29肺动脉血栓栓塞症的X线影像学诊断

·继续教育园地 (危重病医学系列第 28 讲) · 作者单位 :100037 北京 ,中国医学科学院阜外心血管病医院 肺动脉血栓栓塞症的 X线影像学诊断 戴汝平 　曹程 　　肺动脉血栓栓塞症 ( PTE) 的临床症状、体征具有相当的 不确定性 ,但如果临床医生对 PTE 有较强的诊断意识 ,善于 进行识别 ,结合临床症状、体征 ,并合理安排进一步的影像学 检查可以协助明确诊断。胸部 X 线平片常常是首选的初筛 检查手段 ,多有异常表现 ,但缺乏特异性。肺动脉造影目前 仍为 PTE诊断的“金标准”与参比方法。需注意该检查具有 侵入性 ,费用较高 ,而且有时其征象亦难于解释。随着无创 检查技术如 CT检查手段的日臻成熟 ,多数情况下已可明确 诊断 ,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。 一、PTE的胸部 X线平片诊断 表现多缺乏特异性 ,通常包括 :区域性肺血管纹理变细、 稀疏或消失 ,肺野透亮度增加 ;肺野局部浸润性阴影 ;如果发 生肺梗死 ,可有特征性影像 ,如尖端指向肺门的楔形阴影 ;肺 不张或膨胀不全 ;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征 象 ,右下肺动脉干增宽或伴截断征 ,肺动脉段膨隆以及右心 室扩大征 ;患侧横膈抬高 ;少至中量胸腔积液征等。仅凭 X 线胸片不能确诊或排除 PTE ,但在提供疑似 PTE线索和除外 其他疾病方面 ,X线胸片具有重要作用。 二、PTE的肺动脉造影诊断 肺动脉造影 ( PAA) 目前仍为 PTE 诊断的“金标准”。选 择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉 , 快速注入碘造影剂 ,行肺动脉影像。造影同时可以得到 血液动力学资料 ,被公认为是 PTE诊断的金标准。肺动脉造 影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程 ,同时也是介 入治疗的重要步骤 ,如机械消融或溶栓治疗 ,下腔静脉滤过 器置入等。选择性肺动脉造影主要目的是 : (1) 疑难病例的 诊断与鉴别诊断 ,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤 等鉴别时 ; (2)拟作介入治疗或手术治疗者 ; (3) 必须获得血 液动力学资料时。 1.适应证与禁忌证 : 适应证 : (1) 同于常规肺动脉造影 适应证。(2) 复杂病例鉴别诊断 : CT、MRI 及核素 V/ Q 不能 明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。(3)慢性 PTE外科 手术治疗前诊断需要。(4) 急性2亚急性 PTE介入治疗。(5) 需要血液动力学资料。禁忌证 :同于常规肺动脉造影禁忌 证。对于 PTE患者还应注意以下几点 : (1)大量咯血 ,肺内有 较多积血者。(2) 严重肺功能不全 ,严重气憋2呼吸困难 ;严 重缺氧2紫绀。(3)严重右心衰竭。心包2胸腔2腹腔大量积液 影响影像者。(4) 生命体征不稳定 ,低血压2休克状态 者。(5)活动性血栓影响插管安全性。四肢2腔静脉2右心房 室有新鲜血栓 ,插管造影有可能使之脱落者。 2. PTE肺动脉造影的征象 : (1) 肺动脉腔内充盈缺损 ,可 存在于各级血管 ,呈偏心性或向心性 ,可骑跨于分支的双开 口之上。贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。(2) 血 管完全阻塞 ,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。(3) 外周血 管缺支 ,呈截断现象。