短肠综合征病人的营养支持——外科主治医师考试

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666 短肠综合征病人的营养支持 　【疾病及其营养代谢变化的特点】 　　1.短肠综合征（SBS）是营养物质消化、吸收不良的综合病征。常见病因是肠扭转、肠系膜血管病变（栓塞或血栓形成）或Crohn病作大段小肠切除手术后。 　　2.临床表现有明显的腹泻、口渴和体重减轻。消化、吸收不良不仅是因为小肠表面积的减少，还与食物在小肠内停留时间缩短有关。营养素和水的吸收都受到影响。 　　3.结肠和回盲瓣有限制肠道运行的作用，但此时往往都已被切除。 　　4.残留的近段小肠承担着重要的吸收作用。铁离子和大多数水溶性维生素在近端小肠被吸收，仅在极短小肠残留的病人才会发生问题。 　　5.末段回肠吸收维生素B12和胆盐。如果末段回肠被切除100cm以上，必需每月注射维生素B12.胆盐是消化吸收脂肪和脂溶性维生素所必需的，大段回肠切除后，医学教育网搜集整理胆盐吸收受影响，会发生脂肪和脂溶性维生素的吸收不良。胆盐储备减少可导致胆石症。 　　6.SBS病人很容易发生胃酸高分泌和D-乳酸性酸中毒，高胃酸状态影响胰酶及胆盐活性，则进一步影响脂肪及脂溶性维生素的吸收。SBS病人的代偿期可能长达2年以上。食物可刺激胰液和小肠肽的分泌，后者有利于刺激残留小肠的代偿。 　　7.小肠切除后早期，有明显的水和电解质的丧失，大多数病人需要肠外营养支持至少1个月。医学教育网搜集整理小肠短于100cm而且有结肠缺失，肠外营养的时间可能更长。如果保留了大部分结肠，即使残留小肠仅50cm，在适应之后仍可能完全经口摄食而维持基本正常的营养状态。 　　【营养支持原则】 　　1.初期：在纠正水电解质及酸碱平衡失调之后，基本采用肠外营养支持。 　　2.需重视口服摄食对SBS代偿的促进作用。约1~2周后可酌情开始摄食或管饲肠内营养，以肠外营养补充其摄入量的不足。 　　3.采用“肠康复治疗”可能促进残留小肠的代偿。 　　4.在长达1~2年的代偿期内，可能口服摄食并不能满足机体的营养需要，应酌情采用肠外营养补充。 　　【营养支持的实施要点】 　　1.初期基本采用肠外营养支持，1～2周后可酌情开始口服摄食，逐量增加，肠外营养则随之减少。 　　2.饮食情况因人而异，常与有无结肠有关。医学教育网搜集整理结肠具有很重要的作用，不仅可吸收水和电解质，还能延缓食物通过小肠的时间。碳水化合物在结肠内被细菌分解产生的短链脂肪酸，可被结肠吸收作为能量利用。 　　3.体内维生素水平很难监测，应予预防性补充。水溶性维生素口服后能在近端小肠内被吸收，无法口服者可经静脉补充。 　　4.在失代偿期，在用肠外营养支持的同时应鼓励病人口服摄食。肠外营养应补充全面的营养素，包含维生素、电解质和微量元素，以满足机体生长发育和合成蛋白质之需要。 　　5.SBS病人吸收钙、镁和锌的量仅为正常人的1/3或1/2，可出现骨密度降低等。大量小肠被切除的病人应注意经静脉充分补充。 　　6.能口服的病人应给予高钙（碳酸钙）高镁（氧化镁）饮食。每天饮食中要含有钙800mg，不适应时可改用枸橼酸盐。氧化镁用量为360-720mg／d. 　　7.结肠完整的SBS病人应予富含碳水化合物、低脂肪、低草酸盐饮食。 　　8.末段回肠被切除>100cm的病人应每月注射维生素B12. 　　9.供给非蛋白质热量以25~30kcal／kg.d计，糖脂比例1~2：1.供氮量为0.16g／kg.d 　　10.关于“肠康复治疗”：有研究表明，经静脉给予谷氨酰胺双肽20-25g（谷氨酰胺10~15g）／d，生长激素8—12U／d；口服低脂含纤维饮食，约一个月，有促使小肠代偿的作用。 　　【附：原发病治疗要点】 　　1.在初期，可能发生水电解质及酸碱平衡失调，应及时作针对性处理。 　　2.使用H2-受体阻滞剂以抑制胃酸分泌。 　　3.止泻剂可减少过多的水分丢失（应使水分丢失量<2L／d）。 　　4.在代偿过程中，应密切监测病人的体重、水平衡、腹泻量及血生化检查，直至完全代偿。 　　5.关于“小肠移植”：至今，肠外营养的年生存率仍优于小肠移植。医学教育网搜集整理小肠移植后的严重排斥反应和移植相关的淋巴瘤仍是难以克服的重要难题。因此，不能靠口服或肠内营养维持营养状态的SBS病人，肠外营养仍然是治疗的主要手段。