血液动力学监测

null血液动力学监测血液动力学监测中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心血管病研究所 杨艳敏血流动力学监测血流动力学监测定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连学、连续地测量和 意义：了解病情发展、指导临床治疗Swan-Ganz导管监测的目的 Swan-Ganz导管监测的目的 早期发现病人的血液动力学改变 鉴别某些心衰、休克病人的病因 指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效 监测血氧饱和度 进行科研观察 血液动力学监测的指征血液动力学监测的指征复杂的心肌梗塞 休克 呼吸衰竭 心力衰竭 高危病人术中或术后的监测和处理Swan-Ganz导管可测得的参数 Swan-Ganz导管可测得的参数 右房压（RAP）： 正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波 心房压力异常心房压力异常A波增高（任何心室充盈增加） 1三尖瓣狭窄 2右心室衰竭 3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低心房压力异常心房压力异常心房压力异常心房压力异常V波增高 1三尖瓣返流 2右心衰 3心房顺应性下降（限制型心肌病）Swan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管可测得的参数右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压 异常: 收缩压>30mmHg 舒张末压>10mmHg心室压力异常心室压力异常心室压力异常心室压力异常心室压力异常心室压力异常Swan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉压（PAP） 收缩压：20~30mmHg 舒张末压：8~12mmHg 平均压：10~20mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压 异常:收缩压>30mmHg 舒张压>20mmHgSwan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉嵌顿压（PAWP）： 反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下： 平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能 正常值：平均压 6~12mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波Swan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管可测得的参数PAEDP与PAWP: 无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP 心功能不全时 LVEDP>PAEDP 有相关性 PAWP >12mmHg为异常 >18mmHg不宜扩容 >25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿 RAP与LVEDP相关性不好 Swan-Ganz导管可测得的压力图形Swan-Ganz导管可测得的压力图形Swan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管可测得的参数心排血量（CO）： 原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，温度稀释曲线。通过公式计算出CO。 成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。 正常值：6.0±2.0L/minSwan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管计算出的参数Swan-Ganz导管计算出的参数根据漂浮导管测得参数及患者身高、体重、心率、动脉压可计算下列参数 SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。其它监测其它监测监测动脉压力变化 心率 皮肤色泽 尿量心脏前负荷心脏前负荷包括右房压、PCWP、心室舒张末容积 RAP对右心容量的调整起了指导作用 PCWP反映左心前负荷 受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段不同 根据前负荷与每搏量之间的关系大致判断前负荷的最佳值 循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移动均会影响心脏负荷（感染、ARDS） 心脏后负荷心脏后负荷体循环阻力：受循环压力和心输出量影响，综合判断 肺循环阻力血流动力学分型血流动力学分型低血压状态处理步骤及治疗选择低血压状态处理步骤及治疗选择右室心肌梗死的血流动力学参数变化及治疗右室心肌梗死的血流动力学参数变化及治疗参数变化: RA平均压>10mmHg, RA/PAWP>0.65 右心房压力曲线呈“W”或“M”型 右心室压力曲线呈“平方根号”改变 如合并左室梗死,PAWP亦可增加 治疗: PAWP<15mmHg-----扩容 PAWP>18mmHg-----正性肌力药物、血管扩张剂右心衰竭血流动力学右心衰竭血流动力学心衰合并血容量不足心衰合并血容量不足血流动力学指导血管活性药物应用血流动力学指导血管活性药物应用漂浮导管所需仪器设备漂浮导管所需仪器设备仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪。 