肠易激综合征的诊断治疗

null前言前言肠易激综合征（IBS）定义 持续或间歇发作的腹痛或腹部不适 伴排便习惯改变和大便性状异常 无特异的生物化学或形态学异常null病因和发病机制尚不清楚 胃肠道运动功能障碍 内脏感觉功能障碍 应激和社会心理因素 nullIBS的诊断IBS的诊断症状诊断：罗马II标准 排除器质性疾病 有针对性选择：钡餐造影、钡剂灌肠、胃肠镜和腹部B超、生化检查 社会心理因素评估 社会心理障碍 疾病行为 日常生活功能 生活质量null满足罗马II标准，无报警症状，初步临床筛查阴性者无需进一步检查 null进一步筛查的指征 出现症状时间短或症状加重或不断加重 老年患者 有结肠癌或IBD家族史 不伴有精神心理障碍 筛选检查包括 CBC、潜血、血沉、大便虫卵和寄生虫、TSH、肠镜null针对主要症状及其严重性的试验性治疗 便秘 纤维饮食、渗透性泻剂 腹泻 易蒙停、苯乙哌啶、消胆胺 腹痛腹胀 抗胆碱剂、抗抑郁药、心理治疗null消化专科进一步检查 如果初治无效 出现新的症状 肠运动不良者 全胃肠通过时间试验 排粪造影 大便困难或排便不尽 肛门直肠动力检查：有无盆底肌运动协同失调，肠内疝，直肠膨出null腹泻为主者 24小时大便容积和粪脂，如果>400ml/d，查粪电解质等 小肠活检诊断肠兰伯鞭毛虫、吸收不良 结肠活检诊断结肠炎 呼吸氢试验可诊断细胞过生长 null疼痛为主或严重腹胀者 腹部X线平片 急性期应排除肠梗阻 诊断吞气症或其它腹部疾病 腹部影像学检查 小肠造影、CT、B超等 评估内脏敏感性心理心理评价应激对IBS症状的影响 IBS患者的应激事件多于IBD和健康对照 在IBS发作前经历过严重的生活事件 报告更多的受虐待史 IBS报告更多的负性生活事件 应激导致排便改变、腹痛 受虐待史与疼痛计分、日常功能受损、影响工作、就医行为、心理痛苦密切相关功能性肠病的心理障碍发生率功能性肠病的心理障碍发生率不同程度IBS的临床特点不同程度IBS的临床特点null医生应与病人建立平等的关系 采取“关心”而不是“治愈”的态度 医生要关注病人最关心的疾病问题 与病人讨论疾病的诊断、预后，检查结果以及治疗建议　null讨论的方式、间接的方法采集病史 进行必要的辅助检查 在了解病人对其自身疾病的理解和关心的前提下，对疾病作出全面、科学的解释 帮助病人重新认识其疾病的性质、正确地面对存在的症状 让病人参与到整个治疗过程中null注意症状发作或加重的可能因素 是否与饮食改变 药物的副作用有关 出现新的不良生活事件(如家人病故、重大损失、暴力侵害等) 日常功能下降 合并有焦虑或抑郁等null选择性地进行心理评价 个性特征 心理障碍(焦虑或抑郁状态) 社会支持和应对方式 疾病行为 常用量 艾克森个性问卷、焦虑自评量表、抑郁自评量表、SCL-90、HAMD、HAMA、SF-36、HRQL、IBS-QOL综合医院抑郁发作快速识别步骤     综合医院抑郁发作快速识别步骤     核心症状 心境抑郁 你是否每天大部分时间内总是感到不开心或闷闷不乐,甚至感到痛苦? 兴趣及愉快感减退或丧失 你对平时所爱好的,有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做/去参加？ 在这些活动中是否像过去同样程度地感到高兴和愉快?     null附加症状的四项 体重显著减轻或增加，几乎每天食欲减退或增加 几乎每天失眠或嗜睡 几乎每天精神运动性激越或迟缓 几乎每天疲倦乏力或缺乏精力 几乎每天感到生活没有价值,或过分地不合适地自责自罪 几乎天天感到思考或集中思想的能力减退,或者犹豫不决 反复想到死亡(不只是怕死),没有特殊计划的自杀意念,或者有某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀 综合医院广泛性焦虑症快速简便识别步骤     综合医院广泛性焦虑症快速简便识别步骤     核心症状 过分焦虑 焦躁：你最近是否经常,甚至每天都无缘无故地感到心烦,甚至在与他人(尤其家人)接触时感到不耐烦呢？ 