348例老年冠心病患者临床麻醉方法的选择

348例老年冠心病患者临床麻醉方法的选择 赵原 ,刘勇 (沈阳市第五人民医院麻醉科 , 辽宁 沈阳 110023) 　　【摘要 】目的 : 348例 70岁以上老年冠心病患者的临床麻醉方法选择。方法 :对我科 2000至 2004年 348 例围术期老年冠心病患者进行严密的临床观察和妥善处理。结果 :全组病例麻醉手术期间无死亡。结论 :术前全面 了解病情作好麻醉准备 ,合理选择麻醉方法 ,术中维持血流动力学稳定 ,保持心肌氧供需平衡 ,做好麻醉各种监测 是减少围术期并发症和死亡率的要点。 【关键词 】老年人 ;冠心病 ;麻醉 【中图分类号 】R61415 + 2　　　【文献标识码 】A　　　【文章编号 】1008 - 2344 (2005) 04 - 0223 - 02 Selection of C lin ica l Anesthesia M ethod of 348 Elderly Pa tien ts w ith Coronary Heart D isea se ZHAO Yuan, L IU Yong (Department of Anesthesology, The Fifth Peop le’s Hosp ital of Shenyang, Shenyang 110023, China) 【Abstract】　O bjective: To summarize selection of the anesthesia method of the old coronary heart disease patient o2 ver 70 for 348. M ethod: From 2000 to 2004, 348 elderly patients with coronary heart disease at perioperative period were given carefully clinical observation and treatment. Result: The patients had no death while anaesthetizing in the operation. Conclusion: Having a p roper p reanesthesia before operation and selecting the op timal anesthetization, maintaining stable hemodynam ic, giving enough oxygen consump tion of myocardium, monitoring vital signs are the key of releasing anesthesia comp lications and death rate. 【Key words】　the elderly; coronary heart disease; anesthesia 　　近年我国心血管病的发病率和死亡率呈上升趋 势 ,是全球上升较快的国家。[ 1 ]冠心病发病率的逐 年上升 ,老年冠心病患者接受非心脏手术的病例也 在增加。老年冠心病患者非心脏手术的病死率为 3. 4% ～22. 3% ,围术期心肌缺血的发生率高达 41% [ 2 ]。现将我科 2000至 2004年 348例老年冠心 病患者围术期的麻醉方法的选择情况报道如下。 1　资料与方法 111　一般资料 　本组老年冠心病患者共 348例 ,其 中男 274例 ,女 74例 ;年龄 65～88岁 ; ASA分级 : Ⅱ 级 248例 , Ⅲ级 78例 , Ⅳ级 22例 (其中急诊手术 18 例 )。麻醉和手术种类见表 1。 