导管：Swan-Ganz 7F 结构：端孔： 用于测量肺动脉压或PAWP 30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位 于右心房。该腔用于注入冷指示剂以 测CO。若连接压力换能器可测右房压。 气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml 热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。 5腔者有另一30cm侧孔 光学纤维热稀释肺导管:可持续监测Svo2。 导管袖套漂浮导管准备漂浮导管准备 气囊检查。 使用肝素盐水或NS充满导管。 使心导管远端与持续冲洗器、换能器相联通。 测压装置测压装置加压输液袋：使压力袋压力达300mmhg 袋装0.9%NS500ml内加入肝素0.4-0.6ml。 冲洗管 换能器 换能器盖 压力延长管 三通开关若干测压准备测压准备连接好后启动快速冲洗器，以彻底清洗管道 驱除换能器帽内所有气体，可转动换能器或轻叩换能器帽。 零位校准 心排血量测定物品 心排血量测定物品 注射液温度探头 热敏电阻连线 冰盒 注射用冷溶液0.9%NS或5%GS 注射器 穿刺物品穿刺物品18号穿刺针 8F钢丝、扩张管、鞘管 尖刀、弯止血钳 缝针、缝线、持针器 若作切开法。尚需眼科剪，镊子等，静切器械 其它物品其它物品消毒敷料：治疗巾、中单、大单、纱布、手术衣、手套。 其它器械：巾钳、弯盘、小碗、大托盘、剪刀。 生理盐水、局麻药、肝素、抢救药品。 最好有X线透视设备，除颤器。 操作方法操作方法局部消毒、铺巾、局麻 切开法：一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般 静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感 染，要结扎一根静脉，故目前已少用。 穿刺法：方法简便，几乎无切口，可送 部位多，不损坏血管。操作方法操作方法颈内静脉 优点：成功率高，走行直，导管易于沿自 然弯曲进入右室、肺动脉。易于长 期保留。 缺点：病人需完全平卧，头低位，心衰病 人难以承受。 并发症：气栓、静脉炎、气胸、误穿颈动 脉 操作方法操作方法锁骨下静脉： 优点：走行易于沿自然弯曲进入右室、肺 动脉。易于长期保留。 缺点：成功率稍低，穿刺技术要求高，病 人需完全平卧。 并发症：较多，有血肿，气栓、静脉炎、 气胸、误穿锁骨下动脉等。 操作方法操作方法股静脉： 优点：成功率高，技术要求不高，病人可 取头高位 缺点：进入右室、肺动脉较困难。 并发症：很少，误穿股动脉，血肿。 操作方法操作方法穿刺成功后 沿穿刺针送入钢丝 拔出穿刺针 在穿刺点用尖刀开一小口，用弯钳扩张皮下组织。 沿钢丝进入扩张管和鞘管。 若为带侧臂鞘管，可拔出扩张管和钢丝处理侧臂。 操作方法操作方法进管方法 盲目送管法: 将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。 进入右房时，导管深度（一般成人） 肘前静脉40-50cm 颈静脉15-20cm 锁骨下静脉10-15cm 股静脉30cm 操作方法操作方法进管方法 盲目送管法: 确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。 出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律失常。 当导管到达右室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。 将气囊放气，压力图形变为 PAP。理想位置应是打入全部1.5ml气体后获得满意PAWP图形。操作方法操作方法进管方法 X线引导法： 可不连接测压装置，一直将管尖送入左或右肺动脉第一分支。 未打气时，导管随心搏跳动，气囊充气后导管向前进，并且因嵌入肺动脉而不再跳动。 连接测压装置，按前述方法核实压力情况。 送管时的注意事项送管时的注意事项操作不可过猛 导管在体内停留时间太长会变软，可打入5%冷葡萄糖溶液，使其变硬 气囊充气不可太快，遇有阻力时不能强行打气 盲目进管时，若进入右室后再进管15cm以上仍为RVP，说明导管在右室内打圈，要撤回右房重新进入 在心排血量低，右房右室扩大有三尖瓣反流时，导管进入肺动脉可能有困难，嘱病人深吸气，右侧卧位等方法进入 送管过程中应持续冲洗导管 如疑有心内分流，应选用CO2充盈气囊，以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓塞。 压力测量的注意事项： 压力测量的注意事项： 注意零点的校准。 应在病人平静时测定（呼气末即胸腔压力接近大气压力时），有呼吸性变化时，应取一个呼吸周期的均值。 PAWP只能间断测定，测完立即放气 保持导管通畅 测压时应该仔细排出装置内所有气体，以使压力传递更为准确 长期保留导管的注意事项长期保留导管的注意事项导管移位 皮肤固定处松脱，一般向后退出。 导管在体内的弯曲部位变直，一般管尖向前进。 预防感染 预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分阻塞时，调整导管位置，回抽血，待回抽血通畅时再推注液体冲导管。勿用力将血块推向肺动脉，预防，含肝素液定时冲管、连续输液以维持导管通畅。 预防气囊破裂 定时检查测压装置内有无气泡 心排血量测定的注意事项 心排血量测定的注意事项 正确设定计量常数（管子、液温、注入液量有关）。 置冰温探头的液体与注入液体应尽早放在同一冰浴中。 测定前应使监护仪上的液温稳定不动且<5度。 抽取、推注冰液时，尽量减少手与注射器接触的时间和面积。 操作仪器者与注液者配合默契。 要在小于5秒的时间内注入冷溶液，等待数值出现。 