疼痛局部注射疗法

第4章局部注射疗法 第一节概　述     关节是骨间及骨突间的连结部分，其生物力学功能主要是承受压缩、牵拉、剪切、扭转等不同类型的载荷，并在此基础上为骨的活动提供一定范围的生理活动。    关节及关节周围病变可引起疼痛。其引起疼痛的诱因很多，可包括多关节或单关节本身病变或慢性损伤，例如：颈椎关节病变，有时以一个神经根分布区的疼痛表明它的存在，但更常见的是多节段，弥漫性和双侧疼痛伴颈部运动受限；可为关节周围组织病变，如髋关节周围的转子囊和膝部内侧胫骨缘的鹅状囊是常见的例子，存在相关的触痛点，此触痛点与病理部位并不相对应，压痛点较相关的触痛区面积大(疼痛放大综合征)，疼痛可表现为更尖锐和更严重；亦可为全身性疾病的一个症状，如类风湿性关节炎，严重病例可有关节和关节外症状的特点及全身疾病过程中的所有症状和体征。活动性类风湿病表现为疼痛，软组织肿胀及僵硬，疼痛肿胀的关节周围的肌肉很快出现废用性萎缩，有时伴有关节周围炎性水肿；亦可有来自其他部位的牵连痛，如小儿髋关节结核早期常诉膝部疼痛。因此，对诉述关节及关节周围疼痛的患者，在准备进行关节及关节周围注射治疗前，应详细询问发病性质，病程经过，结合全身和局部体检所见，必要时辅以医技检查，如X线摄片，放射性核素骨扫描，关节镜等检查，以进一步明确诊断。    关节及关节周围注射治疗是限制关节损害进一步加剧的主要治疗之一，其严格区别于传统的“封闭疗法”，前者是针对引起疼痛的发病病灶和相关部位，采用不同的药物进行直接注射，以达到治疗原发病变的目的；而后者仅仅根据疼痛部位注射以阻滞疼痛反射弧持续存在，以减轻疼痛为目的，注射前可以不明确诊断。关节及关节周围注射长效类固醇药物和(或)局部麻醉剂，例如：倍他米松、利多卡因。这种治疗经常可缓解疼痛几个月，尤其可有助于长期缓解大拇指骨关节炎其他应用类固醇注射剂的适应证，还包括急性结晶诱导的滑囊炎和肌腱抵止处骨病变等。近年来，有几种药物可能具有慢效缓解症状和改善骨关节炎病情的价值，例如：高分子量透明质酸钠的注射。除注射药物外，从关节中抽取骨膜液以降低骨内压，减轻“关节内肿胀综合征”亦是关节及关节周围注射治疗的组成部分；此外，骨扫描的最新研究强调骨关节炎早期的实质和软骨下骨增加活性的重要性。一些设法改变骨转换率和降低“中枢敏化”的亲感觉神经(元)的药物的治疗方法也正在临床试验之中，如关节及关节周围注射降钙素、阿霉素等方法。    关节及关节周围注射治疗用药原则及注意事项：    (1)皮质激素与常用制剂，如泼尼松龙、去炎松、利美达松、倍他米松，它们的抗炎指数、糖代谢指数、钠潴留指数、血浆半衰期各不相同，应根据具体病情、药物作用特点、不良反应和病变关节来确定剂量和疗程，一般经过3次激素注射后，对于效果不明显者，应及时修正诊断和调整治疗方案，同时要严格掌握皮质激素应用的适应证。    (2)皮质激素制剂对有组织刺激性，关节及关节周围注射后1～2d内可使疼痛加重，应在治疗前告知患者。同时患者诉述出现疼痛程度加重，这是正常的药物反应，不必要紧张。可同时给予痛力克等镇痛药处理，使疼痛得以缓解。    (3)维生素类与激素、局麻药配伍注射，主要是为了代替注射用水或生理盐水等稀释剂和减少额外的肌注操作，实际上维生素并无局部治疗作用。    (4)关节及关节周围注射治疗期间，应严格无菌操作，掌握安全有效的操作全过程，随时观察患者的反应，注射结束后，嘱患者平卧15～20min，如患者无异常反应方可离开。关节及关节周围注射治疗是非手术疗法之一，其他如制动，热(磁)疗和药疗可做辅助治疗。在某些关节，例如：腰椎骨突关节炎，关节内C-纤维产生特别明显的中枢改变，导致脊髓内宽动力范围神经元(WDR)和特异性伤害感受神经元的强烈反应，感受野(RF)扩展至炎后区域以外，甚至到达对侧关节，这时应针对“中枢敏化”状态作相应的处理。    (5)选用局麻药浓度不宜过高。