35肺血栓栓塞症的外科治疗

·继续教育园地 (危重病医学系列第 35 讲) · 作者单位 :100020 首都医科大学附属北京朝阳医院心外科 (苏丕 雄、顾松) ;中国医学科学院 北京协和医院心外科 (任华) ;首都医科 大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所 (王辰) 肺血栓栓塞症的外科治疗 苏丕雄 　顾松 　任华 　王辰 　　肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism , PTE) 最初的 治疗方法是外科手术。我国 PTE 的外科治疗还处于起步阶 段 ,只有少数单位能够完成手术 ,急需确立新的诊断标准和 手术操作规范。 一、急性 PTE的手术治疗 ———肺动脉栓子切除术 急性 PTE是致命的疾病 ,需要积极的治疗 ,但是国内外 至今还没有治疗的标准。开胸肺动脉血栓切除术是治疗急 性 PTE的重要手段。体外循环辅助下膜肺氧和常常用于治 疗那些大面积 PTE危及生命的患者。未出现休克的 PTE 患 者行肺动脉栓子切除术的死亡率为 17 % ,而出现休克状态 的患者手术死亡率高达 42 % ,因此把握手术时机尤为重要。 对于应用体外循环行肺动脉栓子摘除术的适应证和手术时 机 ,迄今认识不一。部分学者认为急性大面积 PTE患者约有 2/ 3 在发病后 2 h 内死亡 ,手术治疗难以在这样短时间内做 到 ,而患者如果能立即经全身抗凝及溶栓治疗 ,应用血管活 性药物 ,保持水电解质平衡 ,动脉压维持在 60～80 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,特别是肾和脑功能良好 ,症状可以逐步 缓解 ,大多数患者在积极内科治疗下可以度过这一初期危 机 ,不需要手术治疗。多数学者认为手术适应证严格限制 在 : ①经肺灌注显像和肺动脉造影证实的大面积 PTE(栓塞 截面积大于肺血管床的 75 %) ; ②经最大限度地抢救后 ,仍 有持续顽固性低血压 ,ABP < 1210 kPa , PAP > 2167～4 kPa , PaO2 < 810 kPa ; ③经溶栓治疗无效超过 1 h ,或对溶栓治疗禁 忌 ; ④因 PTE 突发心脏骤停者 ,应及时在体外循环下从肺动 脉中将大量栓子取出。在行肺动脉栓子切除术前 ,进行肺动 脉造影明确肺动脉栓塞的部位和范围 ,评估手术的可行性 , 是手术成功的保证。 手术方法 :全身麻醉 ,胸骨正中切口 ,体外循环 ,中度低 温心肌保护 ,根据肺动脉造影所见及术中触诊决定切口部 位 ,切开肺动脉主干 ,用卵圆钳从左右肺动脉干及其主要分 支取出栓子 , Forgarty 导管插入肺动脉分支清除小的栓子。 在大面积 PTE 的 治 疗 中 , 经 皮 心 肺 支 持 ( percutaneous cardiopulmonary support , PCPS)下急诊肺动脉血栓切除术可以 迅速恢复重要脏器血供 ,稳定心肺功能 ,是有效的围手术期 支持手段 ,为患者提供手术机会。 二、CTEPH的外科手术治疗 11 肺动脉血栓内膜剥脱术 :由于血栓机化及血管重塑 , CTEPH的外科治疗 ,不单是取出血栓 ,更重要的是动脉内膜 的剥脱。肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性大血管血栓引 起肺动脉高压的有效手段 ,具有较高的手术成功率。(1) 手 术适应证 : ①有严重低氧血症的呼吸功能不全患者 ,经 CT肺 动脉造影 (CTPA) 、肺灌注显像和肺动脉造影 (PAA) 证实肺动 脉主干和大分支 (手术可及范围) ,血栓栓塞 > 50 % ,支气管 动脉造影显示远端血管床内无血栓存在 ,伴随血流动力学障 碍 ; ②肺动脉高压 ,肺动脉压 (PAP) > 2167～4 kPa ,肺血管阻 力 (PVR) > 30 kPa·S/ L ,PVR 是个重要的参考指标但并不是 决定性因素 ; ③PAA 发现以下 5 种征象 :肺动脉内有凹凸性 影像 ,在肺叶或肺段水平发现肺动脉网的密度降低 ,内膜不 规则 ,继发于再通、同心狭窄和反应性动脉收缩而发生的主 肺动脉突然狭窄 ,肺叶血管阻塞。