支气管哮喘

nullnull支气管哮喘 （bronchial asthma） 成都军区昆明总医院呼吸科　　刘翱null定义：由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴 　　　　细胞等多种炎症细胞及炎症因子参　　　　与的气道慢性炎症。 致敏因素 　　可逆性支气管平滑肌痉挛 非致敏因素 　　粘膜水肿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　粘膜分泌物增多 　 　　　　 发作性、呼气性呼吸困难　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 机体null本病与变态反应关系密切，多发生于　过敏体质者。 多在少儿发病，有自愈倾向。 哮喘　　肺气肿　　肺心病 null一．病因与发病机理： 根据病因和发病机理分： 　　　　　吸入性 　　　　　食入性 内源性：感染、运动、情绪。 混合性： 外源性null（一）   外源性： Ⅰ型变态反应： 抗原→浆细胞→IgE＋　　→抗原→介质 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ⅲ型变态反应： 肥碱null（二）   内源性： 　　　　由遗传和后天因素致病人气道反应↑ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支气管粘膜下迷走N未稍感受器过于敏感 　　　　　　　　　　 　 一般刺激，释放乙酰胆碱 　　　　　　　　　　 　　　　 M－受体 　　　　　　　　　　　　 　　　 GTP――cGMP 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 肥大细胞　　　脱颗粒 null　　　cAMP　/　cGMP比值↓　　哮喘 　　　cAMP　/　cGMP比值↑ 　好转    　　　腺苷酸环化酸　鸟苷酸环化酸   　　　　β－受体　　　M－受体  治疗　　兴奋　　　　　抑制   null环境因素遗传易感个体 炎性细胞、炎性因子以及炎性介质相互作用神经调节失衡，上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症 气道高反应性 诱因 症状性哮喘 null一.临床现： （一）外源性：季节性：春秋。 　　　特点：迅速发作，持续时间不等，缓解　　　　　　 期正常。 　　　1．症状：前驱期： 　　　 典型，发作期：呼气性，发作性，　　　　　　　 喘、咳、闷。 　　　　　　　 缓解期：咳出较多痰→停止。 null2.体征：满布哮鸣音，呼气未，呼气↑； 　　　 感染时→湿罗音 　 发作时→胸部呈类似肺气肿征， 心率↑，紫绀，大汗。 null（二）内源性≈感染性 1．  多因呼吸道感染诱发。 2． 咳、痰，逐渐出现呼气性呼吸困难。 3．  双肺哮鸣音。 4.　发作时间长，数天→数周。 null其它内源性哮喘原因： 药源性 职业性 神经精神性 运动性 null(三)混合性：多见于老年人， 　　　　　　 无季节性，不典型。 null一．实验室检查及辅助检查： （一） 血Rt：E↑，N↑ （二） 痰：E↑，N↑，夏科曾登结晶， 　　　　　　　库什曼螺旋体（支气管管型） （三） 肺功能： 发作时：通气功能↓（FEV1、PEFR）残气↑ null　　（四）血气分析： 　　　　PaO2↓，PaCO2↓， 　　　　　　　　　　　 严重时PaPCO2↑,呼酸，代酸。 　　 （五）X－ray： 平时－正常； 　　　　发作时－肺气肿表现。 　 （六）过敏原皮试： null一．诊断与鉴别诊断： （一）   诊断依据： 1．  反复发作史； 2． 发用时呼气性呼吸困难，多有诱困，　　哮鸣音，可经治疗或自行缓解； 3．  以下一项阳性： （1）  支气管激发试验； （2）  支气管扩张试验； （3） 呼气流量峰值日内变异>20%。 null4．　除外其它疾病引起的喘息及哮鸣音。 5． 　分期： （1）非急性发作期哮喘病情评价：间歇，　　 轻度，中度，严重。 （2）急性发作期哮喘分度：轻度，中度，　　 重度，危重。 null表2-4-1 非急性发作期哮喘病情的评价 病情 临床特点 控制症状所需药物 间歇 间歇出现症状,<每周1 次短期发作(数小 按需间歇使用快速缓解药:如吸入短效β2 时~数天),夜间哮喘症状≤每月2 次,发作 受体激动剂治疗,用药强度取决于症状的 间期无症状,肺功能正常,PEF或FEV1≥ 严重程度,可能需要吸入糖皮质激素 80%预计值，PEF变异率<20% 轻度 症状≥ 每周1次,但<每天1 次,发作可能 用一种长期预防药物:在用抗炎药物时可 影响活动和睡眠,夜间哮喘症状>每月2 以加用一种长效支气管舒张药(尤其用于 次,PEF或FEV1 ≥80%预计值,PEF变异率 控制夜间症状) 20%-30% 中度 每日有症状,发作影响活动和睡眠,夜间 每日应有长期预防药物:如吸入糖皮质激 哮喘症状>每周1次,PEF或FEV1>60%,<80% 素,每日吸入短效β2 激动剂 预计值，PEF变异率>30% 和(或)长效支气管舒张剂(尤其用于控制 夜间症状) 严重 症状频繁发作,夜间哮喘频繁发作,严重 每日用多种长期预防药物,大剂量吸入糖 