(4) 血流再分配 ,未受累及血管增粗、 扭曲。(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。(6) 小循环时延长。 (7)肺动脉高压征象 ,中心肺动脉增宽 ,段以下分支变细 ,右 心增大。对于急性 PTE新鲜血栓与慢性 PTE 的陈旧血栓造 影征象的鉴别是困难的 ,相对鉴别要点如下 : (1)急性 PTE征 象 : ①腔内充盈缺损 ,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象 ,电 影检查呈现漂浮征是其特点 ; ②血管完全阻塞 ,新鲜血栓的 完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状 ,血管径稍增粗 ; ③肺灌注 期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。 (2)慢性 PTE征象 : ①血管壁的不规则增厚 , ②管腔呈不同 程度狭窄 ,或 ③完全闭塞 ,管腔稍变细 , ④血流再分配 ,未受 累及血管增粗、扭曲 , ⑤陈旧性肺梗塞 , ⑥肺动脉高压征象。 急性与慢性 PTE影像学征象大多是相对的 ,应根据临床 病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。 新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在 ,为鉴别带来困难。 3. 肺动脉造影诊断 PTE的评价 :肺动脉造影诊断 PTE的 敏感性及特异性均在 96 %以上 ,在 PTE 临床诊断上始终是 “金标准”,是最终的依据。肺动脉造影阴性结果 ,临床不治 疗是安全的。肺动脉导管检查可以获得准确的血液动力学 资料。肺动脉造影及诊断是 PTE 介入治疗的必要步骤。肺 动脉造影是有创检查 ,肺动脉造影技术条件要求高 (包括设 备、导管技术) ,因此 ,未能作到广泛的应用。肺动脉造影检 查大约有 6 %并发症 ,0. 5 %的死亡率 ,对于急性 PTE ,病人处 于紧急状态下 ,此项检查几乎不可能实现。碘过敏者、重度 心、肝、肾脏功能不全者为禁忌证 ,应用受到限制。 三、肺动脉血栓栓塞症的 CT诊断 1970s 年代 CT应用于临床 ,但是 ,由于普通 CT扫描时间 长 (4～5 秒) ,影响了对肺动脉血栓栓塞症 ( PTE) 的诊断检 查 ,早年虽有 ,但是临床不能推广应用。1989 年开发螺 旋 CT(SCT) ,至 1995 年达到亚秒级扫描技术 ,CT血管造影实 现了可以观察肺动脉 ,对 PTE诊断成为可能。1998 年多层螺 旋 CT(MSCT)的出现 ,容积扫描速度及成像速度明显提高 ,使 CT的临床应用扩展到心血管系统。从而 ,使我们有可能重 新评价传统的诊断检查方法 ,并且有可能制定出一套准确、 无创、简单易行、经济并能广泛应用的影像学诊断方法 ,以保 证临床对 PTE及时做出正确的诊断。 ·425· 中华医学杂志 2003 年 3 月 25 日第 83 卷第 6 期　Natl Med J China , March 25 , 2003 , Vol 83 , No. 6 PTE的 CT诊断主要应用螺旋 CT(SCT) 及多层螺旋 CT (MSCT) ,前者 360 度扫描速度 ≤1 秒 ;后者 360 度扫描速 度 ≤015 秒 ,可以达到 CT肺动脉血管造影 (CTPA) 的图像质 量要求 ,确保 PTE 的 CT诊断。另外 ,电子束 CT( EBCT) 扫描 速度更快 ,仅为 011 秒 ,可以得到优质的心血管横断图像 ,同 时 ,EBCT电影检查 ,可以进一步评价右心功能 ; EBCT血流检 查 ,可以评价肺动脉血流灌注 ,在 PTE 诊断中有其突出的优 点。 