颞下颌关节紊乱常见病PPT课件

第十二章颞下颌关节常见病（Temporomandibulardisorders）成医附院口腔科刘入梦* 颞下颌关节的位置颅中窝下方外耳道前方**第一节颞下颌关节的功能解剖一、颞下颌关节的硬组织（一）关节窝骨质较薄，窝中央与颅中窝仅隔薄层骨板。（二）关节结节位于颧弓根部，分为前斜面和后斜面，后斜面比前斜面大。后斜面为关节的功能面，是关节的负重区。*（三）髁突位于下颌支末端。前后径比内外径小，侧面观，髁突顶上有一横嵴，将髁突分为较小的前斜面和较大的后斜面。*二、颞下颌关节的软组织（一）关节盘位于关节窝、关节结节和髁突之间，由前向后分成四个带：前带、中间带、后带和双板区。 前带：较厚 中间带：最薄，位于关节结节的后斜面 和髁突前斜面之间。 后带：最厚，正常人闭口时 后带位于髁突横嵴与关节 窝顶之间。 双板区：分上下两层。* （二）关节囊 关节囊由纤维结缔组织组成。上起关节结节和关节窝周缘，向下附着于髁突的颈部，由上至下形成封套，包绕整个颞下颌关节。* （三）韧带 有颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。 主要作用：悬吊下颌骨和限制下颌运动的范围。 （四）颞下颌关节的血管和神经分布 血管：颞浅动脉和上颌动脉的分支 神经：三叉神经下颌支的分支*三、咀嚼肌 与下颌骨相连，是下颌运动的主要肌群。 升颌肌群：咬肌、颞肌、翼内肌 降颌肌群：二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌四、颞下颌关节的运动 包括转动和滑动。 方式：开闭口、前伸、后退及侧向运动*五功能特点 颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动（大于2cm）的左右联动关节。 颞下颌关节的功能：张闭口运动，前伸、后退运动，侧方运动。 颞下颌关节是由颞骨与下颌骨构成的关节以及附着于下颌骨上的咀嚼肌所组成。* 第二节颞下颌关节紊乱病（Temporomandibulardisorders） 定义：一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称　三大症状：痛、响、偏受限颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛关节弹响、破碎音及杂音下颌运动异常和伴有功能障碍　又不是三大症状原因清楚的一类疾病　颞下颌关节和咀嚼肌群可单独或同时累及　一般都有自限性(self-limited)*致病因素：不明常见的有关因素如下：1．创伤因素 如曾承外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调对本症的发生也有一定影响。* 2．咬合因素 不少病员有明显的咬合关系紊乱。咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。 3．全身及其他因素：神经精神因素、心理因素与本病可有一定关系。*临床现1.疼痛50-84%2.杂音54-80%3.下颌运动异常25-78%4.头痛80%5.耳症41%6.其他如眼症,精神症状等*（一）疼痛颞下颌关节区痛、咀嚼肌痛、头痛、耳痛、眼痛、额痛、枕后痛、甚至颈、肩、臂、背等部位的疼痛，多属钝痛性质，初起时也可能是一种乏软无力，酸、胀、牵拉之感。