非霍奇金淋巴瘤

　非霍奇金淋巴瘤的治疗与护理简介淋巴瘤是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤,目前将淋巴瘤分为两大类:霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。欧美主要类型NHL分布比例DLBCL（弥漫大B细胞淋巴瘤）30.6%FL（滤泡型淋巴瘤）22.1%MZL（边缘带淋巴瘤）7.6%CLL/SLL（小细胞淋巴瘤）6.7%MCL（套细胞淋巴瘤）6.0%PTCL（外周T细胞淋巴瘤）7.6%PTCL-U（非特指型）3.7%非霍奇金淋巴瘤(NHL)分类NHL按照临床特点和治疗策略分类分为惰性、侵袭性和高度侵袭性,治疗策略各不相同。WHO2000年新分类有些特殊亚型,需要采取不同的治疗策略。1.非霍奇金淋巴瘤的治疗WHO2000新分类是在以往分类,尤其是在1994年修改的欧美淋巴瘤分类(REAL分类)基础上进一步修正和补充而成的。WHO新分类以独立疾病(diseaseentity)为其基础,定义淋巴瘤中每一个独立疾病(或类型)需结合形态学、免疫学型、遗传学和临床特点来确定,能被病理医师和临床血液病医师识别,且与临床关联,诊断时必须考虑到肿瘤累及的原发部位和特殊的临床特点等因素。现将主要类型治疗分述如下。1.1惰性NHL主要包括:滤泡型淋巴瘤小淋巴细胞性淋巴瘤淋巴结边缘带淋巴瘤结外边缘带淋巴瘤脾边缘带淋巴瘤淋巴浆细胞样淋巴瘤惰性B-NHL的特点为一组具有不同特征和临床表现的B细胞来源的淋巴瘤初诊时患者疾病多为III、IV期，骨髓受侵比较常见具有相对较长的中位生存期，滤泡型淋巴瘤中位生存超过9年；初治后倾向于复发，所以被认为是不可治愈的；往往表达B细胞淋巴瘤特有免疫球蛋白，CD20多为阳性。治疗原则：⑴惰性淋巴瘤发展较缓慢,自然病程长,病变较广泛,强烈化疗并不能延长生存期,而且容易复发。主张在病情稳定、没有影响生活质量和主要脏器功能时,可以等待观察,尽可能推迟化疗。如病情进展或发生并发症者可给予必要的化疗,化疗不宜过强,一般情况下单药瘤可宁或COP(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)或CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)方案即可。⑵对于Ⅰ～Ⅱ期患者,单纯受侵野的放疗将会产生极好的治疗效果,扩大野照射或联合化疗并不能进一步提高生存期。⑶许多新的治疗已显示对治疗滤泡性淋巴瘤有效。新的细胞毒药物如氟达拉滨治疗滤泡性淋巴瘤已经取得较好疗效。而对于应用CHOP治疗达CR者,α-干扰素可以延长生存期。单克隆抗体美罗华对于复发的滤泡性淋巴瘤有效率达35%～50%。而标记放射性同位素的单克隆抗体有更好的反应率(超过50%)。肿瘤疫苗的试验亦令人鼓舞。⑷异基因造血干细胞移植可使复发的滤泡性淋巴瘤患者产生高的完全缓解率,部分得到根治。⑸滤泡性淋巴瘤有很高的比例转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤(每年7%),大约40%患者在病程的某个时期重复活检被证实有转型,此时需加强联合化疗。⑹胃肠道的黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤因其发病和演变与幽门螺杆菌感染有关,患者应首选抗幽门螺杆菌感染,治疗后必须行严格内镜随诊,观察期应相对较长,持续反应较差的患者可给予局部放疗。为了保全胃功能和保证患者生活质量,目前基本不考虑手术治疗。对于晚期患者,常以联合化疗为主,合并局部放疗。