中国老年高血压治疗专家共识（下）

! 膻 笪 堕渔 生 旦筮 鲞 筮 翅 中国老年高血压治疗专家共识(下) 中国老年高血压治疗共识专家委员会 · 79 · ·专家述评与讲座· [本刊编者按] 中国老年高血压患者已超过8000万以上，数量占世界各国首位，其防治问题是 当前医学界研究的首要问题之一。为了进一步规范我国老年高血压的诊断与治疗，提国老年人 高血压的治疗水平，中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会循证医学专业委员会、中国老 年学学会心脑血管病专业委员会，根据近年来老年高血压诊治的循证医学证据以及最新进展，结合我 国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，共同起草了《老年高血压诊断与治疗——20o8中国专家 共识》(以下简称共识)，本刊多名编委专家参与了共识的编写工作。该共识是为中国老年高血压所度 身订制的，科学性与实践性并重，不仅对于心脑血管病医生的·临床工作具有指导意义，也可供相关学 科、营养、社区防治、卫生管理等医务人员和老年高血压患者参考。为使更多的临床医务人员了解该 共识，本刊特分二期全文刊登该共识，期望能不断推进我国的老年高血压治疗实践、指导临床 医师更 安全、有效地控制老年人高血压，减少高血压带来的危害，提高老年患者的生存质量。同时也欢迎有 关专家和临床医生对该共识在临床实践中出现的问题进行述评，本刊将择优刊登。让我们一起来为 提高我国老年人高血压的防治水平而努力。(专家委员会名单见上期) [关键词] 高血压；循证医学；体位性低血压；晨峰高血压；肾功能衰竭；动脉硬化；继发性高血压；心力衰竭；糖尿病 中图分类号：R544．1 文献标识码：A 文章编号：1009—816X(2009)02．0079—05 4 老年高血压的治疗(续上期) 4．3 老年高血压治疗中特殊问题的处理 4．3．1 老年收缩期高血压的治疗 目前，循证医学已经证实，对老年收缩期高血压 患者进行降压治疗可明显获益的。治疗基本原则是 根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量。初 始治疗应从 目前常用的5大类(利尿剂、ACEI、ARB、 CCB、8受体阻滞剂)降压药中选择治疗的起始用药和 维持用药。 (1)利尿剂：小剂量氢氯噻嗪，如氢氯噻嗪 12．5mg一25mg／d。噻嗪类利尿剂的主要副作用是低 钾血症(必要时可与保钾利尿剂合用)、阳痿、肌肉痉 挛、尿酸升高，大剂量长期使用时可影响糖、脂代谢。 吲达帕胺(2．5～Sin#d)具有利尿和钙拮抗作用，不良 反应较少，长期服用也有低血钾的报道，对进食量较 少的老年人，应注意监测血钾。(2)CCB：对我国高血 压患者治疗效果明确，代谢 中性。Syst．Eur和 Syst— China均证实二氢吡啶类 CCB可明显减少老年高血 压患者脑卒中发生的危险。最好选用长效 CCB，如硝 苯地平控释片(30rag／d)，氨氯地平(2．5—5．Omg／d) 等。主要副作用为头痛，面部潮红，踝部浮肿，个别有 心动过速。(3)ACEI：ACEI可扩张血管，降低外周阻 收稿日期：2008—11-12 力。如依那普利 (10—20mg／d)，培哚普利(2～4m# d)，贝那普利(5～10mg／d)。适用于伴心肌梗死后，伴 左心功能不全、糖尿病、肾脏病的老年收缩期高血压 患者。主要副作用是咳嗽、皮疹，少见味觉异常、肾功 能恶化，罕见血管神经水肿。(4)ARB：降压作用与A— CEI相似，副作用除了略有咳嗽外，其余与 ACEI相 似。常用的 ARB，如氯沙坦(50—100mg／d)，缬沙坦 (80～160nv,／d)，或伊贝沙坦(75～150mg／d)，替米沙 坦(40 80mg／d)等。(5){3受体阻滞剂：用于心肌梗 死后，伴心绞痛及心功能不全的患者。