肌源性疼痛关节源性疼痛*肌源性疼痛：疼痛呈放射状，可放射至肩背部，不剧烈，与下颌运动有关疼痛变化快且易复发，常伴功能障碍，治疗效果较好。关节源性疼痛：耳屏前1cm（关节区）疼痛，与张闭口有关。以潜在性发作、变化慢、持续性，治疗反应不敏感*关节杂音 关节结构紊乱 关节盘撕裂或穿孔 关节面骨质增生或破坏 滑膜病变 翼外肌上下两头功能紊乱 肌功能与牙合形态不调*下颌运动的范围、张口型、张口度运动范围张口度张口型前伸侧向正常三指功能范围3mm2mm最大范围8-10mm8-10mm二指异常一指0指下颌运动受限*（四）其他症状紧张性头痛头痛偏头痛眩晕、恶心、呕吐耳症：耳鸣、耳闭、眩晕眼症、神经衰弱、记忆力减退、反射性痛*预防1.改变不良生活习惯，避免对颞下颌关节系统产生不利影响。比如：咀嚼口香糖、紧咬牙、单侧咀嚼、常咬过硬食物等。2.如有不能控制的副功能运动，应积极进行治疗。比如夜磨牙患者应制作咬合垫以保护关节系统。3.制作合适的假牙。4.正畸时让关节在一个舒适的位置。5.去除牙合干扰。*治疗 检查X片 CBCT MRI激光治疗热敷理疗咬合板治疗*病例展示***箭头处牙尖磨损提示有夜磨牙或紧咬牙等副功能运动******第三节颞下颌关节脱位（Dislocationofthetemporo-mandibularJoint）* 下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节凹而不能自行回复原位。临床上多为前方脱位，可以发生于单侧或双侧。致病因素 颞下颌关节前脱位常因突然张口过大，如大笑、打呵欠、或因张口过久，如作口咽部检查或手术时，使用开口器过度，使髁状突脱离了关节凹、移位于关节结构之前而发生脱位。* 临床表现 下颌运动异常，呈开口状态而不能闭合。 语言不清，唾液外流，咀嚼、吞咽困难。 下颌前伸、额部下移，面形相应变长。 触诊时耳屏前可扪到凹陷区。单侧前脱位时，下颌微向前伸，颏部中线偏向健侧。* 治疗 治疗原则是尽早手法复位，并限制下颌活动两周左右。 手法复位的操作方法：病员低位端坐，头靠椅背或墙壁，下颌牙的咬合面应低于手术者两臂下垂时的肘关节。术者站于前方，双手拇指（可包以纱布）向后分别放在两侧下颌磨牙的咬合面上，其余手指握住下颌体部。* 复位时嘱病员放松肌肉，术者两拇指逐渐用力将下颌骨体后端向下加压，余指将颏部稍向上抬。当髁状突下降至低于关节结节平面时，顺势将下颌骨向后推动，髁状突即可滑回关节凹面复位。复位后立即用头颌绷带固定，限制张口活动两周左右。* 复位前应注意消除病员紧张情绪。有时可按摩颞肌及咬肌，或用1－2％普鲁卡因作颞下三叉神经或关节周围封闭，以助复位。陈旧性脱位，必要时需在全麻下复位，甚至手术切开复位。*第四节颞下颌关节强直（Ankylosisoftamporo-mandibularjoint） 颞下颌关节和关节周围及颌间部位，由于纤维疤痕或骨性粘连，致使下颌骨运动障碍或下颌骨不能运动，叫颞下颌关节强直。* 临床上将其分为三类： ①真性关节强直：病变累及关节本体，使髁状突与关节凹之间形成纤维性或骨性粘连，使关节失去活动功能。 ②假性关节强直：口颊部或上下颌间组织，由于疤痕粘连将颌骨挛缩在一起，致开口困难，但关节本体结构正常。 ③混合性关节强直：同时存在关节内和关节外病变的关节强直。颞下颌关节强直主要由感染和外伤引起，其他如面颊部三度烧伤，颌面部肿瘤放疗或手术后，也可引起颌间挛缩。* 颞下颌关节强直的共同特点是关节固定，开口困难，进行性加重甚者完全不能张开，牙关紧闭。其严重程度与病变类型、病程有关。