一般情况下，利多卡因浓度不超过0.5％，布比卡因浓度不超过0.25％为宜，根据注射部位不同，总容量应控制在0.05～0.4ml／kg。第二节颈肩上肢关节注射 一、寰枕关节注射     寰枕关节由寰椎侧块两侧的上下关节凹与相应的枕骨髁构成，属于椭圆形的联合关节。    【适应证】    (1)慢性寰枕关节炎。    (2)急性寰枕关节扭伤。    (3)枕寰关节疼痛。    (4)椎-基底动脉供血不足。    (5)上颈段颈椎关节炎、下颌关节邻近翼状肌痉挛。    【禁忌证】    (1)注射区域皮肤有感染或外伤。    (2)有颅底骨折病史者。    (3)凝血功能异常者。    【操作方法】    (1)患者骑跨治疗椅上，头前屈位，额部放在重叠于治疗背板的双臂上。    (2)皮肤严格消毒后，选用5号细针，在乳突内3cm处，沿颅底骨面垂直进针3～5cm，直达关节腔，回抽无血、脑脊液后，即可注入药液1～3ml。    (3)操作应在影像学引导下进行。    【注意事项】    (1)枕部治疗前要理发清洗，保持局部清洁。    (2)严格执行无菌操作，防止关节内感染。    (3)进针不宜过深，防止损伤咽后壁。    (4)应沿颅底骨面进针，防止损伤椎动脉，产生血肿压迫。    (5)边注药边观察患者反应，如有不适应立即停止注药。二、寰枢关节注射     寰枢关节包括左右寰枢外侧关节、寰齿前关节和寰齿后关节。    【适应证】    (1)慢性寰枢关节炎。    (2)寰枢关节半脱位或功能紊乱。    (3)上颈椎椎间关节引起的疼痛。    (4)枕部、侧颈部疼痛，头旋转运动疼痛或运动受限。    【禁忌证】    (1)患有上呼吸道感染或颈部皮肤感染者。    (2)寰椎严重脱位者。    (3)凝血功能障碍者。    (4)患者不愿接受本法治疗。    【操作方法】    (1)病人骑坐在治疗椅上，双前臂重叠放在椅背枕上，额部置于前臂上。    (2)常规皮肤消毒后，用5号细穿刺针，沿乳突下5cm，垂直进针3～5cm达枢椎骨表面，向头侧推进1～3cm，回吸无血、无脑脊液后，即可注入药液1～3ml。    (3)操作应在影像学引导下进行。    【注意事项】    (1)严格执行无菌操作，防止关节内感染。    (2)操作宜轻柔，防寰椎前脱位。    (3)注药前应反复回抽注射器，证明无异常反流后方可注药。    (4)边注射边观察患者反应，如有不适立即停止注药。三、颈椎关节突关节注射     【适应证】    (1)慢性颈椎关节突关节炎。    (2)风湿性疾病局部表现。    (3)急、慢性颈椎扭伤。    (4)颈椎病、颈神经根炎、眩晕。    (5)颈肩胛骨痛、颈肩臂痛。    【禁忌证】    (1)颈部皮肤感染者或有伤口。    (2)颈椎脱位者。    (3)注射部位肿胀变形，解剖定位困难。    【操作方法】    (1)患者取坐位，头前屈，同寰枢关节注射。    (2)颈椎棘突关节注射：皮肤常规消毒后，选取5号细穿刺针，在棘突间痛点处垂直进针1～3cm，注射药液2～4ml，然后可在棘突周围进行少量药液浸润。    (3)颈椎横突关节注射：距乳突下端沿线1.5～2.0cm处骨突起，相当于颈2横突，以下约每隔1.0～1.5cm处所摸到的骨突起，为相应的颈3～5横突。沿颈椎棘突外2～3cm垂直进针，3～5cm可达椎骨表面，再向头侧推进1～2cm，即可达横突关节部位，进行药液注射2～4ml。    【注意事项】    (1)严格执行无菌操作，防止关节内感染。    (2)进针不可过度向外，防止损伤血管。    (3)颈椎病变多为老年人，应注意是否合并心、脑血管疾病。    (4)局麻药浓度不宜过大，以免引起呼吸、循环功能障碍。    (5)操作宜轻柔，防止副损伤，注药时应严密观察患者的反应。四、肩关节及肩关节周围注射     【适应证】    (1)急慢性肩关节炎，肩关节周围炎、冻结肩。    (2)急性肩锁关节扭、挫伤，肩胛骨骨折，肩关节囊撕裂伤、关节脱臼。    (3)风湿、类风湿性关节痛。    (4)急慢性肩关节滑囊炎。    (5)肩关节肌腱钙化引起的疼痛、癌性晚期肩关节痛。    (6)肌纤维质炎。    【禁忌证】    (1)局部皮肤有感染、肿胀变形或伤口。    (2)肩关节有化脓或感染结核，应以全身治疗为主。    (3)恶性肿瘤引起的骨质破坏，侵犯周围软组织。    (4)患有严重肺气肿的病人(因进针不当易伤及肺尖)。    (5)疼痛原因不明或非肩关节及周围组织病变所致的疼痛。    【操作方法】    根据解剖特点和不同适应证，可分别选取下列4个注射途径：    1.肱骨结节间沟综合区注射    (1)肱二头肌长头结节间沟注射：适用于肱二头肌长头结节间沟炎、冻结肩、胸小肌综合征、肩部冲击综合征。仰卧，头转向对侧。沿肱骨大、小结节的结节间沟，避开头静脉，将针刺入结节间沟头侧，沟内有肱二头肌长头，针可直接刺入肌腱进行注射；同时再将针稍稍拔出，改变针头方向刺向喙突，进行胸小肌、肱二头肌短头及喙突下注射；注射完毕后，再将针刺向喙突与肱骨头之间的喙肱韧带处注射；最后将针刺入肩关节腔内，进行腔内注射。注入药液量8～15ml(关节腔内药液不含激素)。    (2)肩关节囊及滑囊注射：适用于肱二头肌肌腱鞘炎，冻结肩，冈下肌肩前滑囊炎，肩部冲击综合征。患者仰卧，肩下垫枕，使肩部略抬高。穿刺针自喙突内下方、肱骨头前方刺入，在未进入关节囊之前，在关节囊壁作扇形注射，同时也可浸润到冈下肌止点处的滑囊。本法为肱二头肌长头结节间沟注射之补充，因为关节囊周围及滑囊较为敏感，注射后常可收到明显疗效。注入药液量10～15ml。    2.眉胛袖综合区注射    (1)肩外侧肩峰下注射：适用于冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩胛袖肌腱炎、肩部肩峰冲击综合征。仰卧位，患肩略垫高。穿刺针沿肩峰下外侧凹陷处刺入，首先寻找肩胛袖，穿刺时有坚韧的软组织感觉，其下即为硬性骨组织(肱骨头)，此时可进行注射，并在同一平面上，改变注射针方向作扇形注射。然后再改变注射针方向，向肩峰下的外前方喙突肩峰韧带进行注射，在注射中肩峰下滑囊也同时得到注射。注射药液10～15ml。    (2)肩胛冈上肩切迹及冈上肌注射：适用于肩胛袖肌腱炎、冈上肌腱炎、肩关节僵硬、肩胛上神经炎、肩周炎。俯卧，两上肢置头侧；如侧卧，则患侧在上。测出肩胛冈全长及其中外1／3交界点，在该点上方3cm、肩胛冈前方的凹陷处，将钾呈45°角刺入皮肤，在凹陷处即可找到肩胛切迹。回抽无血后即可注射。然后针尖向肱骨头方向刺入，可行冈上肌注射。注入药液量10ml。    3.肩胛后方周围注射    (1)肩胛内上角注射：适用于颈椎病、颈肩综合征、颈屈曲性软组织劳损、落枕等。俯卧或侧卧(患侧在上)，上臂前伸。患臂前伸，肩胛骨突出皮下易定位。常规消毒，穿刺针刺入皮肤，触及骨质及骨缘边部，即可进行注射，注药6～8ml后，将针尖方向改向头侧斜刺，对准肩胛提肌包膜刺入，包膜内注入药液5～8ml，药液顺肌纤维浸润而向头颈侧蔓延，患者常感颈项部有传导感，并感觉十分舒适。    (2)肩胛脊柱缘注射：适用于肩胛骨脊柱缘及其邻近棘突疼痛、颈椎病、肩胛间痛、颈胸椎痛。俯卧，两上臂前伸。定位清楚后，将针刺入肩胛骨脊柱缘的上中1/3交点处，触及骨边缘后进行注射，使药液顺骨面上浅层筋膜及肌沟浸润，然后将针拔出，分别向骨线面的上下方向浸润。必要时可在上胸段棘突进行注射。注入药液10ml。    (3)肩胛腋窝缘注射：适用于颈椎病、冻结肩、颈肩综合征、冈上肌腱炎、冈下肌腱炎、滑囊炎。可取俯卧或侧卧(患侧在上)位。主要的穿刺点位于肩胛骨颈下、腋窝缘上端处，针尖可触及肩胛骨腋窝上端，在不超过腋窝缘前方的界限下，可进行药液注射，针尖可行四周扇形浸润。