如美托洛尔 (25～50m#d)，比索洛尔(2．5～5．0m#d)等。主要副 作用为疲乏，心动过缓，长期大量使用可引起糖脂代 谢紊乱。不适用于有糖耐量异常、传导阻滞、哮喘、慢 性阻塞性肺气肿的患者。 降压药物使用应从小剂量开始，根据患者的耐受 性和降压反应及达标与否逐渐加量，并加强随访，密 切观察不良反应。老年收缩期高血压应注意长期平 稳降压，防止清晨血压急剧增高、保护靶器官。为了 使血压达标，目前多主张联合用药(参照 ESC／ESH 2007指南)。老年收缩期高血压治疗时应考虑其血 液动力学特点：老年人血浆容量降低，导致脂溶性药 物分布容积降低，肝肾功能常低下，药物代谢和排出 率下降。因此对噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶、维拉帕米、 ACEI、水溶性8受体阻滞剂(如阿替洛尔)、可乐定、甲 基多巴等应减量使用。 4．3．2 老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理 Prevention￡nd Treatment of Cardio-Cerebral—VascuIar Disease Aor 2009． Vof 9． NO 2 老年收缩期高血压患者中，有部分收缩压升高而 舒张压不高或偏低。舒张压过低可能影响靶器官如 冠状动脉的灌注，引起心脏缺血性事件。近年来观察 研究明，收缩压和舒张压均是普通人群脑卒中和冠 心病独立的危险因素。最近完成的老老年高血压研 究(}rm T)提示，对年龄 >80岁的高血压患者降压 治疗，明显降低了脑卒中和总死亡危险。舒张压过低 的定义是舒张压 <60mmHg。对收缩压升高而舒张压 过低的处理是困难的。处理时应考虑到以下因素：收 缩压、舒张压、脉压均是心血管病发生的危险因素，但 收缩压的危险性更大；舒张压过低可能影响冠状动脉 灌注，增加缺血性心血管事件的发生危险。因此，在 处理老年收缩期高血压患者舒张压过低的情况时，既 要考虑降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过 低。应考虑患者的总心血管病危险，如果患者属高危 ／丰及高危，则应进行积极稳妥的降压治疗。如遇治疗 决策矛盾情况时，医师应全面考虑，权衡利弊，选择恰 当的处理方式。目前对老年收缩期高血压患者舒张 压过低的处理没有确定的意见。仅提供参考意见如 下：(1)舒张压 <70mmHg，收缩压 <150rng，密切观察 血压变 化，一般 不需 药物 治疗。(2)舒 张压 < 70mmHg，收缩压 150～179mmHg，谨慎试用小剂量利 尿剂、CCB或 ACEI／ARB。(3)舒张压 <70rnmHg，收缩 压≥ 180mmHg，以及舒 张压 ≥70mmHg，收缩 压 ≥ 150mmHg，可应用老年人常规降压治疗。治疗中定期 随访，密切观察血压水平变化和不 良反应，及时调整 治疗药物及剂量。如出现轻度头晕等不适，则降压药 物减量；如明显头晕或低血压，则停用降压药物并严 密观察。 4．3．3 体位性低血压的处理：(1)体位性低血压病因 治疗。(2)合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥 饿，不饮酒。(3)坚持适当的体育锻炼，增强体质，保 证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立。(4)症 状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。(5)为预防体 位性低血压发生，长期卧床的患者在站立时动作应缓 慢，站立前先做轻微的四肢活动后再站立；睡眠者醒 后几分钟再坐起，随后在床边坐几分钟，并做轻微的 四肢活动后再站立，这有助于促进静脉血向心脏回 流，升高血压，避免体位性低血压发生。 