348例冠心病患者中 ,无症状心肌缺血 269例 , 心绞痛 24例 ,陈旧性心肌梗死 18例 ,各种心律失常 138例 ,其中病态窦房结综合征伴窦缓 10例 ,心率 均小于 60次 /分 ;心房纤颤 57例 ,心室率大于 120 次 /分的 13例 ;阵发性室上性心动过速 8例 ;房性早 搏 26例 ;室性早搏 56例 ,其中 23例有二联律 , 6例 为多源室性早搏 ;慢性心功能不全 5例 ; 348例患者 【收稿日期】2005 - 04 - 27 中有 124例合并两种或两种以上冠心病类型 ,同时 并发高血压、糖尿病或肝、肾、肺、脑等重要脏器病变 者 32例 ,其中严重低蛋白血症 25例 ,低血钾 4例。 表 1　348例麻醉和手术种类 手术种类　 例数 单纯全麻 全 -硬 联合麻醉 硬膜外 麻醉 乳癌根治术 94 94 0 0 食道癌根治术 4 2 2 0 肺叶切除术 8 6 2 0 下腹部手术 97 53 0 44 上腹部手术 67 33 32 2 下肢、会阴部手术 78 8 0 70 合　计 348 196 36 116 1. 2　麻醉前准备 　本组 348例 ,除急诊 18例未做 麻醉前准备外 ,所有择期病例麻醉前均在内科指导 下行扩冠、强心、利尿、抗心律失常、营养心肌、降血 压、降血糖和纠正水、电解质紊乱治疗 3～14 d。应 用β2受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张酶抑制 剂和硝酸盐 ,改善心肌缺血和心功能 ,减少心律失 常。病态窦房结综合征患者 ,心率小于 50次 /m in 7 例 ,应用心脏起搏器 ,固定心率在 70次 /m in。全组 均无麻醉前用药。 1. 3　麻醉方法 　硬膜外麻醉按最低有效剂量原则 给予 1. 0% ～2. 0%利多卡因 5～18 m l,控制麻醉平 ·322·沈阳医学院学报 　Journal of ShenyangMedical College　第 7卷 　第 4期 　2005年 12月 面上腹部手术在 T4以下 ,下腹部手术在 T8以下 ,下 肢和会阴部手术在 T10以下。全麻诱导以 :咪唑安 定、芬太尼、卡肌宁和依托咪酯静注 ,维持以 :芬太 尼、卡肌宁单次静注 ,低浓度安氟醚或异氟醚吸入。 全麻联合硬膜外麻醉先选择 T7、8或 T8、9间隙穿 刺 ,注 2%利多卡因 3m l试验剂量 ,出现感觉阻滞平 面后行全麻诱导 ,术后保留硬膜外导管供患者自控 硬膜外镇痛。 1. 4　麻醉监测 　对心功能好且手术较小、时间较短 者 ,可选择无创监测 ,包括 ECG、Bp、HR、Sp02、RR。 无创血压监测在麻醉诱导期和血压不稳定期 ,测量 周期为 1 m in,稳定后改为 3～5 m in。术中 ECG监 测 ,以 Ⅱ、V4、V5导联为主。手术较大时间较长的 , 选择连续动脉压监测和 CVP监测。所有患者均给 予体温监测 ,糖尿病患者行血糖监测。 1. 5　术中治疗 　患者入手术室后面罩吸氧 ,静脉注 入咪唑安定 1～2 mg利于充分镇静。所有患者麻醉 中均给予硝酸甘油 5～10μg/kg. m in - 1泵入 ,以扩张 冠状动脉。有血压、心率、心律变化时对症处理。 2　结果 麻醉中血压、心率、心律变化见表 2。 表 2　348例麻醉中血压、心率及心律变化比较 (例 % ) 单纯全麻 全 2硬联合麻醉 硬膜外麻醉 高血压 74 (37. 76) 3 (8. 33) 16 (13. 79) 低血压 69 (35. 20) 15 (41. 67) 28 (24. 14) 心动过速 48 (24. 49) 3 (8. 33) 13 (11. 21) 心动过缓 24 (12. 24) 2 (5. 56) 10 (8. 62) 心律失常 37 (18. 88) 1 (2. 78) 15 (12. 