必要时还可浸润后方的肩肱关节囊，使肩肱关节后部的肌痉挛获得松弛。注射药液量10ml。    (4)肩胛冈下窝注射：适用于冻结肩、颈椎病、颈肩综合征、冈下肌腱炎。侧卧或患侧在上侧卧位。肩胛冈中点下方2～3cm处为肩胛冈下窝。针尖沿肩胛冈下窝刺入肌肉深层，直至骨面，进行注射，同时可向左右浸润。注射药液量10ml。    4.关节综合区注射    (1)肩胛胸廓机构注射：适用于冻结肩、颈肩综合征、肩周炎、肩肱关节损伤。俯卧或侧卧(患肩在上)，两臂前伸，肘屈曲。在肩胛骨内上角稍下方进针，特针触及脊柱缘上端边缘部后，可进行少量药液注射，然后将针滑向肩胛骨前缘，贴紧肩胛骨胸廓侧骨面，继续进针数厘米，对准肩胛骨中心部进行注射；然后拔针行腋窝缘上端边缘穿刺，滑向肩胛骨前方骨面，边进针边注射，以浸润肩胛骨外侧面为主；最后针自肩胛下角处进针，触及骨边缘后，再将针滑向肩胛骨前骨面，针指向肩胛骨的中下部分进行注射。注入药液总量40ml左右。    (2)肩肱关节注射：适用于冻结肩、风湿性或类风湿性关节炎、肩周炎、肩肱关节损伤后僵直。仰卧、肩下垫高，头转向对侧。于喙突下内方、肱骨大转子、转子间沟内进针，在肩关节前内方刺入关节囊，有轻微突破感，回抽无血后，即可进行注射。一般注入量为10ml左右。若粘连较重、关节僵硬者，可适当加注药液，最多可注入40ml左右，使粘连的滑膜扩张松解。    (3)肩锁关节注射：适用于风湿或类风湿性关节炎、肩锁关节损伤、冻结肩。取仰卧位。触摸肩锁关节间隙，该关节位于皮下，药液除注入关节周围外，间隙处也可注入，注药量3～5ml。    (4)胸锁关节注射：适用于风湿或类风湿性关节炎、胸锁关节损伤、冻结肩。取仰卧位。沿胸锁关节处进针，浸润关节周围及关节间隙。注药量5～6ml。    【注意事项】    (1)严格执行无菌操作，避免关节腔内感染。    (2)进针不宜过深，防止关节面损伤。    (3)应熟习解剖，避免伤及血管和神经。    (4)操作要谨慎，防止刺入胸腔、伤及肺尖，造成血气胸。    (5)注药前要反复多次抽吸，证实无血后方可注射药液。五、肘关节注射     (一)肱尺关节注射    【适应证】    (1)肘关节慢性退行性关节炎。    (2)创伤性肘关节炎。    (3)肘关节滑囊炎。    (4)类风湿性肘关节炎。    【禁忌证】    (1)局部皮肤有感染或伤口。    (2)穿刺点解剖位置不清，局部骨折、血肿。    (3)骨关节腔化脓性或结核性感染。    (4)骨关节肿瘤、畸形。    【操作方法】    (1)取仰卧或侧卧位，肘关节半屈曲位。    (2)在关节后外方、鹰嘴外侧上端间隙进针，首先在鹰嘴外侧边缘注射浸润关节囊后壁，然后顺间隙最宽处，于鹰嘴及外髁间穿入，有轻度针尖突破感即进入关节，回抽如有积液，应先抽出积液后再注射药液。如关节间隙宽时，针尖容易深入关节。鹰嘴内方穿刺较少用，因为肘关节内侧有尺神经经过，一般多选用外侧径路。注入药液量5～10ml。    【注意事项】    (1)严格执行无菌操作，防止关节腔内感染。    (2)穿刺前应注意选好进针点，避免损伤尺神经及关节软骨。    (3)在注射治疗后，应进行有的自主功能练习。    (4)切忌对肘关节强力揉搓，以免关节肿胀，适得其反。    (二)肱桡关节注射    【适应证】    (1)网球肘。    (2)桡骨小头损伤。    (3)肘关节创伤性关节炎。    【禁忌证】    同“肱尺关节注射”    【操作方法】    (1)患者仰卧，肘关节半屈位。    (2)在前臂伸直位时，在肘后方可见一小凹陷处，其凹陷下方即可用摸到桡骨小头及肱桡关节线，在外侧关节线(肌肉软组织较薄处)作为穿刺点，先浸润外侧关节囊，然后沿关节间隙处刺入，有轻微突破感，即可进行药液注射，并对外前、外后方关节囊及韧带同时进行注射；稍拔出针尖，沿该关节囊前方、紧贴骨面向上尺桡关节前方进针，于肱二头肌腱止点处停止，回抽无血后，进行药液注射。