抗生素在新生儿领域的合理应用

nullnull抗生素在新生儿领域的合理应用陈自励null•新生儿不是成人和儿童的缩影 •药动学、药效学、毒理学不同于成 人和儿童 •不是所有抗生素都能用于新生儿 •剂量和用法有其特殊性 •本文重点叙述其合理应用null•应用原则 •禁用品种 •国际上应用概况 •临床选用 •合理联用 •预防应用指征null1、抗生素的应用原则 •防治均应有明确的指征 •只用1种 联用：病原未明，难以控制， 混合感染 •在病原体培养和药敏的基础上选用 •高效、低毒、价廉、方便null•据药动学确定剂量、途径和间隔 •严重感染静脉给药，定量稀释，定时 输入 •新抗生素：成人儿童新生儿 •结合当地病原体及耐药情况，选用1 种作用 于G+球菌加1种作用于G-杆 菌 或1种广谱 •据培养结果和病情变化调整 •勿与其他抗生素或药物混合null2、新生儿期禁用抗生素 •磺胺类（SMZ Co例外） •四环素类 •多粘菌素类 •硝基呋喃类 •耳毒性较大的氨基糖甙类 •第1、2代喹诺酮类 •其它：新生霉素、杆菌肽、乙胺丁醇等 •缺乏新生儿药动学资料的新抗生素不宜使用null3、国际上抗生素在新生儿医学领域的应用概况 •第一线抗生素 青霉素类 耳毒性较轻的氨基糖甙类 •第二线抗生素 其它抗生素null•青霉素类 *青霉素G钠： G+球菌、破伤风杆菌、螺旋体 *耐酶青霉素：新青I、II、III，氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 *羧苄西林、替卡西林、特美丁： 绿脓假单胞菌null *氨苄西林类：氨苄西林、阿莫西林、阿美丁 广谱，肠球菌、李司忒菌 *脲基青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 广谱青霉素，对G+球菌不及青霉素null•氨基糖甙类 *庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星： 对G-杆菌具有良好的杀菌作用 注意剂量、用法、疗程 常规监测血药浓度 研究开发抗菌活性更强、毒性更低的品种null•头孢菌素类 *第一代： 首选头孢唑啉：主要作用于G+球菌 次选头孢拉定、头孢噻吩 口服：头孢氨苄 *第二代： 首选头孢呋辛：广谱，对G+和G-球菌作用相当 次选头孢羟唑 口服：头孢克洛、头孢羟氨苄null•头孢菌素类 *第三代： 首选头孢噻肟，次选头孢唑肟、头孢哌酮 头孢三嗪易穿透血脑屏障 头孢他定对绿脓假单胞菌作用强 *第四代： 对G+球菌作用增强，高度耐酶 头孢匹罗、头孢唑喃、头孢匹美、头孢利定 与青霉素类可有交叉耐药、交叉过敏null•大环内酯类 *第一代：红霉素、抗菌谱近似青霉素，用于对青霉素过敏或耐药 *第二代： 正副作用均减弱，新生儿罕用 *第三代： 阿齐霉素、乙酰麦迪霉素 支原体、衣原体、脲原体、弓形体、立克次体感染首选null•氟喹诺酮类 广谱、高效、正作用增强，副作用减轻 应用指征：严重感染，对其它抗生素耐药 环丙沙星、斯帕沙星 应作为保留用药null•其它抗生素 氯霉素、万古霉素、克林霉素、甲哨唑、利福平、异烟肼、复方新诺明、二性霉素乙、5-FC、氟康唑、酮康唑、亚胺培南、美诺培南、氨曲南null•抗生素临床选用 G+球菌感染： *金葡菌、葡菌、链球菌、肠球菌： 首选青霉素，耐药菌株：首选氯唑西林、苯唑西林 次选第1代头孢、大环内酯类 *抗氯唑西林葡萄球菌：万古霉素、环丙沙星null•抗生素临床选用 G-球菌感染： *淋球菌： 首选青霉素 产酶菌株：首选头孢曲松 *脑膜炎球菌： 首选青霉素、头孢曲松、头孢呋辛 *卡他布拉汉菌： 首选阿齐霉素、红霉素 上述菌：次选氨苄西林、阿莫西林、阿美丁null•抗生素临床选用 G+杆菌感染： *李司忒菌： 首选氨苄西林 *蜡样芽孢杆菌、红斑丹毒丝菌： 首选青霉素 *上述菌：次选大环内酯类 *棒状杆菌：首选罗红霉素、万古霉素 *耐药菌株：环丙沙星 *结核杆菌：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺null•抗生素临床选用 G-杆菌感染： *流感杆菌： 首选氨苄西林 次选头孢曲松、头孢呋辛、阿美丁 *克雷白杆菌： 首选第二、三代头孢 次选脲基青霉素类 *大肠埃希菌、变形杆菌、粘质沙雷菌： 首选哌拉西林 次选第三代头孢null•抗生素临床选用 G-杆菌感染： *产气肠杆菌、阴沟肠杆菌： 首选第三代头孢，次选亚胺培南 *不动杆菌： 首选哌拉西林，次选头孢他定 *沙门氏菌、痢疾杆菌：首选氨苄西林，次选哌拉西林、头孢噻肟、氯霉素 *绿脓假单胞菌：首选头孢他定，次选哌拉西林、阿洛西林、替卡西林 *脑膜炎败血型黄杆菌：首选哌拉西林，次选阿洛西林 *各种耐药G-菌株：环丙沙星null•抗生素临床选用 厌氧菌感染： *破伤风杆菌：首选青霉素，次选头孢唑啉 *脆弱拟杆菌：首选甲硝唑，次选克林霉素、哌拉西林、利福平 *产黑素杆菌、产气荚膜杆菌、厌氧球菌：首选青霉素，次选甲硝唑、克林霉素、大环内酯类 *难辨梭菌：首选万古霉素，次选甲硝唑null•抗生素的合理联用 *指征： *目的：扩大抗菌范围、提高疗效、减少耐药性 一般联用2种，罕需联用3种 须合理地联用null•分类：按作用性质分4类 1、繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、亚胺培南、磷霉素、万古霉素、利福平、氟喹诺酮类 2、静止期杀菌剂：氨基糖甙类 3、快速抑菌剂：大环内酯类、氯霉素、克林霉素 4、慢速抑菌剂：复方新诺明null • 1类不同品种联用：相加或协同 • 1类+2类：协同 • 1类+3类：拮抗 • 1类+4类：协同 • 2类+3类：协同或相加 • 2类+4类：协同或相加 • 3类+4类：协同或相加null•预防应用抗生素的指征： *羊膜炎、全身感染、感染征象的母亲分娩的新生儿 *胎膜早破>24小时 *产程中吸入羊水、胎粪、粘液、血液 *产房抢救多次插管 *旧法接生，分娩和断脐消毒不严null•预防应用抗生素的指征： *无其它原因解释的“五不”表现 *某些特殊的非感染性疾病 *较大的手术 *新生儿室感染爆发流行 *与传染性细菌感染人员接触null•VLBWI的药动学特点 1、药物的吸收 影响因素： 给药途经 药物的离子化程度 null •分 子 量 •脂 溶 性 •浓 度 梯 度 •主 动 转 运null(1)口服给药 肠绒毛较少，吸收面积减少 胃排空延迟，延长了吸收时相 胃食道反流，推迟胃排空 脂肪吸收不良，影响药物吸收null心肺功能不全，右心压力，肠V淤血 胃pH较高，弱酸性药物吸收 上述各点使AUC减少 需较大剂量达治疗血药浓度null血药浓度 时间 血药浓度-时间曲线null（2）肌注给药 肌肉少，肌层薄，易注入皮下 低体温，末梢灌注不足，吸收不足 药物对肌注局部损伤 药物在肌注局部沉淀 无菌性脓肿nullVLBWI罕用肌注 尤应避免长期肌注null（3）静脉给药 最能保证有效血药浓度 是首选的给药途径 加药于靠近注入部位的管道 用小注射器接带针头的细管null注完后用少许液体冲注1次 多抽吸少许药液充满注射器 前端的死腔 以保证给药剂量的准确null2、药物的分布 与下列因素有关 器官的血流量 体液和组织的成份 体液和组织的pH值null药物理化性质 与血浆蛋白、组织蛋白结合的程度 足月儿含水量约75% VLBWI含水量约90% 水溶性药物分布容积较大 按Kg体重给同样剂量，血药浓度较低null足月儿含脂肪约15% VLBWI含脂肪约0.1%~0.5% 脂溶性药物分布容积较小 脑组织脂肪含量少 影响中枢N系药物的作用nullVLBWI血浆蛋白浓度低 亲和力和结合率较低 按Kg体重给同样剂量 血药总浓度较低 但游离药物浓度较高null3、药物的代谢 Ⅰ相反应（氧化、还原、水解） Ⅱ相反应（合成） 细胞色素P450酶系统 CYP3A7、 CYP1A2、 CYP2C9 CYP2C19、 CYP2D6、 CYP3A4 VLBWI上述酶不成熟 nullCYP1A2 对乙酰氨基酚 安替匹林 咖啡因 茶碱 R-华法令nullCYP2C9 环已烯巴比妥 布洛芬 苯妥英 甲磺丁脲 S-华法令nullCYP2C19 地西泮 甲基苯妥英 苯丙咪唑nullCYP2D6 可待因 右旋美沙芬 美托洛尔 普罗帕酮nullCYP2E1 乙醇 异烟肼nullCYP3A4 西沙必利 红霉素 利多卡因 米达唑仑 奎尼丁null维拉帕米 氟康唑 酮康唑 西米替丁与西沙必利合用中毒 西沙必利与红霉素、唑类合用中毒nullVLBWI酶活性缺乏或低下 药物半衰期较长 半衰期与胎龄、日龄呈反比 VLBWI给药间隔应较长null4、药物的排泄 经肾、胆道、肺 肾小球滤过、肾小管转运 足月儿滤过率为成人35% VLBWI为成人25% 药物清除较慢null低分子药物由肾小球滤过 肾小管重吸收功能的影响 缺氧 灌注不良 肾毒性药物 VLBWI的药物排泄难以预测null5、血药浓度监测 血药总浓度 血游离药物浓度 VLBWI血浆蛋白量、亲和力、 结合力低 血游离药物浓度较高null作用和毒性与血游离药浓度相关 足月儿治疗血药浓度 对早产儿、VLBWI可出现毒性 有必要监测血游离药浓度null抗生素的合理应用 更应遵循抗生素的应用原则 单纯极低体重不是应用抗生素的指征 预防感染： 严格消毒手 综合消毒隔离措施 必要时静脉用丙种球蛋白 抗生素选用更严格，应用品种更有限 常用抗生素的剂量用法参见讲义null谢 谢！