患者由于下颌骨运动功能完全丧失，进食困难，仅能藉磨牙后间隙及牙间隙挤吸碎软食物，影响咀嚼功能、口腔清洁及机体发育，使下颌部发育畸形，咬合错乱，髁状突活动度消失等。 颞下颌关节强直的治疗，是通过外科手术方法，重建关节功能，恢复张口及咬合功能，主要术式有：①髁状突切除术②假关节成形术。*第十三章唾液腺常见疾病DiseasesofsalivaryGlands* 口腔的大涎腺有腮腺，颌下腺，舌下腺三对。 小的粘液腺很多，分布在唇、颊、舌、腭等粘膜内。正常唾液为无色无味的清亮液体，ph值为中性或略偏碱性。成人每天24小时的分泌量为1000－1500毫升。*腮腺 位于耳下区，是涎腺中最大的一对，面神经干及其分支从其中穿过。腺体外有致密的腮腺包膜，腺体内亦有许多隔膜，将腺体分隔成若干小叶。从腮腺前缘发出腮腺导管。导管向前行越过咬肌表面，在咬肌前缘转入口腔，开口在上颌第二磨牙颊面相对的颊粘膜处。* 颌下腺：体积小于腮腺，位于颌下三角，腺体主要在下颌舌骨肌下方，部分从该肌后缘转向其上方，并发出颌下腺导管，在口底粘膜下向前行走，开口于舌系带基部的两侧。导管在行程中还接受部分舌下腺小管开口。 舌下腺：为大涎腺中最小的一对，位于舌系带两边的口腔粘膜与下颌。*第一节唾液性炎症一、急性化脓性腮腺炎Acutepurulentparotitis病因 急性化脓性腮腺炎较少见。为化脓性致病菌所引起，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。多数并发于一些患有严重疾病（如急性传染病）或大手术后的病员。* 正常时，腮腺分泌大量唾液经腮腺导管排入口腔，有帮助消化及冲洗自洁作用。重病及消耗性疾病，如急性传染病后期或胸、腹部大手术后的病员，机体抵抗力下降，全身及口腔的免疫能力减弱，唾液分泌功能障碍，致病菌经腮腺导管逆行进入腺体而发生急性化脓性腮腺炎。此外，外伤或周围组织炎症的扩展，涎石、疤痕挛缩等影响唾液排除，亦可引起本病。* 临床表现 发病急骤。多数病员有高热、寒战、全身不适、白细胞增多等全身症状。少数病员由于机体状况衰竭，上述全身反应可不明显。* 急性化脓性腮腺炎多发生于单侧。患侧腮腺区红肿明显，下颌后凹消失，耳垂上翘。 疼痛剧烈，触压痛明显。 有程度不等的张口受限。 患侧腮腺导管开口处红肿，有脓性分泌物排出。 脓肿常为多个、分散的小脓灶，故早期无典型的波动感。* 鉴别诊断： 1.流行性腮腺炎 多发生于儿童，有流行病接触史，多为双侧腮腺受累，腮腺腺体肿大，但疼痛较轻，导管口无红肿，唾液分泌清亮无脓液，周围血白细胞总数不增高，但淋巴细胞比例增大。腮腺不形成脓肿，常经7～10天而痊愈。* 2.嚼肌间隙感染 主要为牙源性感染，表现为以下颌角为中心的肿胀、压痛，张口受限明显，但腮腺导管口无红肿，分泌清亮，脓肿形成可扪得深波动感。* 预防与治疗 本病虽少见，但病情常较严重，应积极预防。对重病及大手术后的病员，应特别加强口腔，保持口腔卫生，鼓励咀嚼运动，给酸性饮料或食物刺激唾液分泌，增强冲洗自洁作用。* 发病后要注意改善全身情况。对体质衰弱的重病员，应维持机体的体液平衡，纠正电解质紊乱，必要时输少量新鲜血以增强机体抵抗力。及早选用大剂量抗生素控制感染，内服、外敷中草药。如脓肿形成，需作切开引流。切开时要注意防止损伤面神经。一般在耳屏前作切口，切开皮肤、皮下组织、暴露腮腺，用小血管钳沿面神经走行方向行钝性分离，对分散的小脓灶作多处引流。