注入药液量3～5ml。    【注意事项】    (1)穿刺时尽可能选用细针，以减少损伤。    (2)操作应轻柔，避免伤及桡神经及关节软骨面。    (3)避免药液注入血管，发生毒性反应。六、腕关节注射     【适应证】    (1)腕关节与软骨损伤，包括腕三角纤维软骨损伤，伸腕背隆突综合征，早期腕月骨骨软骨病和腕舟骨软骨病。    (2)腕部腱鞘炎及腱鞘囊肿，包括桡侧伸腕肌腱周围炎，桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎，手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。    (3)腕部神经性疾患，包括腕管综合征，尺管综合征。    (4)手腕部炎症性疾患，包括类风湿性关节炎，风湿性关节炎早期，痛风性关节炎。    【禁忌证】    (1)腕关节化脓性、结核性感染应以全身抗感染，抗结核为主。    (2)晚期腕骨骨软骨病和晚期腕舟骨软骨病伴骨坏死变形，以手术切除为主。    (3)腕部肿瘤。    【操作方法】    针对不同适应证分别选取七种进针途径：    1.桡骨茎突注射适用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。在桡骨茎突远端做标记，皮肤消毒后，采用5号细针刺入腱鞘管内，针头指向压痛及肿胀明显的部位，注射药液2～3ml。然后在腱鞘管周围做浸润注药。    2.掌侧掌指关节近端注射适用于手指屈肌狭窄性腱鞘炎。选用5号细针，在手掌横纹的远端处，针头刺入相应病变指屈肌鞘管的正中位，直接触及骨面，然后边进针边注射药液2～3ml。    3.远侧尺桡关节注射适用于远侧尺桡关节痛，远侧尺桡关节松弛半脱位，远侧尺桡关节韧带轻度撕裂伤。在尺骨小头与桡骨之间凹陷处进针，直至触及关节间韧带组织及其深处注药。    4.腕背侧注射适用于腕背腱鞘囊肿，腕关节类风湿性关节炎，腕创伤性关节炎，退变性腕关节疼痛及某些痛风性关节炎。将腕关节掌屈位，在关节稍微桡侧进针，直至穿人腕关节内，进行注射，然后加压包扎。    5.尺骨茎突远端注射适用于尺骨远端三角纤维软骨损伤，退行性或类风湿性关节炎尺侧疼痛。患者掌向下，在尺骨茎突远端对准腕关节凹陷处压痛点及病变部位进行注射。    6.腕管注射适用于腕管综合征，前臂远端屈肌腱腱鞘炎，更年期性腕掌侧疼痛，类风湿性关节炎。穿刺针自两腕横纹间向远端35°角刺入腕中部位的腕管内，回抽无血液后即可作无张力性、少量药液注射。    7.尺管周围注射适用于尺管综合征，类风湿关节炎，肌腱腱鞘炎。穿刺针在腕掌尺侧，钩骨钩豌豆骨近端偏桡侧以30°角进入腕横韧带间及周围。    【注意事项】    (1)由于腕管容量甚小，注入药液量应适当，以不引起加重长期性压迫为主。    (2)腕部有正中神经和尺、桡神经及伴随血管通过，穿刺时易伤及引起血肿等现象，选用细小穿刺针为宜。    (3)治疗期间腕关节活动量要减少，注意保温和抗炎。    (4)对症状较重，经注射治疗3次后效果仍不理想，应及时转科行手术治疗。七、掌指关节注射     【适应证】    屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，又称“扳机指”或“弹响指”。尤以拇指、中指及示指最为常见。    【禁忌证】    (1)注射部位有感染或外伤。    (2)局部骨肿瘤、畸形。    (3)出凝血功能异常。    【操作方法】    (1)坐位，前臂置于台上；年老体弱者可取卧位。    (2)发病部位在掌骨头狭窄处，有压痛和增厚的感觉，在手掌远横纹的远端，确定穿刺点。皮肤消毒后，用5号细针快速刺入皮肤，左手抵住手背的患指掌骨干，作为穿刺引导，直接刺入正中位的腱鞘内，并可直接触及骨面，注射少量药液；然后将针拔出少许，继续注药液，使药液完全注入腱鞘内。