对药物性体位性低血压主要是预防其发生。年 老体弱合并症较多的高血压患者更应注意降压药物、 镇静药物、抗肾上腺素药物及血管扩张剂的合理应 用。a受体阻滞剂、交感神经抑制剂合并利尿剂使用 时更易发生体位性低血压，如哌唑嗪、拉贝洛尔、甲基 多巴等。 老年高血压伴体位性低血压者，使用降压药物应 慎重。可在监测血压情况下，使用小剂量 ACEI、 ARB、CCB等。 4．3．4 老年晨峰高血压：老年晨峰高血压的发生与 醒后起床和活动使交感神经系统兴奋性迅速增强有 关。已证实夜间血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平 较低，醒后2种介质浓度开始增高，使心脏每搏输出 量和每分钟心输出量增加，心率加快，血压上升。同 时老年血管损伤和病变，尤其是动脉僵硬度增加导致 大动脉扩张能力减退和缓冲能力显著降低，增加了左 心室和主动脉收缩期压力、降低了舒张期压力。其 次，交感神经系统的快速激活，使外周血管阻力迅速 升高，也是发生晨峰高血压的原因之一。有证据表 明，与 1天 24h的其他时间段比较，晨起 06：oo以后 数小时是心脑血管事件高发时间段。心肌梗死和心 脏猝死分别占40％和 25％，脑卒中发生率约为其他 时间段的3 4倍。老年晨峰高血压的处理：(1)选择 长效的降压药物(如 CCB、ACEI、ARB)，有效地控制晨 峰高血压，减少心脑血管事件的发生率。(2)调整给 药时间：临床研究结果显示，清晨服药(08：oo)或睡前 (22：0o)服药降压效果略有不同，2种给药昼间 降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度 显著增大，舒张压降低幅度相对较小。对于晨峰血压 显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础 上，晨醒后加服一次中效制剂(如尼群地平)，可能效 果更佳。 4．3．5 老年高血压急症及亚急症：关于老年高血压 急症与亚急症的循证医学研究比较缺乏。流行病学 调查研究发现，高血压急症 占内科急症的 27．5％。 根据美国J-NC7和中国高血压防治指南(20o5)，高血 压急症和亚急症的定义泛指普通人群，也适用于老年 患者。高血压急症指血压明显升高(血压 >180／ 120mmHg)伴靶器官损害，如高血压脑病、急性心肌梗 死，不稳定性心绞痛、急性左心衰竭致肺水肿、颅内出 血、致命性动脉出血或主动脉夹层等。这类老年患者 应立刻给予持续监护，密切观测血压，静脉使用降压 药物进行紧急降压治疗。高血压亚急症是指血压显 著升高，但不伴有急性或进行性靶器官损害，通常不 需住院，但应立刻联合应用口服降压药，在数小时至 几天内将血压控制到目标血压水平。 高血压急症的降压目标：根据高血压急症患者的 临床情况，合并何种靶器官损害，决定降压的幅度。 对于合并高血压脑病、急性缺血性脑卒中、出血性脑 卒中、肾功能不全或肾功能衰竭， C7推荐，在数分 钟至 1小时内，将患者的基线平均血压降低<25％；2 6h内将血压降至 160／100mmHg。在降低血压的同 时，应进一步明确诊断，并治疗靶器官损害。如果血 尘堕 链瘟堕渔 堡垒旦筮!鲞 箜 压过度降低，可引起肾、脑或冠状动脉缺血。若患者 可以耐受且临床情况稳定，在以后的 24小时内逐步 降低血压至正常水平。对于高血压急症合并急性心 肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭致肺水肿、主 动脉夹层的患者，尽快将患者的血压调控至 <130／ 80mmHg。 对高血压急症患者的治疗，原则上使用静脉滴注 降压药物，在密切监测血压的条件下，有控制地降低 血压为宜。常用的静脉注射降压药物有硝普钠、乌拉 地尔、硝酸甘油、酚妥拉明、拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡 地平、4o％硫酸镁等。