*二、慢性复发性腮腺炎病因 1、先天结构异常或免疫缺陷 2、免疫力低下致逆行性感染 3、上呼吸道感染及口内炎性病灶*临床表现： 发生于任何时期，5岁左右最常见，男性多于女性； 腮腺区反复肿胀，挤压腺体可见导管口有脓液或胶冻状液体溢出，少数有脓肿形成； 间隔数周或数月发作一次不等； 随年龄增长，有自愈倾向。*治疗 以增强抵抗力、防止继发感染、减少发作为原则； 多饮水、按摩腺体、淡盐水漱口、保持口腔卫生； 抗生素、腮腺造影*三、慢性阻塞性腮腺炎 原因：导管口狭窄、结石、异物,导管结构 临床表现：进食性肿胀 诊断及鉴别诊断：临床表现及腮腺造影 治疗：去除病因为主*四、涎石病和下颌下腺炎 是在腺体或导管内发生钙化性团块并引起唾液分泌受阻，而引起的一系列病变。 涎腺结石可发生于涎腺的导管或腺体内85％以上发生于下颌下腺。其形成机制尚未完全明了。一般认为是由于钙盐围绕脱落的上皮、细菌或异物沉积而成。*一、病因 1、各种原因造成的唾液滞留； 2、异物、细菌、脱落上皮细胞等形成涎石核心及支架； 3、无机盐新陈代谢紊乱； 4、外伤、炎症。* 涎石病多发于下颌下腺的原因： 1、为混合性腺体，分泌的唾液富含粘蛋白，钙盐容易沉积； 2、下颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌液逆重力方向流动； 3、导管长、在口底后部有一向上弯曲部，导管全程较曲折； 4、开口大，异物及牙石易侵入。* 临床表现小的涎腺结石症状不明显，大的结石阻塞导管影响唾液排出时，则出现阻塞性症状。每次进食时，患侧腺体迅速肿胀、疼痛，进食后症状可逐渐减轻、消退。用双手作口内外联合触诊时，可触及前端较大的结石。检查中应注意避免将结石向后方推移。X线或B超检查可显示结石影像。颌下腺涎石常并发慢性颌下腺炎，此时腺体肿大、变硬，导管开口处轻度红肿，有脓性分泌物溢出。* 治疗原则 颌下腺导管前段结石，可用推挤法将结石从导管口取出。导管中段结石，可在涎石后部用圆针绕导管缝线牵引固定，在口内沿导管方向作切口取出。导管后份和腺体内结石或涎石已并发慢性颌下腺炎时，则常需同时摘除颌下腺。**第二节舍格伦综合征Sjogrensyndrome 自身免疫性疾病 特征表现：外分泌腺的进行性破坏，导致粘膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。 分类：原发性舍格伦综合征 继发性舍格伦综合征*临床表现：眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大、类风湿性关节炎等结缔组织疾病 （一）口腔表现 唇舌粘膜发红，舌表面干燥并出现裂纹，舌背丝状乳头萎缩，舌表面光滑潮红呈“镜面舌”。* （二）唾液腺肿大 （三）其他外分泌腺受累的表现 （四）结缔组织疾病 （五）其他合并症* 诊断 临床表现+特殊检查 治疗 1、对症治疗 眼干：0.5%甲基纤维素滴眼，以缓解眼干症状 口干：1）人工唾液湿润口腔，缓解不适感；* 2）舒雅乐口服，刺激唾液分泌，1片，3/日； 3）伴急性炎症用抗生素治疗。 2、中药治疗 3、免疫治疗*第三节唾液腺黏液囊肿mucocele分类 1、外渗性黏液囊肿 占黏液囊肿的80%以上，一般由创伤引起 组织学表现：黏液性肉芽肿或充满黏液的假囊，无上皮衬里。 2、潴留性囊肿 由导管系统阻塞或弯曲等原因所致 组织学表现：有上皮衬里、潴留的黏液团块及结缔组织被膜。** 临床表现： （一）黏液囊肿 黏液囊肿是因为黏膜下层组织内之局部黏液蓄积引起的肿胀,主因是因涎腺及导管的外伤性病变所引起,好犯小涎腺,最常见于唇黏膜,几乎全在下唇。 