两个重要方案CVP±美罗华RCHOP±美罗华R美罗华375mg/m2i.v.day环磷酰胺750mg/m2i.v.day1长春新碱1.4mg/m2i.v.day1泼尼松40mg/m2p.o.days美罗华375mg/m2i.v.day环磷酰胺(CTX)750mg/m2i.v.day1吡柔比星(HTP)50mg/m2i.v.day1长春新碱(VCR)1.4mg/m2i.v.day1强的松(P)100mg/m2p.o.days1.2侵袭性NHL主要包括：弥漫性大B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤鼻型NK/T细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤等治疗原则：⑴化疗在综合治疗中占主导地位,而放疗可有效地控制局部病变,两者有机结合,使Ⅰ、Ⅱ期患者的疗效优于单纯化疗或单纯放疗组。Ⅲ、Ⅳ期患者以化疗为主,诱导化疗后辅以局部放疗。⑵目前CHOP方案仍是治疗侵袭性NHL首选的方案，被广泛认可并证实。一组多中心随机对照临床试验已经CHOP联合美罗华8个疗程治疗老年弥漫性大B细胞淋巴瘤疗效明显优于单用CHOP方案,可明显提高患者总生存率和无病生存率,而毒副反应没有增加。对于具有明显不良预后因素的初治患者(国际预后指数IPI中高危及高危组),诱导化疗达CR后实施大剂量化放疗联合自体外周血干细胞移植可以明显提高其长期无病生存率和总生存率。对于复发的患者,移植解救比常规化疗解救治疗会取得更好的疗效。⑶套细胞淋巴瘤:占全部NHL的6%,本病肿瘤细胞表面表达CD+5、CD+20,最具特点的是过度表达CyclinD1,它有特征性染色体易位t(11,14),有规律地过度表达Bcl-1蛋白。套细胞淋巴瘤有70%的患者在诊断时已是Ⅲ期以上病变,常侵犯骨髓及外周血。套细胞淋巴瘤化疗的疗效很不满意,只有少数患者达到完全缓解。1.3高度侵袭性NHL主要分为：淋巴母细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤治疗原则：其标准一线治疗方案如单纯CHOP方案显然不够,目前常采用与急性白血病类似的方案治疗,早期预防中枢神经系统侵犯。完全缓解后主张早期行大剂量化放疗联合自体或异基因造血干细胞移植。1.4特殊部位的淋巴瘤　⒈原发中枢神经系统淋巴瘤(PC2NSL):指原发于颅内、眼、脊髓和软脑膜等部位的NHL。约占脑恶性肿瘤的5%,占NHL的1%。精神症状、颅压增高、颅神经功能障碍、癫痫等均较常见。影像学检查以MRI最为敏感,诊断多需经颅活检确诊。单纯手术治疗对延长生存期无益,其作用仅限于活检取得病理诊断以及减低颅压。PCNSL对放疗敏感,但单纯放疗复发率高达80%,CHOP对PCNSL无效。血脑屏障是影响PCNSL治疗的一个重要机制,必须选择能透过血脑屏障的药物,包括大剂量氨甲蝶呤(MTX)、大剂量阿糖胞苷(Ara-C)或MeCCNU等。PCNSL最佳初治方案阿是大剂量MTX为基础的化疗,>60岁者达CR后不应继续放疗。2.原发性睾丸淋巴瘤:占睾丸肿瘤的5%,占淋巴瘤的1%。最常见的病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤。原发睾丸淋巴瘤初始治疗均应行睾丸切除+高位精索结扎,以获得病理诊断和局部控制。术后全身化疗明显改善了生存率和无病生存率。2.护理2.1心理护理2.1.1评估患者对疾病诊断的反应，鼓励其说出对治疗和预后的想法，这样有利于患者和医务人员之间的沟通。另外给患者讲解有关治疗及并发症的知识，如化疗药物中表阿霉素使用后24小时内能引起尿液颜色变化，这是正常现象，不必大惊小怪。