应取差异在10%以内的三次测定的均值。 注入液量少或有气泡、冰水温度高、注射速度不均匀、导管前端移至肺动脉嵌顿位、热敏电阻贴在动脉管壁上。可致CO偏高。注射液量偏多、导管堵塞可致CO偏低。 漂浮导管的进展漂浮导管的进展 混合静脉血氧饱和度（ Svo2）的监测： Svo2是通过改良的7.5或8F 热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测。 该导管的主要特点是含有光学纤维，能将光线传至血流，也能将来自血流的光线传出。光源由三个二极管组成，通过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变光束，这种光被血流血红蛋白成分吸收、折射，并从第二根光纤反射到光源探测器上，然后转换成电信号，输送到资料处理机上。所计算出的血氧饱和度是5秒内的平均值，每1~2秒测量一次漂浮导管的进展漂浮导管的进展混合静脉血氧饱和度（ Svo2）的影响因素： 氧供：血红蛋白、 SaO2、心排血量 氧耗：引起Svo2改变的各种原因引起Svo2改变的各种原因漂浮导管的进展漂浮导管的进展连续测定CO： 美国Baxter公司生产的VigilanceVGS1型连续心排血量监测仪，连接其专用的美国Baxter公司生产的744H型六腔Swan-Ganz CCO/Svo2导管。 其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。 优点：每隔30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的重复性差等缺点 连续测定心输出量。 加定温热源。漂浮导管的进展漂浮导管的进展应用PiCCO方法进行血流动力学监测： (pulse indicator continous cardiac output) 漂浮导管的进展漂浮导管的进展应用PiCCO方法进行血流动力学监测： (pulse indicator continous cardiac output) PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法 基本原理： 心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比 主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校 正常数： 置入中心静脉导管 置入带温度感知器的特制动脉导管 将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连 进行3次热稀释法测定心排血量 对脉搏轮廓心输出量进行测定漂浮导管的进展漂浮导管的进展应用PiCCO方法进行血流动力学监测： 监测参数： 连续心输出量 每搏量 每搏量变量 体循环阻力 心输出量 胸内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW） 可得到定量指标：心输出量（CO） 胸内血容量（ITBV） 心功能指数（CFI） 血管外肺水（EVLW） 漂浮导管的进展漂浮导管的进展应用PiCCO方法进行血流动力学监测： 血管外肺水（extravascular lung water-EVLW) 总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量 EVLW-分布于血管外的液体 任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会 导致EVLW增加，>2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能 正常EVLW<500ml 反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，用于 评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标 帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能 指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效 评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响 漂浮导管的进展漂浮导管的进展应用PiCCO方法进行血流动力学监测： 胸内血容量(intrathoracic blood volume-ITBV) ITBV-反映心脏前负荷的敏感指标 优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压 不受机械通气及通气时相的影响 漂浮导管的进展漂浮导管的进展应用PiCCO方法进行血流动力学监测： 与传统测量CO相关性好 创伤小 代替肺动脉导管 可用于儿童与婴儿 ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用 从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息漂浮导管的进展漂浮导管的进展PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素： 影响温度稀释因素 指示剂注入量不当 注入部位不当（贵要静脉、股静脉） 心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等 影响脉搏轮廓因素： 动脉压力监测管路中有气泡 严重主动脉瓣关闭不全 心律紊乱 主动脉气囊反搏 全身血管阻力变化超过20%时、SVV超过10%应重新校正 CCO血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理