口服短效降压药物可能获益， 如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。若无上述任何药 物，可慎重考虑口服短效硝苯地平。 应当注意，对老年高血压急症或亚急症患者治疗 过程中监测血压是非常重要的。根据患者的不同情 况，包括年龄、性别、病程、病情变化、既往服药途径、 种类、剂量、药物依从性及药效反应等，特别是合并靶 器官损害情况，确立患者的个体化治疗。寻找导 致血压急剧升高的原因，进行标本兼治，最大限度地 减少合并症发生，逆转靶器官损害，使患者尽快康复。 从药物经济学观点分析，对老年高血压急症及亚急症 的预防比治疗更有意义。 4．3．6 老年高血压合并症治疗 ：老年高血压患者常 并发脑血管病、冠心病、肾功能不全、糖尿病等，此类 患者降压治疗的同时应考虑并发症的处理，现对老年 高血压合并症的治疗提出如下处理建议。 (1)老年高血压合并冠心病：合并冠心病的老年 高血压患者血压控制 目标应 <140／90mmHg，如能耐 受，应努力控制在 <130／80mmHg。降压应从小剂量 开始逐渐增量，避免血压降至过低及药物的副作用。 合并劳力型心绞痛应选用 8受体阻滞剂；并发血管痉 挛性心绞痛应选用 CCB；合并冠心病心力衰竭时应选 用 ACEI／ARB和J3受体阻滞剂。ACTION试验已经证 实，高血压合并冠心病稳定型心绞痛使用 CCB是安 全、有效的。高血压合并急性心肌梗死时，如无禁忌 证应早期使用 ACEI，以防止左心室重构，改善患者生 活质量。I3受体阻滞剂有预防心源性猝死和心肌再 梗死发生的作用，从而可降低心肌梗死后患者的病死 率，如无禁忌证则应早期应用。对于有高风险的急性 心肌梗死患者首选急诊 PCI。如果不能急诊 PCI，建 议对有适应症的 <75岁的老年急性心肌梗死患者积 极、谨慎地进行溶栓治疗。老年高血压合并冠心病更 应强调其它危险因素的控制，包括高血压、糖尿病的 治疗以及他汀类、抗血小板药物的使用等，特别要注 意监测药物的不良反应。 (2)老年高血压合并脑卒中：脑卒中是高血压最 · 81 · 重要的并发症，降压治疗能有效地降低脑血管病的致 死率和致残率。药物治疗主要取决于血压水平及有 无危险因素和靶器官损害。降压应平稳、逐步进行， 以免造成心、脑、肾等靶器官的缺血。脑出血和脑梗 死的急性期血压控制标准不同，建议参考《中国脑血 管病防治指南》。脑出血患者应特别注意根据血压增 高的程度、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情 况分别进行处理，不宜急骤或过快降压，以免引起脑 组织低灌注(见老年高血压急症及亚急症章节)；老年 人脑梗死合并高血压时的处理要视血压增高的程度、 梗死灶的大小和部位、患者的整体情况以及原来的基 础血压状况来考虑，降压治疗不能过快过低，以免加 重病灶的缺血程度；对于慢性期脑血管病的老年高血 压患者，重要的是维持脑血流量 ，治疗上可选择 1种 降压药或联合应用降压药，如 CCB、ACEI／ARB，在保 障脑供血的前提下，逐步稳定地将血压尽可能控制在 较理想水平，即 <140／90mmHg，同时要加强综合治 疗，控制其它危险因素，脑梗死患者要应用抗血小板 聚集药物，以降低脑卒中的复发率、致残率、病死率。 现有的资料证明，ACEI和利尿剂联合治疗亦可减少 脑卒中再发危险。 (3)老年高血压合并心力衰竭：长期的高血压，若 伴有冠心病、糖尿病、主动脉瓣狭窄、心房颤动等，易 发生心力衰竭，特别是舒张性心力衰竭与高血压关系 更为密切。①合并慢性心力衰竭的治疗，主要是长期 应用 ACEL／ARB及 』3受体阻滞剂。ACEI／ARB和 8受 体阻滞剂已在多项大规模临床试验中，证明能降低慢 性心力衰竭的病死率和心血管事件的发生率，如果无 禁忌证，都应该积极使用。