化疗过程可能有恶心、呕吐、腹泻、便秘，指（趾）尖有针刺感等不适感觉。可能有头发脱落，但治疗结束后会再长出来，以消除患者的恐惧心理。2.1.2患者尽管其年龄、性别、文化程度、家庭、社会等情况不同，但都会产生不同程度的思想压力。因此在病人还不了解病情时，对病人进行保护性治疗护理。对于悲观绝望的病人，要体贴关心病人，对病人变化烦燥的心理要宽容大度，要耐心地安抚，减轻思想负担，积极配合治疗和护理。2.2淋巴结肿大的观察护理肝、脾、淋巴结肿大，是本病的首发症状。护士应根据患者出现的症状给予应急处理，对呼吸困难者给予吸氧，合并感染者给予抗生素治疗，并观察病情变化，腹腔淋巴结肿大压迫肝门附近胆管时可引起黄疸，肝区疼痛、腹胀。压迫上腔静脉可造成头部和上肢静脉回流受阻，形成上腔静脉阻塞综合征，头部，前胸淤血以及水肿，对此按医嘱给予相应处理。2.3基础护理创造良好的住院环境，保持病房空气通畅，每天定时开窗通风，保持适宜的温湿度。减少探视人员，保持病房安静，让患者有充足休息和良好的睡眠。提高护理人员素质，操作熟练，减少患者对医护人员的不满意度，解除患者的不良情绪。积极预防口腔、皮肤、呼吸道及肠道感染的发生，密切观察病情，及时发现感染迹象，一旦高热需采血培养，按医嘱给予抗生素控制感染。正确选择静脉通道，治疗前给患者进行PICC或锁骨下静脉置管，化疗药物对外周静脉刺激性大，最好不要选择外周静脉。2.4骨髓抑制护理化疗常可引起骨髓抑制，给患者带来严重后果，无论肌注、口服或者静脉滴注的药物剂量必须反复核对，更要避免将化疗药物误用于其他患者。必需经常检查全血细胞计数结果，如果红细胞生成受抑制，从而导致缺氧，加重患者的疲乏和衰竭。指导患者活动，以保存病人体力，减少组织耗氧和减轻临床症状。输血为本病主要治疗措施之一，输血时应严格按输血操作规程输注过程中观察血液制品有无溶血、凝血现象，注意滴数并观察患者有无发热过敏反应。白细胞明显降低，则患者应卧床休息，减少外出时间，房间每天进行一次紫外线消毒，治疗上应用升白细胞药物或成分输血。血小板降低，预防出血的发生。我们每日检查患者的皮肤、齿龈、口腔黏膜等部位有无出血。注意患者二便情况，有无血尿、黑便以及女性患者的月经情况，并有无内出血的症状、体征发现异常立即让患者卧床休息，稳定其情绪，并报告医生，给予止血处理及护理。2.5化疗不良反应的护理胃肠道反应的护理：恶心、呕吐是肿瘤化疗药物最常见的胃肠道反应，发生率65%~85%。具体护理措施如下：（1）化疗前0.5h按医嘱正确及时使用有效的止吐药物，预防恶心、呕吐的发生。（2）加强饮食护理，嘱患者进清淡易消化的饮食，忌烟酒及辛辣食物，少量多餐，每日饮水1500~2000ml，以减轻药物对胃肠道黏膜的刺激，并有利毒素的排泄。（3）对有颜色的化疗药物，采取遮蔽药物输液瓶的方法，以免产生暗示性呕吐。口腔护理：十分重要，因为这些患者的粒细胞缺乏，口腔黏膜及舌黏膜常出现肿痛、溃疡、坏死。除食前食后用温开水漱口外，遇有口腔霉菌感染时加用5%苏打水漱口，平时宜用软牙刷，出血明显时应用棉签擦拭。口腔已有感染者，用洗必泰漱口液含漱，或者用洗必泰牙膏局部涂敷，有利于局部消毒。溃疡处用中药绿袍散、锡类散涂敷，对止痛有较好效果。避免过热食物勿食带刺食物。饮食配合护理：剧烈呕吐会使患者电解质紊乱、脱水、营养不良，因此，每天评估患者进食和消耗情况，记录24小时的出入量，必要时应静脉补营养物质、电解质等，加强饮食指导，给予高热量、高维生素，色、香、味俱全的饮食。发热和感染护理发热主要为感染所致，而感染是本病主要的致死原因，多见的是皮肤、肺部和尿路感染。患者出现感染时可无典型的症状和体征。