紧张不安：你最近是否经常,几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧的,不能松弛下来,甚至在下班后或无事时也是如此呢? 过分担心 你是否感到自己与以往不同,总是感到心神不定,好象有什么不好的事情将要发生似的呢?你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢(可提示)?而且又无法控制自己不去担心呢?      null伴有下列症状的三项 容易疲劳 注意力难以集中或感到脑子一片空白 易激惹 肌肉紧张 睡眠障碍(难以入睡和保持睡眠,或睡不安宁)IBS的治疗IBS的治疗根据症状的性质和严重性 影响疾病的过程 IBS症状与食物或排便的关系 功能损害的程度 心理障碍治疗原则治疗原则综合治疗过程 发挥病人的主动性和积极性 强调病人健康行为的指导 心理健康专家的合作 选择性使用精神药物，提高依从性 null轻度症状 教育、保证、日常和生活方式改变 中度症状 肠道作用的药物(抗痉挛剂、止泻剂、新的药物治疗等) 小剂量抗抑郁药和或心理治疗 严重、顽固症状 抗抑郁治疗 精神卫生中心 疼痛处理中心 社会心理支持null一般治疗一般治疗治疗关系 有效的医患关系是有效治疗的基石 教育和保证 以口头或书面形式提供疾病信息，以加强患者对疾病的理解 充分的诊断评价后，应给予患者保证null饮食调整 个别患者的症状加重确与某些食物有关：脂肪类食物、豆类、产气食物、酒精、咖啡因、乳糖、或过量的纤维 症状发作与食物关系可能只是与进餐过程有关 避免不必要的饮食限制null症状监测：日记方式记录症状 评价症状的时间和严重性 可能加重的因素 情感和认知对症状的影响 明确饮食因素 明确应激因素 给病人参与治疗计划的实施 针对特异症状的药物治疗针对特异症状的药物治疗疼痛和胀气 抗胆碱药 西托溴胺、匹维溴胺、奥替溴胺、曲美布汀、麦皮凡林 疼痛持续者可用低剂量TCAnull便秘 饮食纤维25克/日 渗透性泻剂如乳镁、山梨醇 聚乙二醇 腹泻 咯派丁胺、苯乙派啶、阿托品 消胆胺用于胆囊切除者或胆酸吸收不良者 null正在研究的药物 5-HT3受体拮抗剂 主要通过中枢和周围作用 减少内脏痛、结肠运动和小肠分泌 用于治疗腹泻和腹痛、腹部不适 阿洛司琼 西兰司琼 5-HT4受体激动剂 替加色罗 普卡必利null其它 M3抗胆碱剂 NK1和NK3受体拮抗剂 CCK拮抗剂 α肾上腺素能激动剂，可乐宁 5-HT1激动剂(丁螺环酮) 作为一线或二线治疗用药还有待于有效性、安全性和费用的进一步研究 IBS的补充治疗 中草药心理治疗心理治疗适应证 药物治疗无反应 存在应激或心理障碍 前提 患者对心理治疗原理的了解 参与心理治疗的主动性null对心理治疗有反应的因素 认识到应激加重肠道症状 轻度焦虑或抑郁 主要症状是腹痛、腹泻 腹痛与进餐、排便或应激有关 症状持续时间较短 存在不适当的应对方式或认知null心理治疗 认知治疗：使病人对自身状态感知改变和使其能够控制其胃肠道症状 行为治疗：学习新的思维和行为方式，调整行为方式null人际治疗：解决人际关系中的困难。改善人际交往技巧、寻求有效的沟通方法、学会适当地表达情感，并在社会和工作环境中建立合适的角色 催眠治疗：通过暗示，病人的横纹肌和胃肠道平滑肌松驰 治疗应个体化，一周一次，2-4个月 这些治疗需在有条件的医院进行null中枢药物 机理 治疗并存的心理障碍 调整胃肠道感觉、运动和分泌 减少中枢对肠道刺激的感知 null三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平 四环类抗抑郁药：米安舍林 单氨氧化酶抑制剂：异唑肼 SSRI：氟西汀，帕罗西丁，万拉法星、萘法唑酮nullTCA可全面改善IBS症状，主要是疼痛症状 低剂量：调节内脏感觉 高剂量：抗抑郁nullSSRI对并存的其它精神障碍也有治疗作用(如强迫症、焦虑、恐怖症) SSRI加速肠道转运：便秘 SSRI适用于老年人 抗焦虑剂：地西泮和阿扎哌隆类 小结小结在建立临床症状诊断、排除器质性疾病的基础上，有选择地进行心理评价 心理障碍快速识别有助于指导临床诊断和治疗 多学科合作以及病人主动参与是今后治疗的方向