垂体肾上腺疾病

null垂体肾上腺疾病垂体肾上腺疾病中山大学第一附属医院 内分泌科 姚 斌垂体瘤现垂体瘤表现压迫症状：局部压迫，头痛；下丘脑综合症；视神经综合症；海绵窦综合症；脑脊液鼻漏综合症。 激素增多表现。 激素减少表现。 垂体卒中。null垂体ACTH瘤可引起肾上腺病变：库欣综合症nullnull下丘脑-垂体-性腺轴下丘脑-垂体-性腺轴肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原→血管紧张素 →醛固酮血浆容量库欣综合症(Cushing Syndrom) 各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要是皮质醇)分泌过多所致病症的总称 库欣病(Cushing Disease) 垂体ACTH分泌亢进, 造成肾上腺分泌糖皮质激素过多, 所致的疾病库欣综合症(Cushing Syndrom) 各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要是皮质醇)分泌过多所致病症的总称 库欣病(Cushing Disease) 垂体ACTH分泌亢进, 造成肾上腺分泌糖皮质激素过多, 所致的疾病null库欣综合症的病理生理和临床表现库欣综合症的病理生理和临床表现脂代谢障碍:脂肪重新分布 向心性肥胖，满月脸，水牛肩 蛋白质代谢障碍:负氮平衡 皮肤菲薄/易出血、紫纹、多血质面容, 创口难愈合,骨质疏松,生长发育障碍 糖代谢障碍: 类固醇糖尿病 电解质紊乱: 保钠,排钾.库欣综合症的病理生理和临床表现库欣综合症的病理生理和临床表现心血管: 高血压，凝血功能异常,血栓形成 对感染抵抗力低,: 易感染, TB,皮肤癣等. 血液: RBC,WBC增多. 性机能障碍:皮肤痤疮,皮肤多毛,月经减少等男性化. 男性性机能减退 骨质疏松，肾石 精神、神经异常—兴奋、失眠、 视野缺损 皮肤色素改变 库欣综合症的病因分类 依赖ACTH:Cushing Disease (70%) 异位ACTH综合症 不依赖ACTH: 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 药源性库欣综合症库欣综合症的病因分类 依赖ACTH:Cushing Disease (70%) 异位ACTH综合症 不依赖ACTH: 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 药源性库欣综合症Cushing Disease 垂体ACTH腺瘤(微腺瘤:直径<10mm) 下丘脑功能失调, CRH分泌过多 ↓ 双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生 ↓ 束状带增生,网状带增生 ↓ 糖皮质激素↑,性激素↑Cushing Disease 垂体ACTH腺瘤(微腺瘤:直径<10mm) 下丘脑功能失调, CRH分泌过多 ↓ 双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生 ↓ 束状带增生,网状带增生 ↓ 糖皮质激素↑,性激素↑异位ACTH综合症 肺癌(小细胞性,燕麦细胞性) 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 嗜铬细胞癌 神经母细胞瘤 神经节细胞瘤 甲状腺髓样癌 其它: 卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等异位ACTH综合症 肺癌(小细胞性,燕麦细胞性) 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 嗜铬细胞癌 神经母细胞瘤 神经节细胞瘤 甲状腺髓样癌 其它: 卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等异位ACTH综合症临床特点 缓慢发展型 迅速进展型: ACTH,皮质醇升高明显异位ACTH综合症临床特点 缓慢发展型 迅速进展型: ACTH,皮质醇升高明显肾上腺皮质腺瘤 临床特点:多见于成人, 中等病情 多毛和雄激素增多较少见肾上腺皮质腺瘤 临床特点:多见于成人, 中等病情 多毛和雄激素增多较少见肾上腺皮质癌 临床特点: 重度Cushing表现,高血压,低血钾 雄激素增多表现: 多毛,痤疮,男性化肾上腺皮质癌 临床特点: 重度Cushing表现,高血压,低血钾 雄激素增多表现: 多毛,痤疮,男性化不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 原发性色素性结节性:Meador,Carney complex(CNC) 发病机制: 遗传, 基因突变. 自身免疫, 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 原发性色素性结节性:Meador,Carney complex(CNC) 发病机制: 遗传, 基因突变. 自身免疫, 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生原发性色素性结节性肾上腺皮质病（PPNAD）：常青少年发病，结节性增生，ACTH低，HDDST不能被抑制。 