93) 　　诱导前血压高于术前水平 30%以上者 23例 , 静注氟芬合剂 (氟哌利多 5 mg +芬太尼 0. 1 mg) 1～ 2 m l镇静 ,血压仍然高者给予利喜定 10～15 mg静 注控制血压。全麻诱导插管时血压升高大于术前 30%者 56例 ,用吸入麻醉药 (安氟醚或异氟醚 )、镇 痛镇静药 (芬太尼 )加深麻醉后血压恢复到平时水 平。麻醉后血压下降 1 /3者有 249例 ,其中经扩容 后血压恢复 31例 ,应用麻黄素 5～15mg静注后回 升者 198例 ,有 20例持续低血压而应用多巴胺静滴 维持。伴有心功能不全的急诊手术 5例 ,均使用西 地兰 0. 4～0. 8 mg和辅以多巴胺静脉泵入。全身麻 醉气管插管时伴有心动过速 83例 ,最快达 140次 / m in, 7例经扩容、加大镇静镇痛药用量缓解 ,有 2例 转为快速房颤 ,持续 120～140次 /m in,给予西地兰 0. 4 mg无明显改善。有 42例气管插管后出现心动 过缓 ,最低达 34次 /m in,静注阿托品 0. 3～0. 5 mg 后 37例有效 ,另 5例应用异丙肾上腺素静滴后心率 回升至正常。有 106例患者术后硬膜外镇痛。 3　讨论 老年冠心病患者均有不同程度的左心室舒缩功 能障碍 ,冠脉储备降低 ,存在或潜在心功能不全 ,常 同时合并多种疾病 ,增加了麻醉风险。因此 ,术前必 须全面了解病情 ,重点了解冠心病类型、严重程度和 心功能状态。详细掌握病史、各项检查结果、心绞痛 发作史、有无心肌梗死、药物治疗情况、是否装有起 搏器以及对其依赖程度。充分作好麻醉前准备。择 期手术通常要保心治疗 1周左右。既往有心肌梗死 的患者除危及生命需行紧急手术外 ,应尽量延迟至 心肌梗死 6个月以后施行。 老年冠心病患者施行非心脏手术 ,麻醉和手术 的危险性和结局 ,取决于手术创伤的大小、麻醉和手 术者的技术水平 ,术中、术后监测条件 ,以及出现各 种异常情况及时判断和处理能力 [ 3 ]。硬膜外麻醉 应保证麻醉确切 ,防止疼痛刺激和神经反射等原因 引起心脏方面的意外。老年人硬膜外腔狭窄 ,椎间 孔闭锁 ,药液易于扩散 ,要避免麻醉平面过高引起血 管扩张造成低血压 ,出现低血压时要及时应用升压 药。全麻联合硬膜外麻醉中 ,硬膜外麻醉和镇痛能 阻滞心交感神经 ,对冠心病患者能理想的扩张冠状 血管 ,降低心率和心肌代谢 ,完善氧利用度 ,稳定血 流动力学 ,减轻心脏应激 ,减少围术期心脏并发症的 发生率和病死率 [ 4 ]。全麻的诱导药应不降低冠脉 灌注压 ,也不增加心肌氧耗 ;诱导前备妥升压药 ,诱 导速度需缓慢 ,缩短喉镜的放置时间 ,插管前咽喉的 卡因表面麻醉、静脉注射利多卡因和艾司洛尔等能 有效防止气管插管应激反应。围术期要充分供氧 , 力求麻醉平稳 ,合理选用血管活性药物。同时纠正 水、电解质紊乱 ,保持液体的出入平衡 ,尤其是要避 免输血、输液过量或单位时间内输入速度过快等。 术中严密监测心电图 ST改变 ,发现心肌急性缺血改 变时要立即排除诱因 ,同时应用硝酸甘油改善心肌 缺血 ,减少围术期并发症和死亡率。 【参考文献 】 [ 1 ] 胡大一 ,马长生. 心脏病学实践 2003—新进展与临床案例 [M ]. 北京 :人民卫生出版社 , 2003. 3. [ 2 ] 陈宇. 围术期心肌缺血的诊断及治疗 [ J ]. 国外医学 麻醉学与 复苏分册 , 1999, 20 (4) : 223. [ 3 ] 杭燕南 ,庄心良 ,蒋豪 ,等. 当代麻醉学 [M ]. 上海 :上海科学技 术出版社 , 2002. 537. [ 4 ] 刘焕成 ,杜玉花. 急性心肌梗死恢复期患者非心脏手术的麻醉 处理 [ J ]. 临床麻醉学杂志 , 2003, 19 (2) : 110. ·422· 沈 　阳 　医 　学 　院 　学 　报 第 7卷