注药量2～4ml。必要时也可在腱鞘周围进行浸润。    【注意事项】    (1)严格执行无菌操作，防止感染。    (2)注药部位要确保在掌骨头邻近的肌腱鞘内，如注入掌骨旁软组织内，则治疗失败。    (3)因此处对疼痛非常敏感，故穿刺动作要快，以减轻患者痛苦。    (4)注射后要注意局部休息。八、指间关节注射     【适应证】    (1)指间关节、掌指关节类风湿性关节炎。    (2)病灶性关节炎、创伤性关节炎、退行性关节炎。    【禁忌证】    (1)局部有感染或伤口。    (2)局部肿胀变形，难以确定穿刺部位者。    (3)指骨肿瘤、畸形。    (4)出凝血时间异常者。    【操作方法】    (1)坐位，年老体弱者可采取卧位。    (2)一般穿刺部位以手指背侧为主，在患指指间关节或掌指关节近端正中刺入皮肤，直至肌腱及腱膜下方关节部位，进行药液注射。同法进行掌指关节近端旁注射。注药量0.5～1.5ml。    【注意事项】    (1)注意无菌操作，防止感染。    (2)手部对疼痛较敏感，故宜选择细针穿刺，要求快速准确。    (3)应熟悉手部有关解剖，防止针尖损伤指旁血管束。第三节胸背腰骶关节注射 一、胸锁关节注射     【适应证】    (1)风湿或类风湿性关节炎。    (2)胸锁关节损伤。    (3)冻结肩。    【禁忌证】    (1)注射部位有感染或皮损。    (2)局部肿胀变形，解剖不清，定位困难。    (3)出凝血时间异常。    【操作方法】    (1)仰卧位。    (2)胸锁关节疾患时，对肩臂活动有一定影响。在锁骨内端与胸骨柄关节处进针，浸润关节周围及关节间隙。注药量5～6ml。在冻结肩注射中有一定帮助。    【注意事项】    (1)严格按照无菌原则操作，预防感染。    (2)此处靠近颈根部，易损伤大血管、神经及胸腔重要组织器官，因此，操作要认真细致。    (3)每次注药前，一定要反复多次回抽。二、胸肋关节注射     【适应证】    (1)胸肋关节炎、胸肋关节损伤。    (2)肋胸骨痛、前胸肋软骨炎。    【禁忌证】    (1)局部解剖不清或胸部损伤。    (2)局部皮肤感染性病变。    (3)局部有肿瘤、畸形。    【操作方法】    (1)仰卧位。    (2)确定胸肋关节，在疼痛最明显处做标记。用5号细针经皮刺向胸肋关节，触及骨质后，回吸无血后，注射少量药液，然后再退至关节周围，进行各方向的药液浸润。    【注意事项】    (1)严格执行无菌操作，预防不必要的感染。    (2)穿刺针深度和方向要适当，防止针尖滑过肋骨，进入胸腔损伤肺脏，造成气胸。    (3)注药前反复回抽，防止药液误入血管。三、肋横突关节注射     【适应证】    (1)胸椎骨关节炎，包括胸椎退化性关节炎，强直性胸椎脊柱炎，胸椎肋横突关节炎。    (2)各种原因引起的肋间神经痛，胸廓挤压伤，胸神经根性痛。    (3)肿瘤肋骨转移引起的疼痛。    【禁忌证】    (1)胸壁感染性疾病，包括胸壁结核、流行性胸痛。    (2)胸壁外伤，伴发血气胸和休克者。    (3)胸椎畸形。    (4)出、凝血异常。    【操作方法】    (1)俯卧或健侧卧位。    (2)先测量X线片上的预注射节段胸椎棘突末端和椎间孔的距离为S。在距正中线S+2.5cm作为穿刺点，垂直进针遇横突后，针尖向头侧斜向10°～15°刺入约1～1.5cm。回抽无血、脑脊液或气体时即行注射。    【注意事项】    (1)根据注射部位不同，选取适当的进针深度，原则上不应超过5.5cm，否则有可能发生气胸或损伤脊髓和胸椎动脉。    (2)选择细穿刺针，操作过程中要动作轻柔，缓慢进针，边进针边回吸，遇到异常情况及时调整进针方向或放弃本次治疗。