(2)手术相对禁忌证 : ①肺 动脉高压主要由远端肺小动脉栓塞引起 ; ②严重心功能衰竭 [纽约心脏协会 (NYHA) Ⅳ级 ] ; ③伴随其他严重危机生命的 疾病 ; ④过度肥胖 ; ⑤高龄 ; ⑥平均 PAP > 50 mm Hg , PVR > 1 000 kPa·L - 1·s - 1 。(3) 术前准备 :术前综合评价 PTE2DVT 的栓塞部位及程度 ,全面评估心肺等重要脏器的功能 ,决定 能否手术及选择何种手术方式。(4) 手术方法 :常规肺动脉 血栓内膜剥脱术如 Jamieson 等所述。全身麻醉 ,胸骨正中切 口 ,体外循环结合深低温 (18～20 ℃) 停循环技术 ,在中膜层 面上完整剥脱血栓及内膜直至大量来自支气管动脉鲜红的 血液流出。当有严重的心血管功能衰竭时 ,手术开始前为了 紧急复苏 ,有必要经股动2静脉插管 ,实施部分体外循环。必 要时阻断下腔静脉 ,不阻断主动脉 ,心脏不停跳 ,在安全时限 内 (3 min)取尽肺动脉血栓。(5) 术中注意事项 :慢性肺动脉 血栓栓塞绝大部分累及双侧 ,因此无论术前肺动脉造影是否 显示为单侧病变 ,双侧肺动脉均应探查剥离。正中切口可以 顾及双侧 ,同时便于体外循环 ;体外循环结合深低温停循环 技术可以避免支气管动脉分流过来的大量血液妨碍视野 ,清 晰的视野有利于剥离层面的确认 ,防止损伤肺动脉壁 ;中度 低温 (25 ℃) ,注意脑保护 ,按 20～25 mg/ kg 静脉给予甲基强 的松龙 ;在中膜层面上将血栓内膜完整剥除 ,不宜过深或过 浅。过深易损伤肺动脉壁 ,导致肺动脉损伤 ,过浅则剥离不 完全 ,导致术后肺动脉血栓复发 ,剥离层面应包括血栓本身 和增厚的内膜 ;术前冠状动脉造影提示合并冠心病者可同时 行冠状动脉旁路移植术 ,合并手术不增加患者死亡率 ;术中 取患侧肺组织送病理 ,以明确肺部疾患。(6) 术后监测 :持续 心电、血压、氧合监测 ;Swan2ganz 导管测量 PAP、中心静脉压 (CVP) 、肺动脉楔压 (PAWP) 、心输出量 (CO) 、PVR 等参数 ;动 ·7011·中华医学杂志 2003 年 6 月 25 日第 83 卷第 12 期　Natl Med J China , June 25 , 2003 , Vol 83 , No. 12 脉血气 :术后早期 1 h 测 1 次 ,拔除气管插管后每 12 h 1 次 ; 定时监测 ACT 、APTT或国际标准化比率 ( INR) ;床旁胸部平 片每 12 h 1 次 ,重点观察有无再灌注肺水肿征象 ;术后 2 周 复查超声心动图 ,测量 PAP、右室收缩压 RVSP、PVR、CI、下腔 静脉内径、右房室长短轴等 ;术后 2 周复查 CTA、肺动脉造 影、肺通气/ 灌注显像 ,评价心肺功能。(7) 术后处理 : ①充 分镇静止痛 ,减轻烦躁、躁动 ,降低氧耗。②呼吸支持 :术后 机械通气 24～48 h ,麻醉后自主呼吸未恢复时选用控制通气 模式 ,自主呼吸恢复后选用辅助通气模式 ,等模式 ,同时加用 呼气末正压 (PEEP)以减少肺泡渗出。PEEP 水平一般选用 5 ～10 cm H2O 水平。在维持血氧分压的前提下 ,尽量降低吸 入氧浓度 ,以减少氧自由基的产生。拔除气管插管指征为 : 充分苏醒 ,血液动力学稳定 ,将呼吸方式改为同步间歇指令 通气 (SIMV) 或辅助呼吸 (SPONT) ,动脉血气 PaO2 > 70 mm Hg、FiO2 < 50 %、PEEP < 5 mm Hg ,胸部平片正常。③体循环 维持 :控制出入量 ,在维持循环稳定的情况下加强利尿 ,使用 胶体以去除体内多余的水分 ,维持 HCT > 30 %。根据心输出 量和肺动脉压力分别调整正性肌力药物和血管扩张药。及 时发现并纠正心律失常 ,必要时应用临时起搏器。