好发于下唇及舌尖腹侧，呈半透明、浅兰色的小泡，状似水疱，易破，流出蛋清样透明粘稠液体，囊肿随即消失。* 1．手术摘除囊肿。局麻下切开粘膜，完整剥出囊肿，如曾反复发作、囊壁粘连，则可作梭形切口将囊肿连同表面粘膜一并切除（如图）。 2．碘酊注入疗法。注射前先抽出囊液，然后注入1％碘酊0.1~0.2ml于囊腔内即可。* （二）舌下腺囊肿 舌下囊肿是由于舌下腺导管阻塞，唾液潴留所引起。 　　临床表现 　　通常先起于一侧口底舌下区（附图22），增大时可扩展于对侧，有时也可扩展至颏下或同侧颌下部。囊肿位于口底粘膜的深面，呈淡黄色、半透明的柔软包块。触诊有波动感，无压痛。增长缓慢。囊肿很大时，可影响说话、吞咽甚至呼吸。如并发感染可有疼痛等炎症表现。囊肿破裂时，溢出蛋清样粘稠液体，包块消失，但可复发。** 手术方法：在局麻下，于舌下皱壁的外侧，沿导管走行的方向，前至下颌尖牙相对部位。后至第一磨牙远中相对部位，作一弧形切口（图3－32），分离显露舌下腺，完整的切除舌下腺及腺体周围的囊壁。术中要防止损伤颌下腺导管、舌神经、舌动脉和舌静脉（图3－33）。缝合伤口后应放置橡皮片引流。*图3－32舌下囊肿的手术切口*图3－33舌下区冠状切面*第四节唾液腺肿瘤 唾液腺之良性及恶性肿瘤比约为80比20，但在小唾液腺上之肿瘤其恶性比例较高，约占一半左右。唾液腺肿瘤中85%左右发生在腮腺，而良性肿瘤最常见为混合瘤(mixedtumor)，约占腮腺肿瘤之三分之二，恶性肿瘤最常见的是黏液上皮细胞癌(mucoepidermoidCa)。*一、唾液腺良性肿瘤 （一）多形性腺瘤pleomorphicadenoma 涎腺混合瘤为口腔颌面部最常见的肿瘤之一。来源于涎腺上皮。肿瘤内除上皮成份外，还常有粘液、软骨样组织等。涎腺混合瘤好发于腮腺，其次为腭部及颌下腺。* 临床表现 腮腺混合瘤多见于中年。一般无明显自觉症状，生长缓慢，病程可达数年甚至数十年之久。肿瘤多表现为耳下区的韧实肿块，表面呈结节状，边界清楚，中等硬度，与周围组织不粘连，有移动性，无压痛。如肿瘤出现下述情况之一时，应考虑有恶变之可能。①肿瘤突然增长迅速加快，②移动性减少甚至固定，③出现疼痛或同侧面瘫等。** 治疗原则 腮腺混合瘤的治疗以手术彻底切除为原则。术前一般不宜作活检。肿瘤的包膜常不完整，有时瘤细胞可侵入包膜或包膜外组织，若切除不彻底则将复发。故手术时不宜采用剜除肿瘤的方法而应将肿瘤连同其周围的腮腺组织一并切除。术中要注意保持面神经。如有恶性变，应按恶性肿瘤的治疗原则处理。* （二）沃辛瘤(Warthin'stumor) 常见于老年白人男性之腮腺，仅次混合瘤为第二常见之良性肿瘤，处理一样是靠外科切除。*二、唾液腺恶性肿瘤 恶性肿瘤会有生长快速、疼痛、及颜面神经麻痹(约占30%)之特点，总括来说：肿瘤体积愈大、颗数愈多，淋巴结有转移，颜面神经受影响，则预后愈差，五年存活率第一期约为85%，第二期还有67%，第三期则只剩19%，所以在脸上摸到不正常之肿块最好及早寻求医疗咨询。* （一）黏液上皮细胞癌(mucoepidermoidCa)约百分之七十五之恶性肿瘤出现在腮腺(约占腮腺肿瘤之20-30%)，，如果颜面神经有受侵犯亦要考虑牺牲，五年存活率约在80%左右。* （二）腺样囊性癌(adenocysticCa)为下颔腺最常见之恶性肿瘤，亦为小唾液腺最常见之恶性肿瘤。其特点为生长缓慢、容易沿着神经鞘膜转移，处理方式也是手术彻底切除再加上术后放射线治疗，五年存活率约为50%。***