技能培训。（１）合理选择血管。①长期化疗的患者，建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采血和 非化疗药物输注选用小血管；非化疗药物一般由小静脉到大 ‘７４‘ 生国塞厦塑堡盘查；堂生！旦！旦箜２１鲞筮！塑上当旦题ｇ也』监№堡：墅唑型塑！世垫堕：迎１２１：№：２叁 静脉，由远心端到近心端交替使用；②对于发泡性、刺激性药物，一般选用前臂静脉或远离关节上下２—３ｅｍ处的血管交替给药，不宜选用手足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍…；③呕吐频繁的患者使用静脉留置针，能防止针头滑出血管；④输入发泡性、刺激性药物前，必须对使用的血管进行正确判断（血管位置、回血情况、静脉是否通畅等），同时将判断结果告诉患者及家属，使其确认静脉穿刺是成功的，万一药物渗漏，患者能正确面对，减少对护士操作方面的责怪。而且输入发泡剂时，护士必须在床旁密切观察至药物完全输入患者体内；⑤腋窝淋巴结清扫术后的患者应避免在患侧上肢进行化疗，上腔静脉阻塞综合征的患者应避免在上肢进行化疗。虽然下肢静脉血流速度较慢，易于发生栓塞，一般不宜采用下肢静脉，但在上腔静脉阻塞综合征的患者化疗必须选择下肢ｎ３Ｉ。（２）熟练穿刺技术。①穿刺前热敷血管，使局部静脉扩张，提 高一次性静脉穿刺成功率，如穿刺失败，不能使用同一静脉 的远端，以免药物从前一次穿刺处外渗ｕ¨；②对脆性血管采用小力度、小角度，缓慢平行进针，见回血后不再进针的方法ｂｏ；③穿刺成功后正确固定针头，避免针头滑脱和刺破血管壁，拔针后准确按压针眼２。５ｍｉｎ（有出血倾向增加按压时间），避免药液沿针眼外渗【１４０；④外周血管穿刺困难者，可行中心静脉置管（ｃＶｃ）或外周深静脉（ＰＩＣＣ）置管，尤其ＰＩＣＣ置管已成为输入发泡性、刺激性化疗药、患者容易接受的一种常用方式，可以杜绝化疗药物外渗¨５｜。 二、患者宣教 １．签署化疗同意书时，从化疗、化疗副作用、药物外渗的原因、外渗漏后的处理原则进行全面教育，提高患者化疗期间的自护能力，而且在护理病历上记录宣教的内容。 ２．讲解强刺激性药物首选中心静脉途径给药的优点，以取得患者的配合。如选用周围静脉时，注射前热敷血管２０～ ３０ ｍｉｎ，使静脉充分显露【５Ｊ。 ３．教会患者识别药物的刺激性，化疗当天向患者交代清 楚哪一袋液体是强刺激性药物，哪一袋是一般刺激性药物，切勿自行调节输液速度。 ４．叮嘱患者人在输注强刺激性药物时尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位；输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药物外渗。 ５．指导患者自我观察，询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，如有以上感觉立即自行关闭输液开关，同时向护士汇报，而且护士、患者共同观察化疗药物输注过程中有无滴速明显减慢现象，以尽早发现化疗药外渗。 三、 １．健康教育制度化，规定化疗前宣教工作由专业组长担任。 ２．化疗操作规范化，规定化疗操作由经过培训的高年资护士实施。 ３．增强观察力度，每１５—３０ｍｉｎ巡视患者１次，检查注射部位有无回血及外渗。因为林荷梅【１６３认为，液体外渗主要 万　 方数据发生在输液２ｈ后，而发生在ｌ～２ｈ的外渗，是穿刺手法或血管细小引起的。 ４．严格交接班，每班交班内容包括：化疗药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况。 化疗药外漏的处理原则 １．立即停止药物推注或输注，保留注射针头。 ２．回抽残留的药物，回抽的血及液体量以３～５ｍｌ为宜。３．在渗漏部位皮下环形注射相应的解毒剂，然后拔掉针头。 ４．抬高患肢２４～４８ｈ，避免局部受压，促进血液回流，减少局部组织肿胀。 ５．根据所用的化疗药物进行热敷或冷敷，或５０％ＭｇＳＯ，湿敷。 ６．疼痛剧烈者可用２％利多卡因１００ｍｇ或２％普鲁卡因 ２ Ｉｎｌ十地塞米松５ＩＩｌｇ局部封闭。 ７．功能锻练。因为外渗引起的疼痛使患者不敢活动患 肢，时间一长，可引起关节僵直、肌肉萎缩。指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩严重后果【ｌ引。 ８．密切观察。外渗损伤溃疡一般３。１０ｄ发生¨８｜，观察时间不得少于１０ ｄ。 常用化疗药物外渗后的处理 １．蒽环类抗生素。（１）局部间断冰敷２４ｈ，冰敷温度４— ６ ｏＣ，每隔１５ｍｉｎ冰敷１５ｍｉｎ，最长可达７２ｈ，降低药物的活 性，减少皮下组织对药物的吸收，同时使局部血管收缩，减轻局部肿胀而引起的疼痛，间断冰敷的成功率为８９．１％，对于蒽环类化疗药外渗后２４ｈ禁用热敷［１９｜。（２）局部注射地塞米松５ｎｌｇ＋２％利多卡因１００ｎａｇ，１次／ｄ，连续３ｄ，减轻局部疼痛和炎症反应ｕ４｜。（３）局部注射８．４％碳酸氢钠５ｒｎｌ＋地塞米松５ｌＩｌｇ，减少药物与ＤＮＡ结合，减少炎症反应…。 ２．植物碱类。（１）局部间断热敷２４ｈ，热敷温度５０。６０℃，每隔１５ｍｉｎ热敷１５ｍｉｎ，局部热敷促使血管扩张，加速抗癌药物的吸收啪］。（２）局部注射透明质酸酶３００Ｕ＋生理盐水２ｒＩｌｌ，透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，降低了皮肤基底成分的黏滞度，使药物易于扩散到周围组织中，从而使溃疡发生率减少了５０％㈨Ｊ。（３）植物碱类也与蒽环类一样，可用８．４％碳酸氢钠５ｎｄ＋地塞米松５嘲局部注射，起化学中和作用。 ３．氮芥、丝裂霉素、放线菌素Ｄ。（１）首选硫代硫酸钠，使药物迅速碱化，减少与ＤＮＡ结合，减轻损伤ｎ５｜。一般用法为：１０％的硫代硫酸钠４１１１ｌ与６ｍｌ的生理盐水混合局部注射，同时局部间断冰敷２４ｈ。（２）局部注射维生素Ｃ １ ｍｌ＋葡 萄糖溶液５ＩＩｌｌ，阻止药物与局部组织发生氧化还原反应。（３）局部注射维生素氏１ｍｌ＋葡萄糖溶液５ｒｎｌ，其机制可能是在组织中维生素Ｒ转化为吡哆醛及磷酸吡哆醛，减少对皮肤的损害。（４）局部注射９９％的二甲亚砜（ＤＭＳＯ）１．５Ｉｎｌ， 每６ ｈ １次，共用１４ｄ，可抑制炎症反应和预防组织坏死，有效 万方数据