④控制肺 动脉压 :可采用 PGE1 持续泵入或吸入 ,血管紧张素转换酶抑 制剂 (ACEI)胃管注入 ,一氧化氮吸入 ,必要时可采用肺动脉 环缩术 ,维持肺动脉压于 418/ 210 kPa。术后即刻测量的 PVR 及 mPAP不能完全反映手术的远期结果 ,术后 24～48 h 上述 测量值将进一步降低 ,近 5 %患者术后仍然长期存在肺动脉 高压。残余肺动脉高压与以下因素有关 :肺动脉亚段水平后 以下部位血栓栓塞疾病 ,手术不可及 ;肺小动脉病变 ,如纤维 组织增生症等 ;原发肺动脉高压。⑤注意血红蛋白尿的处 理 ,及时发现和处理肾功能衰竭。⑥术后抗凝 :术后 4～6 h 监测 1 次 APTT ,若 APTT降至 2 倍正常值 ,排除手术部位出 血后 ,开始应用肝素抗凝 ,一般于手术当晚应用肝素 ,剂量 18 IU·kg - 1·h - 1 ,静脉泵入 ,使 APTT维持在115～210 倍正常 值 ,由于术后特殊情况 ,肝素剂量调整时可不给予静推剂量。 术后在各种介入导管拔除后应用华法林 ,每日初始剂量为 310～510 mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用 ,因 此与肝素需至少重叠 4～5 d ,当连续 2 d 测定的 INR达到 215 (210～310)时 ,或 APTT延长至 115～215 倍时 ,即可停止使用 肝素 ,单独口服华法林治疗。应根据 INR 或 PT调节华法林 的剂量。在达到治疗水平前 ,应每日测定 INR ,其后 2 周监 测 2～3 次 ,以后根据 INR 稳定情况每周监测 1 次或更少。 本病多有易栓因素存在 ,多需长期抗凝治疗 ,约每 4 周测定 INR并调整华法林剂量 1 次。(8) 术后并发症 :再灌注肺水 肿 (10 %～39 %) :胸片显示多发生于术后 72 h 以内 ,多伴发 严重低氧血症、气道血性内分泌物。术后再灌注肺水肿与术 前肺动脉栓塞程度、持续时间或肺动脉压呈正相关 ;呼吸衰 竭 ,低氧血症 (15 %～30 %) ;严重右心功能衰竭 (815 %) ;出 血性肺综合征 (2 %) ; 心包填塞 ( 618 %) ; 神经系统损害 (1316 %) :77 %的谵妄发生于术后 72 h 内 ,与深低温停循环 时间有关[13 ] ; 术后 PTE 复发 ( 3 %～ 7 %) ; 感染并发症 (22 %) ;多脏器功能衰竭 :511 %发生肾功能衰竭。肺血栓切 除术后死亡的主要原因为严重残余肺动脉高压和肺再灌注 后引起的急性肺水肿。其他死亡原因还有 :心原性休克、肺 出血、感染、血栓复发、通气依赖 (机械通气大于 5 d) 、心肺转 流转机时间延长、术后肺血管阻力降低小于 50 %、肝硬化、 输血 4 单位血以上等。(9) 预后 :自从 1970 年以来 ,美国 San Diego 医学中心已经完成肺动脉血栓内膜剥脱术超过 2 000 例 ,结果显示 ,术后 48 h PVR、mPAP、sPAP显著降低 , CO 、CI、 LVED 及每搏容积明显提高 ,临床症状明显改善 ,步行或登楼 试验、NYHA 心功能分级、呼吸窘迫指数等指标明显改善。 尤其是近年来 ,随着手术技术的逐步成熟和操作水平的不断 提高 ,手术死亡率已经由 16 %～30 %降至 5 %～10 % ,6 年生 存率达到 75 %。Thistlethwaite 等报道肺动脉血栓内膜剥脱术 合并其他手术 (如冠状动脉搭桥术 ,瓣膜置换术等) ,围手术 期存活率高达 9313 %。 21心肺移植术 :慢性 PTE ,肺动脉高压合并终末期肺部 疾病 (严重阻塞性或者限制性病变) 患者可以选择肺移植或 者心肺联合移植。 思考题 : 11 简述 PTE手术治疗的历史与发展现状。 21 简述肺动脉血栓内膜剥脱术适应证和禁忌证。 31 简述肺动脉血栓内膜剥脱术的术后常见并发症及处 理措施。 (收稿日期 :2003205210) (本文编辑 :高健) ·8011· 中华医学杂志 2003 年 6 月 25 日第 83 卷第 12 期　Natl Med J China , June 25 , 2003 , Vol 83 , No. 12