此 3种药物均应从小剂量 开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服 用。利尿剂是基本的抗高血压药物，常用于改善心力 衰竭症状，合并应用利尿剂时要注意患者是否存在低 血钾、低血容量。高血压合并心力衰竭患者中，如果 需要控制血压，特别是在患者同时合并心绞痛的情况 下，可酌情选用长效二氢吡啶类 CCB。②急性心力衰 竭是高血压急症的常见并发症。此时除按急性 tk,力 衰竭的常规进行处理外，立即开始吸氧治疗、静脉使 用抗高血压药物，建议选择襻利尿剂、直接血管扩张 剂迅速降低血压。③高血压合并左室肥厚时易发生 舒张性心力衰竭，此时治疗应以ACEI／ARB、B受体阻 滞剂、利尿剂为主。 (4)老年高血压合并糖尿病：高血压和糖尿病并 存时，患心血管疾病的概率可高达50％，心血管疾病 死亡与微血管并发症的风险也显著增加。老年高血 压合并糖尿病治疗的目的就在于尽快降压达标，将血 糖控制在理想水平，以减少糖尿病患者发生大血管和 Prevention and Treatment of Cardio-Cerebral-Vascular Disease Aor 2009． VoI 9． No 2 微血管并发症，保护易受高血压损伤的靶器官，减少 致死率、致残率，提高生活质量，延长寿命。 C7和 ESC2007指南建议高血压合并糖尿病患者血压的控 制目标为 <130／80mmHg；开始治疗后应密切监测血 压控制情况，以确保血压达标。ARB／ACEI降压同时 可以明显改善血管内皮细胞功能，改善糖代谢，降低 尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生，可以作为高 血压合并糖尿病患者的首选药物；长效 CCB对代谢 无不良影响，降压疗效好，也适用于合并糖尿病的老 年高血压患者。利尿剂和 13受体阻滞剂宜酌情使用， 以避免对血脂和血糖的不利影响。要注重运动、饮食 等非药物措施干预，药物治疗时尤其要注意降糖药物 的副作用，避免低血糖反应，注意肝肾功能改变，对疗 程长、口服降糖药物疗效减低或已有明显的合并症者 宜尽早改用胰岛素，血糖控制 目标为空腹血糖 < 7．8mmol／L(140rng／d1)，餐后 2h血糖 <11．1mmoL／L (200me／al1)。 (5)老年高血压合并肾功能不全：老年高血压患 者易合并良性肾小球动脉硬化，临床表现为蛋白尿， 进而发生肾功能不全；同时长期的高血压可致肾动脉 粥样硬化、狭窄，进一步加重高血压。此时严格地控 制血压尤为重要。当高血压合并肾功能不全时，血压 的控制 目标应 <130／80mmHg。有时达标非常困难， 应选择对保持肾血流量，维持肾功能有良好作用的降 压药物。大规模临床试验已经证实 ACEI／ARB对肾 脏有一定保护作用，可减少蛋白尿，减少终末期肾病 的发生；二氢吡啶类 CCB也有一定的肾脏保护效应， 而且降压作用强，无引起高血钾的副作用，适宜伴肾 功能不全的老年高血压患者应用。合并肾功能不全 的高血压患者，肌酐清除率>30ml／min时，可首选 A． CEIZARB，当降压疗效不达标时，应当加用 1种二氢 吡啶类 CCB，必要时联合应用其他降压药物。ACEI／ ARB应当从小剂量开始，严密监测肾功能和血钾，逐 渐加量，当肌酐清除率 <30ml／min时，应慎用 ACEI／ ARB；如果有液体潴留倾向，应选用小剂量襻利尿剂， 同时注意其电解质紊乱的副作用。 (6)老年高血压合并血管疾病：①老年高血压合 并外周血管疾病。动脉粥样硬化所导致的全身动脉 阻塞性疾病，以四肢动脉粥样硬化闭塞症最常见。老 年人由于常合并高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常等多 种危险因素，不同程度地患有动脉粥样硬化。