咯血异物

null 呼吸系统急诊 武汉大学人民医院急诊科 杨河欣 呼吸系统急诊 武汉大学人民医院急诊科 杨河欣概 述 概 述 急诊医学(emergency medicine)是医学领域中一门新兴的边缘学科。null急诊医学在临床医学（clinical medicine）中占有越来越重要的地位。呼吸系统急诊是急诊医学的一个重要的组成部分，不仅因为呼吸系统急诊发病率、死亡率高，而且全身各系统的急诊，都不同程度地累及呼吸系统。近十年来，呼吸系统疾病诊断、治疗技术的革命性进步，使得大大提高呼吸系统急诊的救治成功率成为可能。 呼吸系统解剖 呼吸系统解剖1.上呼吸道(Upper respiratory tract)：从鼻腔开始到环状软骨下端。主要作用是调节吸入气体和作为气体的通道 。 2.下呼吸道：环状软骨以下的气管、支气管及其在肺内的分支 。 1）软骨气道 2）膜气道，主要是细支气管 。 3.呼吸单位 ：包括呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡 。nullnullnullnullnull外呼吸(external respiration)：大气和血液间的气体交换 内呼吸 (internal respiration)：毛细血管血液与组织间的气体交换 呼吸系统 (respiratory system)是指与外呼吸有关的组织结构，即完成氧气和二氧化碳在大气和血液间交换的组织结构组成。 nullnull 呼吸道异物 呼吸道异物 呼吸道异物是指外来因素进入呼吸道，引起呼吸道阻塞和炎性改变。 呼吸道异物多发生于儿童、老年、醉酒者以及昏迷患者。儿童呼吸道异物主要因儿童咀嚼功能发育不完善，咽喉保护性反射机制尚不健全。成人则多因进食末咀嚼完全的大块肉食所致。 1967年Haugen首次报道因成人呼吸道异物所致猝死，当时称之为“餐馆冠心病”。 发病机制 发病机制呼吸道异物包括咽、喉、气管及支气管内异物。咽、喉部异物多为经口进入的尖刺异物。气管及支气管内异物除机械性阻塞气道外，还可刺激呼吸道粘膜引起炎性反应。 null植物性异物：对呼吸道粘膜刺激较大，常出现弥漫性炎性反应； 动物性及化学制品异物对粘膜的刺激性较植物性异物小； 矿物硅异物刺激性更小； 铁、铜等金属异物因氧化生锈刺激粘膜，使局部组织溃烂或肉芽组织增生。 面粗糙的异物较表面光滑者刺激性大； 异物存留气道时向长者较存留时间短者炎症反应要重。一．临床表现一．临床表现 1．咽喉部异物：多表现为局部疼痛、吞咽困难及咽部异物感。 2．气管内异物：主要症状是剧烈呛咳、憋气、恶心。 3．支气管内异物：异物刚进入时，患者剧烈呛咳、憋气、恶心。之后，部分支气管内异物如刺激性小的异物可长期存留，不出现症状；刺激性大的异物致支气管粘膜广泛性炎症，患者常持续性咳嗽、咳痰、喘鸣，继发感染时上述症状加重。若大的异物同时堵塞两侧主支气管，患者可迅速窒息死亡。 二．诊断二．诊断 咽喉部异物临床表现典型，对有吸入异物史或疑为咽喉部异物者，结合口咽视诊、间接喉镜或直接喉镜检查，多可获得正确诊断。 气管或支气管内异物若吸入史清楚，症状典型，亦较容易诊断。但若病史不清，则极易与其他疾病如哮喘、支气管炎混淆。 辅助诊断 辅助诊断 1．X线检查 2．肺通气血流灌注扫描 3．CT检查 4．纤维支气管镜检查：是诊断气管、支气管异物最有效的 三．治疗三．治疗1．现场急救 (1)呼吸道异物部分阻塞气道时，若换气尚好，患者清醒且猛烈咳嗽，此时应鼓励患者坚持自发咳嗽并努力呼吸，以排出异物。 (2)若患者咳嗽弱而无力，或呼吸困难加重出现紫钳；气道完全阻塞时患者不能呼吸，不能讲话及咳嗽，常用手指抓压颈部，并很快丧失意识。 null在这两种情形下，应立即施行Heimlich手法(腹部猛推法)、Guildner手法(胸部猛推法)以排出气道异物。 Guildner手法一般仅用于异常肥胖或妊娠后期患者。 nullnull背中部拍打法 婴幼儿：用一只手抓持双下肢，将病孩倒提起来，另一只手拍打背部中央，直到异物吐出来。 　　 Heimlich手法应用于成人Heimlich手法应用于成人1.抢救者站在病人的背后,用两手臂环绕病人的腰部(图2-11) 2.一手握拳,将你的拇指一侧放在病人胸廓下和脐上的腹部 3.另一手抓住你的拳头(图2-12)快速向上冲击压迫病人的腹部 4.重复之,直到异物排出Heimlich手法应用于婴幼儿Heimlich手法应用于婴幼儿 自救 自救Heimlich手法应用于无意识的病人Heimlich手法应用于无意识的病人null2．后期救治 四、预防四、预防呼吸道异物是可预防的,具体措施有： ①进食时细嚼慢咽，有异物一定要吐出; ②咀嚼和吞咽时避免大笑、讲话、行走或跑步； ③避免过量酒精摄入； ④不要给儿童吃不能咀嚼完全的食物；⑤不允许儿童将小的玩具放入口中； ⑥当儿童口含食物时限制其玩耍等。 咯 血 （Hemoptysis） 咯 血 （Hemoptysis） 咯血是指气管、支气管或肺组织出血，经口咯出，色鲜红，陈旧性血呈暗红色，可与痰液相混，或为纯血。 一、咯血的常见病因一、咯血的常见病因(一)肺结核 约1/3~1/2可出现咯血。 (二)支气管肺癌 肺癌引起的咯血已成为咯血的主要原因。 (三)呼吸系统感染性疾病 (四)二尖瓣狭窄 二、病理及发病机理二、病理及发病机理1．炎症 2．坏死性病灶中空洞形成 3．钙化灶、钙化淋巴结压迫、侵蚀附近的血管 4．肺循环压力升高 三、鉴别与诊断 三、鉴别与诊断 (一)咯血的临床特点 1．先兆症状：胸内“发热”感、喉痒、胸部或喉部痰鸣咕之声，心悸、头晕等。 2发热：血液吸收产生的吸收热；原发性病变恶化或合并感染。 3．呼吸困难：并发急性大叶或全肺不张。 4．贫血：失血性贫血。 5．休克：急性大咯血时可发生休克，但常为危及生命的窒息所掩盖。 null(二)诊断 1.病史 2.体征 3.影像学检查 4.纤维支气管镜检查 5.心电图、超声心动图 6.其他检查 四、急救与处理四、急救与处理(一)病因治疗 是根本措施 。 (二)止血治疗 一般痰血或极少量咯血无需特殊用药，可嘱病人休息。咯血量较多时，可选用以下药物：安络血、垂体后叶素、鱼精蛋白、扩血管药物 等。null(三)大咯血处理 大咯血的处理关键是保持呼吸道通畅，防止窒息，将血咯出。 1.体位 2.足够的液体供给，选用止血药物 3.反复小量输新鲜血 4.人工气腹 5.支气管动脉栓塞 6.外科手术 7.严密监护 8.窒息的抢救