因此，护士要密切观察病情变化，如患者有无体温异常，咳嗽、尿量减少，尿痛以及皮肤发红和瘙痒，注意保持皮肤的清洁和完整，并指导患者自己观察皮肤，有异常时报告医生。要求患者养成良好的卫生习惯，如饭前、便后洗手，一切用物保持清洁，并严格执行各项无菌操作，以减少感染的机会，同时做好痰、尿、血、细菌培养及药物敏感试验的标本采集。保持大便通畅：以免因大便秘结，排便时增加腹压导致脑出血。如患者出现神经性便秘，可指导应用缓泻药或软化大便，尽量避免灌肠以免组织损伤和引起感染。2.6化疗中注意新药使用磷酸氟达拉滨、利妥苷单抗体（美罗华）。美罗华联合CHOP方案最用方案之一。由于美罗华独特的药理学特性,在用药时可能发生过敏反应如畏冷、寒战、发热、低血压等,严重者可发生喉头水肿、呼吸困难等危及生命的并发症。因此要掌握其使用方法和药物副反应的相关知识,严格控制滴速,密切监测生命体征变化,及时发现和处理不良反应,以保障病人化疗的顺利进行。美罗华1.药液配制　针头要深入液面下,缓慢注入,轻柔颠倒输液袋,避免产生泡沫,注意观察注射液有无微粒或变色。2.药液输入及护理　①每次应用美罗华前30min,给患者肌内注射异丙嗪25mg及静脉注射地塞米松10mg;②备氧;③用药过程给予心电监护,监测血压、心率和血氧饱和度,保持血氧饱和度95%以上,密切观察有无变态反应及其他不良反应,出现异常情况及时报告医生处理,症状严重时立即停药,配合抢救;④输注过程每15min巡视1次,严格按照输注要求,控制输液速度。⑤前后都应该用生理盐水冲洗输液器,这样既保护了血管,又减轻药物刺激,又可避免浪费药液。⑥小瓶(100mg/10ml)的美罗华滴完后再配大瓶的(500mg/50ml)药液,以减少患者一旦出现副反应而不能继续治疗时所造成的巨大经济损失。3.药物保管　美罗华制品要放置2～8℃冰箱内避光保存;配制好的注射液室温下可保持稳定12h,如不能立即应用可在2～8℃冰箱内保存24h。⒋严格控制输液滴速和浓度　观察生命体征,使用输液泵准确控制入量,嘱患者及家属不可随意调节滴速。首次应用者前半小时应按50mg/小时的剂量滴入,若无毒副作用,随后第2小时100mg/小时,第3小时150mgl/小时,以后每30分钟可增加50mg/小时,最大剂量为400mg/小时,但药液滴注时间应大于3小时,且用化疗专用输液器滴注。滴注时瓶外应用黑布遮盖避光,以免变性影响疗效。5.不良反应的观察及护理1）发热反应　寒战、发热以第1次使用时多见,常见于化疗第1天美罗华输注开始后的几分钟内,可能与B淋巴细胞崩解引发的变态反应有关。用药前30min按医嘱常规用异丙嗪、地塞米松,用药期间密切观察病情。以后几次输注均顺利。2）心血管和呼吸系统症状的监测　可引起心律失常、直立性低血压、支气管痉挛和呼吸困难等。因此使用美罗华时须持续心电监护,建立特护记录单,第1小时内每15min记录血压、心率、呼吸、氧饱和度,如无异常改每小时记录1次,直至输注结束;嘱患者用药结束继续卧床4h。3）变态反应的观察　美罗华引起的变态反应一般发生在首次输液的30min～2h,轻者为荨麻疹,重者可发生支气管痉挛、呼吸困难、喉头水肿等。用药期间经常巡视,检查患者皮肤有无异常,倾听患者主诉,以便及早发现异常并处理。本组未出现皮疹及严重变态反应。4）消化道不良反应的观察　输注过程中可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻。告知患者如出现恶心、呕吐时,可以行深呼吸、听音乐、与人交谈等以分散注意力;给予饮食指导,进食清淡易消化食物,勿过饱,少量多餐,以减轻消化道反应。5）血白细胞及血小板检查值的观察　使用美罗华后血白细胞、血小板可减少。,给予升白细胞和支持治疗后恢复正常值。