一旦出 现下肢动脉粥样硬化，可引起肢体活动障碍、疼痛，甚 至可能导致肢体坏死危及生命。对已经确诊的下肢 动脉粥样硬化患者应积极纠正危险因素，包括抗高血 压、戒烟、控制血糖和血脂等，选择合适的血管重建治 疗，进行综合性干预。抗高血压药物中除 8受体阻滞 剂外，均适用于大多数的外周血管疾病的高血压患 者。ACEI和CCB对治疗高血压并发外周血管疾病有 良好的效果。其它治疗方法包括抗凝、抗血小板聚 集、扩张血管、溶栓、增加侧枝循环以及镇痛治疗等， 可酌情个体化应用。②老年高血压合并主动脉夹层。 主动脉夹层是严重的心血管急症，多发生于 40 70 岁的高血压和动脉粥样硬化患者，是老年人猝死的原 因之一。临床一旦疑诊主动脉夹层，无论是否行外科 手术治疗，均应立即进行控制血压和心率等措施，以 阻止夹层的进展和主动脉破裂。收缩压应控制在 100—120mmHg之间，平均动脉压在 60～75mmHg之 间，心率应在 6o次／min左右。同时要镇静止痛，监 测脏器灌注和心功能情况。目前，血管扩张剂硝普钠 联合B受体阻滞剂已成为治疗主动脉夹层患者的标 准方案，对于没有禁忌证的所有急性主动脉夹层患者 均应接受这种治疗。8受体阻滞剂应早于硝普钠应 用。非二氢吡啶类CCB兼具血管扩张及负性肌力作 用，可酌情选用。血压控制后应改为口服 8受体阻滞 剂、ACEI／ARB、CCB或利尿剂等药物。外科手术方法 包括：动脉修补术、支架置入术及人工血管置换术等。 ③老年高血压合并颈动脉粥样硬化。颈动脉粥样硬 化作为心血管患病率和病死率的独立危险因素，是缺 血性脑血管病的重要病因之一。控制血压是老年高 血压患者合并颈动脉粥样硬化治疗的基础，建议选择 CCB类降压药物，适度降压。由于颈动脉粥样硬化常 导致颈动脉狭窄，影响脑组织血流供应，其降压目标 尚无统一意见。应积极纠正其它危险因素，包括戒 烟、控制血糖和血脂等，对于颈动脉严重狭窄(≥ 70％)者应行血运重建术或颈动脉内膜剥离术等治 疗。 (7)老年高血压合并心房颤动：心房颤动是临床 最常见的心律失常之一，可增加远期脑卒中、心力衰 竭和全因死亡的长期危险性。心房颤动在临床上主 要分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动和永久性心 房颤动。心房颤动的发生率随年龄增长而增加，平均 每 10年发病率增加 l倍。心房颤动患者的平均年龄 大约是75岁，约70％的患者年龄介于65～85岁。心 房颤动的治疗原则包括：治疗基础 tl,脏疾病和促发因 素；控制快速的心室率；转复并维持窦性心律；预防血 栓栓塞。高血压是目前心房颤动最重要的危险因素， 因此，合并心房颤动的高血压患者更需要强化降压治 疗。在选择降压药物时，应考虑对心房颤动治疗有利 的药物。心房颤动的荟萃分析显示：ACEI和ARB能 显著减少心房颤动合并一tl,力衰竭患者的心房颤动复 发，并能降低脑卒中危险；8受体阻滞剂可作为高血 压患者维持窦性心律的一线治疗药物。因此，对于合 心脑血管病防治)2009年 4月第9卷 第 2期 并复发性心房颤动的高血压患者，降压治疗应首选 ACEIfARB；对于合并持续性快速心房颤动的高血压 患者，降压治疗应选择l3受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB，J3受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB对控制心室率 有益。对控制心室率、预防血栓栓塞的药物治疗、心 房颤动节律治疗、维持窦性节律以及电复律和导管射 频消融治疗参见《20o6 ACC／AItA心房颤动治疗指 南》。 5 老年高血压患者的随访与管理(表2) 近些年来，老年高血压患者常伴发多种危险因素 和多种疾病，并且易有心、脑、肾脏等靶器官损伤；单 纯性收缩期高血压患病率高，且药物治疗易诱发体位 性低血压；药物治疗的不良反应发生率高；药物治疗 的依从性差。