影响睡眠,体力活动受限,PEF或EFV1<60% 皮质激素,长效支气管扩张药和(或)长期 预计值,PEF变异率>30% 口服糖皮质激素 null表2-4-2 哮喘急性发作分度的诊断标准 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦燥 嗜睡意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常>30次/分 辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 活动及三凹征 哮鸣音 散在,呼吸未期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 <100次/分 100-120次/分 >120次/分 >120次/分或 脉率变慢或不 规则 null表2-4-2 哮喘急性发作分度的诊断标准 临床特点 轻度 中度 重度 危重 奇脉(收缩压 无(10mmHg) 可有(10-25mmHg) 常有(>25mmHg) 下降) 使用β2 肾上腺 >70% 50%-70% <50%或<100%L/ 素受体激动剂后 min或作用时间< PEF占正常预计 2 小时 值或本人平素 最高值% PaO2(吸空气) 正常 60-80mmHg <60mmHg PaCO2 <40mmHg ≤ 45mmHg >45mmHg SaO2(吸空气) >95% 90-95% <90% PH 降低 null（一）   鉴别诊断： 1．心源性哮喘：老年，冠心病史，端坐呼吸，粉红色泡沫痰，双肺底湿罗音，洋地黄，吗啡有效，氨茶碱共用。 2．喘慢支 3．肺癌：局限性哮鸣音，老年，刺咳，咯 血，支扩剂效差，X线，痰。 4. 热带嗜酸性粒细胞增多症：与蠕虫感染有关，X线→片状影，此起彼伏，消散快。血沉↑ null五．并发症： 慢支，肺气肿，肺心病，气胸， 纵膈气肿，肺不张，支扩。 null六．治疗： 原则：去除病因及诱因（本） 控制发作　　　（标） 预防复发　　　（本） (一)发作期治疗： 　　　　　　　　　 氨茶碱 治标为主　　 激素 β2受体激动剂null1．  支扩剂： (1)茶碱类： ①       　　　　 抑制磷酸二脂酸，CAMP↑ 　 抑制肥大细胞脱颗粒 使髓质释放儿茶酚 抗炎作用 血药浓度：10－20ug/ml 付作用：a.胃肠 b.中枢兴奋 c.心血管，心律失常，BP↓ 缓释片制剂： ②喘定：心脏的作用小，0.2，tid，0.25-0.5g,im,i 氨茶碱null(2)肾上腺素类： 作用：抑制肥大细胞脱颗粒； 松驰平滑肌； 增加纤毛运动； 降低血管能透性 副作用：1.肌颤 2.兴奋心脏 ①     舒喘宁，2－4mg tid,气雾剂　 ②     博利康尼，2.5mg, tid 喘康速气雾剂　 ③     喘乐宁气雾剂（沙丁胺醇）　 沙美特罗。 ④null2．  抗炎药： （1） 激素： 适应症：①重症或持续状态。 　　　　②慢性哮喘其他药效不佳的。 　　　　③病人处于应激状态时（手术）。 剂型：①琥珀酰氢考、甲强龙（紧急）； ②氢考 ③地米 ④强地松（平时维持） ⑤二丙酸氯地米松气雾剂　 ⑥丁地去炎松 ⑦氟替卡松 null作用：①抗炎； 　　　②抗过敏； 　　　③活化腺苷环化酶； 　　　④抑制磷酸二脂酶； 　　　⑤使β－受体兴奋性↑ 　　　⑥稳定溶酶体膜。 注意事项：①确定适应症后尽早用 ②与平喘药同时用 ③急性发作时，量要足 ④注意副作用 ⑤撤药注意反跳。 null(2) 色苷酸钠：气雾剂。 (3)  酮替酚 (4)  白三烯调节剂 (5) 抗胆碱能药：抑制M受体→CGMP↓； 　　异丙托品；654－2；东莨胆碱。 (6)钙离子阻滞剂：硝苯地平，20mg 　　tid null3．祛痰排痰：必漱平，8－16mg tid；氯化氨，0.3－0.6mg tid； 痰易净，0.1　雾化；α 糜蛋白酶，5mg 雾化。 4．控制感染： 5. 去除病因，诱因： null（二）急性发作期治疗： 1．轻度：吸入β2激动剂；口服β2激动剂，或茶碱类药物；吸入激素200－600ug/日。 2．中度：吸入或口服β2激动剂；静滴氨茶碱；抗胆碱类药吸入；口服白三烯拮抗剂；吸入激素>600ug/日，或口服。 3. 重度及危重度：持续雾化吸入β2激动剂；静注氨茶碱；抗胆碱能药吸入；口服白三烯拮抗剂；静滴激素类甲强龙100－300mg/日；纠正酸碱失衡、水电解质紊乱；必要时机械通气。 null（三）非急性期治疗： 1．间歇及轻度：吸入β2激动剂或口服；小剂量茶碱口服；吸入激素≤200mg/日。 2．中度：吸入β2激动剂或口服其控释片；小剂量茶碱口服；口服白三烯拮抗剂；吸入激素200－600mg/日。 3. 重度：中度基础上吸入激素>mmg/日。 null（四）缓解期治疗： 1．  减敏治疗： (1)    特异性脱敏 (2) 非特异性免疫：哮喘菌苗（白链菌、白葡菌、奈瑟氏球菌） null2．  色苷酸钠： （1）直接抑制神经反射性支气管痉挛 （2）降低AR； （3）抑制FAP 3．  酮替酚：H1受体拮抗剂，1mg Bid 4．  增强抵抗力： （1）锻炼； （2）免疫增强剂：IF、IFR、卡介苗。 null 思考： 1．支气管哮喘临床表现特点有哪些？ 2. 急性发作治疗有那些措施？