Carney Complex(CNC)： 家族性多发性增生复合症 常染色体显性遗传 50%以上有家族史 基因定位2P16及17q22-q24 17q22-q24突变引起CAMP依赖的蛋白激酶A1α (R1-alpha regulatory subunitofcAMPdependent protein kinase A ,PRKAR1-alpha)亚 单位失活 伴间叶肿瘤（心脏粘液瘤）不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 AIMAH（ACTH-independent bilateral macronodular adrenal hyperplasia): 老年发病 NIH统计发病年龄50-60岁（PPNAD平均 18岁） 多为散发 结节大(＞4cm) 肾上腺重60-200g ACTH低 nullGIP-dependent cushing syndrome: GIP受体异位表达于肾上腺 正常肾上腺无GIP受体表达 GIP受体结构，功能无异常 结节增生 ACTH低 基础皮质醇可不高，进食或GIP引起皮质醇水平升高 GIP通过CAMP促进皮质醇合成及细胞增生 肾上腺肿瘤中GIP依赖雄激素分泌增加已有报 道 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 非色素性 兴奋性G蛋白 抑胃肽 血管加压素 Cushing病转变不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 非色素性 兴奋性G蛋白 抑胃肽 血管加压素 Cushing病转变药源性库欣综合症 大剂量长期用肾上腺皮质激素 ACTH 皮质萎缩 药源性库欣综合症 大剂量长期用肾上腺皮质激素 ACTH 皮质萎缩 诊断原则诊断原则 例 功能诊断 Cushing’s 综合征 病理定位 双肾上腺皮质增生 病因诊断 垂体微腺瘤 并发症 双肾多发结石 合并症 体癣诊断原则--功能诊断 诊断原则--功能诊断 临床表现 血皮质醇 ↑,尿游离皮质醇↑ 昼夜节律消失, 24hr尿17-OH、17-KS↑不被小剂量地塞米松抑制库欣综合症诊断的确立库欣综合症诊断的确立Does the Patient Have Cushing’s Syndrome? Urinary free cortisol excretion Low-dose dexamethasone suppression test(LDDST) Circadian rhythm of plasma cortisol 库欣综合症病因的确定库欣综合症病因的确定What is the cause of the Cushing’s syndrome? Plasma ACTH Plasma potassium,bicarbonate High-dose dexamethasone suppression test(HDDST) Metyrapone test Corticotropin-releasing hormone Inferior petrosal sinus sampling(IPSS) CT,MRI scanning of pituitary, adrenals Scintigraphy(SRS、131I-labeled 6-iodomethyl-19-norcholesterol) Tumor markers 病因鉴别诊断病因鉴别诊断P 746表格 熟练掌握nullnull鉴别诊断 单纯性肥胖 2型糖尿病 酗酒 抑郁症治疗原则治疗原则一般对症方面： 高血糖 高血压 电解质紊乱 抗感染 治疗原则治疗原则对因治疗： Cushing病： ⑴手术：垂体瘤切除，肾上腺大部分切除术 ⑵放疗：垂体深度X线、Co60、重粒子、质子等 ⑶ 药物：赛庚啶抑制CRF 氨鲁米特(氨基导眠能)、美替拉酮(甲吡酮) 抑制皮质醇合成 OP’-DDD(米托坦)破坏肾上腺皮质 酮康唑减少合成，减少对ACTH敏感性 肾上腺瘤、腺癌： 手术: 化疗：OP’-DDD、氨基导眠能、甲吡酮 手术治疗手术治疗垂体：经蝶窦垂体瘤切除术 肾上腺：腹腔镜下手术(Laparoscopic adrenalectomy) ，1992年首次报导。 8cm以下，无恶性征象者适合。 围手术期使用糖皮质激素。 术后糖皮质激素替代治疗。治疗原则治疗原则对因治疗： 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大,小结节性增生： ⑴手术：双侧肾上腺切除术 术后,肾上腺皮质激素替代 异位 ACTH： 手术 化疗：OP’-DDD、氨基导眠能、甲吡酮 药物治疗药物治疗作用于中枢药物:赛庚啶、溴隐亭、 SOM230:通过sst5抑制ACTH分泌 Rosiglitazone:8mg/d,抑制ACTH分泌 作用于肾上腺药物：米托坦、氨鲁米特、美替拉酮、酮康唑、曲洛司坦. 作用于外周受体药物：米非司酮（RU486),5-22mg/d.治疗原则治疗原则肾上腺手术后的替代治疗 手术前 手术当天 手术后 肾上腺皮质激素的生理替代治疗 治疗原则治疗原则肾上腺手术后的追踪 Nelson综合症本节要求本节要求垂体，肾上腺分泌的主要激素及其主要生理功能 皮质醇增多症的病因 皮质醇增多症的临床表现 垂体-肾上腺轴功能检查，试验 皮质醇增多症的诊断步骤 皮质醇增多症的治疗原则，有哪些药物