针对老年高血压患者的上述特征，对老 年高血压患者的随访与管理提出以下建议。 表 2 老年高血压患者随访内容及时间 项 目 中危组高危组极高危组 家庭自测血压(晨醒、中午、晚睡前)# 必要 很必要 很必要 随诊间隔时间 初治阶段 1-2周 1-2周 1-2周 稳定阶段 1-2月 1月 1月 危险因素监测间隔时间 测量体重指数及腰围 6月 6月 6月 血脂、血糖 1年 6月 6月 检测超敏 C反应蛋白 1年 1年 6月 检测血尿酸 1年 6月 6月 发现靶器官损害检测间隔时间 检测血尿常规 1年 6月 6月 检测糖耐量试验 1年 1年 1年 心电图检查 1年 6月 6月 超声心动图检查 1年 1年 1年 检测肾功能 1年 6月 6月 眼底检查 1年 1年 1年 颈动脉超声 1年 1年 1年 非药物治疗和健康教育 很必要很必要 很必要 建立医疗档案 必要 很必要 很必要 注：#表示初期治疗阶段或血压波动时推荐使用。 5．1 随访 目的和内容 5．1．1 随访目的：(1)评估治疗反应，及时调整治疗 方案，使血压长期稳定地维持于目标水平。(2)促进 患者坚持降压治疗。延缓高血压并发症的发生和发 展，提高患者生活质量，延长寿命。 5．1．2 随访内容：(1)密切监测血压及患者的其他危 险因素和临床情况的改变，观察疗效与药物不良反 应。(2)对患者及家属进行相关知识宣教，提高治疗 · 83 · 依从性。 5．2 随访与管理的实施 5．2．1 随访时间间隔：(1)随访的相隔时间应相对 短，推荐 1～2周复诊 1次。(2)血压控制平稳后，1～ 3个月随访 1次。其中高血压水平>2级或合并其他 心血管疾病危险因素 >3个，或合并靶器官损伤，并 存相关疾病的患者建议每月至少随访 1次。 5．2．2 血压监测方式：(1)由于老年患者在治疗期间有 增加体位性低血压的危险，每次随访时应同时测量坐 位和立位血压。(2)推荐家庭自测血压(晨醒、中午、晚 睡前分别测量)，可以提高患者治疗依从性，并避免诊 所血压测量中的白大衣效应。(3)出现顽固难治性高 血压，波动性高血压时，推荐使用动态血压监测。 5．2．3 血压控制 目标 ：(1)第 1目标血压 <150／ 90mmHg，在第 1目标达到后 ，应达到第 2目标血压 < 140／90mmHg或更低(即在保证重要脏器灌注的情况 下，缓慢、平稳降压)。许多老年患者需要≥2种药物 才能达到目标血压。(2)合并糖尿病、肾脏疾病的患 者，在保证重要脏器血流灌注的情况下，血压应 < 130／80mmHg。 5．2．4 药物应用中的管理：(1)起始剂量和后续治疗 剂量的调整均应循序渐进，对高龄和体质比较虚弱的 患者治疗要特别慎重 ，推荐从正常剂量 i／2开始应 用，逐渐滴定寻找到最小有效且能耐受的药物剂量。 (2)治疗中严密监测肝肾功能变化，监测药物不 良反 应的发生。(3)血压控制 >1年可以根据血压水平适 当减少治疗药物剂量。对血压波动者应及时调整治 疗方案。 5．2．5 监测心血管疾病危险因素及靶器官损害：(1) 推荐低危或 1级高血压患者可每年复查 1次血脂、血 糖、血尿酸水平及肾功能。高血压水平>2级或合并 其他心血管疾病危险因素 >3个，或合并靶器官损 伤，每6个月应复查 1次。(2)推荐每年行心电图、超 声心动图、颈动脉内膜中层厚度及眼底检测。 5．2．6 提高治疗依从性的管理：(1)发挥社区医师干 预作用，有条件的社区医师应每3个月做 1次家庭访 视、每6个月举办 1次社区高血压知识讲座，提高患 者对高血压的认识水平。(2)对患者家属进行高血压 相关知识的健康指导，鼓励其对患者进行高血压控制 和生活干预实施的协助和监督，发挥家庭成员的支持 作用。(3)在保证疗效的前提下，尽量减少用药种类 和治疗费用。 参考文献(略) (注：本共识首刊于《中华老年心脑血管病杂志)2008年 第9期，感谢该刊编辑部对本刊的大力支持)