四、腰椎关节突关节注射     【适应证】    (1)腰椎病变：腰椎间盘突出症，腰椎关节炎，腰椎神经根炎。    (2)腰椎关节突病变：关节炎关节退变，嵌顿或半脱位。    (3)其他慢性腰部病变：腰肌劳损，腰腿痛。    【禁忌证】    (1)癌肿已侵犯腰椎椎弓和椎管。    (2)高血压，糖尿病症状未控制者。    (3)局部有感染性病灶者。    (4)出、凝血异常者。    【操作方法】    (1)俯卧位。    (2)在预选的两个棘突间下1／3旁开0.5～1cm(参考X线片上棘突尖与关节突的距离)为进针点，垂直刺入皮肤，边进边回吸，直至接触关节突关节囊为止，抽吸注射器，无回血或脑脊液后注入药液0.15～0.2ml／kg。    【注意事项】    (1)慎防将药液直接注入蛛网膜下腔或附近血管内，每次进针均要回抽无血或脑脊液后才能注药，也可先注入药液1ml，观察5min，无异常反应后再注入全量。    (2)熟悉腰椎及腰关节解剖特点，掌握准确进针角度，最好在X线荧光透视下操作。    (3)对老年冠心病患者，多采用右侧卧位，药液中禁忌配伍肾上腺素，并做好相应的抢救措施。五、骶髂关节注射     【适应证】    (1)骶髂关节损伤性疾病，包括骶髂关节扭伤，骶髂关节失稳症。    (2)骶髂关节非感染性炎症，包括类风湿骶髂关节炎，Reiter骶髂关节炎，牛皮癣性骶髂关节炎，致密性髂骨炎。    (3)骶髂关节感染性炎症：结核性骶髂关节炎(仅限注入抗结核药物)，化脓性骶髂关节炎(仅限注入敏感抗生素)。    (4)骶髂部转移癌：转移病灶、淋巴肉瘤。    (5)其他骶髂部痛症，包括骶髂肌炎，丛性坐骨神经痛，梨状肌综合征。    【禁忌证】    (1)休克、心衰、重度传导阻滞、糖尿病、瘫痪患者。    (2)出、凝血异常或正在服用抗凝药物的患者。    (3)臀部炎症及感染的患者。    (4)马尾综合征患者。    【操作方法】    (1)俯卧位、腹下垫枕，使臀微屈，腰椎前凸减少，腰部平坦。    (2)骶骨骨嵴中线与髂后上棘连线的交叉点作为穿刺点，用7号长针自髂后上棘内侧骶中线处刺入皮肤后，以45°角对准关节后中部缓慢进针至骶髂关节后方，回抽无血时即可注入药液0.2～0.3ml／kg。    【注意事项】    (1)骶髂关节前有大血管、神经丛、直肠及梨状肌经过，穿刺时稍有不慎，容易误伤。    (2)定位要准确，穿刺过程以骶髂关节正、侧位片做定向指导，做到掌握柑序。    (3)骶髂关节周围多为韧带组织，穿刺针不要太细、软，选用7号腰穿针极为适宜。    (4)如遇到俯卧位困难的高危病人，可改为侧卧位，但操作难度可能增加，操作者要熟悉改变体位后的操作技巧。第四节下肢关节注射 一、髋关节注射     (一)髋关节囊注射    【适应证】    (1)髋关节退行性关节炎，强直性髋关节炎，痛风性髋关节炎。    (2)髋部滑膜炎，包括股骨头大粗隆滑膜炎，髂耻滑膜炎，坐骨结节滑膜炎。    (3)髋关节痛、创伤后髋关节痛。    【禁忌证】    (1)髋部感染，败血症或出血倾向的患者。    (2)反复进行两次以上E的注射症状无明显改善者。    【操作方法】    (1)仰卧位或俯卧位。    (2)先取仰卧位，自股骨大转子前方，沿股骨颈方向，以45°角徐徐进针，针贴近骨面，待针尖接近关节外缘处，将针尖略微翘起，与关节囊面平行刺入1.5cm左右，不进入关节腔，回抽无血或关节液，即可注药，亦可做扇形浸润，然后将针退出。再取俯卧位，在大转子后方、转子间嵴处进针，沿股骨颈方向插入后关节囊层，回抽无血后，可进行药物注射。注射药量10～15ml。    在做髋关节囊注射之前，如先做髋关节周围软组织及肌肉组织注射治疗，则疗效更佳。    【注意事项】    (1)操作必须在严格无菌情况下进行，防止关节腔内感染。    (2)对疑有关节结核的患者按寒性脓肿穿刺法进行。    (3)注意勿伤及血管神经，应反复回抽注射器，避免将药液误注入血管内。    (4)避免将激素类药物注入关节腔内，以免损害软骨蛋白多糖。    (5)髋关节囊接受腰骶神经丛、闭孔神经及股神经的关节支支配，注入时应做扇形浸润注射或辅以其他注射方法；    (二)髋关节腔注射    【适应证】    (1)髋关节炎。    (2)髋关节类风湿性或强直性关节炎。    (3)髋关节痛、创伤后髋关节痛。    【禁忌证】    (1)髋部皮肤有感染，髋关节结核或化脓性髋关节炎。    (2)髋关节恶性肿瘤。    (3)局部肿胀明显，定位不清者    (4)反复治疗2或3次无效的患者。    【操作方法】    (1)仰卧位。    (2)用长针头自股骨大转子前下方进针，沿股骨颈内侧角方向，与皮肤成45°角紧贴骨面刺入。操作时注意针体在股动、静脉及股神经的下方，应有立体解剖概念，使针尖刺入关节腔内。如关节囊内有积液，应先抽囊液再行注射。注射药量10～15ml。    【注意事项】    (1)严格无菌操作，避免关节腔内感染。    (2)注意勿损伤神经、血管，或误将药液注入血管内。    (3)针尖进入关节腔后，勿伤及关节内软骨。    (4)勿将激素类药物注射关节腔，以免损害软骨蛋白多糖的合成。    (5)在注射特殊药物(如抗癌制剂)前，应向患者及家属说明治疗目的、预期效果及可能出现的并发症，征得患者及家属的同意与合作。二、膝关节注射     【适应证】    (1)膝部骨软骨病变：包括膝关节骨性关节炎、髌骨软骨软化症，类风湿性膝关节炎。    (2)膝部滑膜炎：包括膝关节滑膜皱襞综合征、膝部滑囊炎、髌前滑囊炎。    (3)膝部神经卡压症，如腓总神经卡压症。    (4)创伤后膝关节疾病：包括膝关节创伤性滑膜炎与关节积血，髌韧带损伤，髌下脂肪垫损伤，膝关节交叉韧带损伤。    【禁忌证】    (1)膝部皮肤有擦伤磨烂或感染，膝关节结核，化脓性膝关节及骨髓炎。    (2)膝关节肿瘤。    (3)血友病关节炎。    (4)反复治疗2或3次无效的患者。    (5)体弱或全身情况欠佳、肝肾功能不全者。    【操作方法】    1.膝前痛点注射    (1)患者取仰卧屈膝，膝下垫枕使关节屈曲(髌尖注射时取膝关节伸直位)。    (2)进针点：根据不同病变选取，如侧副韧带起止点附着部、交叉韧带(髌韧带正中)、半月板(内、外膝眼)、髌上滑囊(髌骨上)、脂肪垫(髌韧带两侧)、内外关节间隙等。    (3)经进针点快速进针达病变处，向肌腱、韧带的起止点方向注射，或注射至病变的滑囊、脂肪垫，每点注射药液量5ml。    2.膝后痛点注射    (1)取俯卧位，膝前垫枕。    (2)进针点：根据压痛部位选取。多取在构成腘窝的诸肌与其肌腱的移行处或止点，如股二头肌止点即腓骨头，半膜肌止点即胫骨内侧髁下缘，腓肠肌内外侧头止点即股骨内、外上髁。    (3)经进针点快速进针达病变处，向肌腱、韧带的起止点方向注射，或注射至病变的滑囊、脂肪垫，每点注射药液量5ml。    3.膝关节腔注射    (1)取俯卧位，膝前垫枕。    (2)进针点：膝前进针点可取内、外膝眼或髌上囊入路(即髌骨外上缘外)，膝后进针点取腘窝中点上。    (3)用7号8cm长针，经进针点垂直皮面快速进针，遇关节囊时稍有韧感，突破关节囊有落空感，注液注气无阻力，如关节腔内有积液，可先抽出后再注射药液10ml。    【注意事项】    (1)严格无菌操作，避免关节腔内感染。    (2)勿将药液注入血管内，采用边进针、边回抽、边注射的方法。    (3)避免将激素类药物注入关节腔内，以免损害软骨蛋白多糖合成。    (4)注药时，应取卧位，减少并发症或恐惧症。    (5)膝屈曲位间隙较大，便于注射，不要在膝伸直时注药。三、下胫腓关节注射