PTE的 CT诊断主要依靠 CT肺动脉造影 ,简称 CTPA (即 螺旋 CTPA 及电子束 CTPA) ,其主要作用包括 : (1) CTPA 可以 直接显示主肺动脉至肺段血管管腔 ,对腔内血栓部位、形态、 范围、血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。对 PTE做 出正确诊断 ,用以指导治疗及评价治疗效果。(2) CT可以很 好地鉴别胸肺疾病。(3) 电子束 CT的电影序列可以评价右 心室功能 ;血流检查 ,可以评价肺动脉血流灌注。 1. CTPA 检查病例选择 :任何一项检查方法都有其相应 的适应证及禁忌证 ,在临床应用中 ,医生从病人实际出发进 行认定。(1)急症患者 :急性呼吸困难、胸痛、咯血、心电图呈 SⅠ′QⅡTⅢ;电轴右偏等右心负荷增重表现。只要生命指标平 稳 ,应立即作 CTPA 检查 (包括 SCT ,MSCT , EBCT) ,可作为一 线筛选方法。因为 CTPA 征象正确率高 ,根据诊断结果可以 决定治疗。(2)亚急性患者 :呼吸困难、胸痛、咯血、心电 图呈 SⅠQⅡTⅢ;电轴右偏等右心负荷增重表现。普通 X检查 有肺纹理分布不均。应作 CTPA 检查 (包括 SCT , MSCT , EBCT) ,可作为二线筛选方法 ,根据诊断结果可以决定治疗 方案。(3)慢性患者 :劳力性呼吸困难 ,心电图肺性 P 波、电 轴右偏右室肥厚等右心负荷增重表现。普通 X 检查有肺纹 理分布不均、肺动脉高压征象或核素 V/ Q 检查不匹配。应 作 CTPA 检查 (包括 SCT ,MSCT , EBCT) ,因为 CTPA 征象正确 率高 ,可以纠正核素的假阴性、假阳性 ,做出准确鉴别诊断。 (4)选择治疗方案 ,评价治疗效果 :CTPA 及三维重建可以做 出 PTE正确分型诊断 ,即中央型、边缘型或混合型 ,根据诊断 结果可以决定治疗方案。如慢性中央型 PTE可以手术治疗。 CTPA属于无创性检查方法 ,患者容易接受 ,用以定期评价治 疗效果。(5) 鉴别诊断目的 :CTPA 对于肺血管病、原发性肺 动脉肿瘤都有重要鉴别诊断价值。(6)胸肺疾病诊断与鉴别 诊断 :CT诊断对于胸肺疾患的鉴别 ,有重要价值。若要观察 相应的肺实质改变 ,可以采用高分辨 CT扫描 (层厚 1mm ,平 扫) ,以提高诊断质量。(7)评价右心功能 :电子束 CT的电影 序列可以评价右心室功能 ;血流检查 ,可以评价肺动脉血流 灌注。(8)禁忌证 :碘过敏者 ;生命体征不稳定 ;大咯血 ;严重 心功能不全 ;严重肝、肾功能不全。 2. PTE的 CTPA 征象 :CTPA 提高了 CT的空间分辨率 ,因 此 ,对肺段以上肺动脉可以清楚显示 ,对腔内血栓可以做出 准确诊断。亚分段肺动脉由于管腔较细 ,对腔内充盈缺损的 认征有困难 ,有的患者下叶背段的亚分段较粗大 ,有可能分 辨腔内小充盈缺损。肺动脉血管腔内充盈缺损是 PTE 诊断 的主要依据 ,称为直接征象 ;由 PTE 引起的继发改变称为间 接征象 ,两者经 CTPA 检查均可检出。(1) 栓塞的直接征象 : 在纵隔窗可以观察到增强肺动脉中栓子形成的充盈缺损、管 腔狭窄及梗阻。①管腔充盈缺损 :依栓子大小、新鲜或陈旧 程度的不同 ,可表现为中心的、偏心的或附壁的充盈缺损 ,造 成管腔不同程度的狭细。②管腔完全性梗阻 :管腔被栓子完 全阻塞呈杯口状、不规则的圆杵状或斜坡状。血管完全阻 塞 ,很难判断血栓的新旧程度 ,但新鲜的 PTE 其梗阻血管直 径较正常饱满 ,而慢性血栓梗阻血管直径较正常时变细。③ 轨道征 :管腔中心的充盈缺损 , EBCT电影检查 ,可以见到血 栓在腔内的飘动 ,为新鲜血栓塞征象。④管壁不规则 :发生 栓塞的血管管壁不规则增厚 ,为附壁的血栓 ,是慢性 PTE 征 象。⑤血栓钙化 :为慢性 PTE 征象。(2) 栓塞的间接征象 : 指 PTE造成肺组织、心脏特别是右室和体、肺循环的继发改 变。在软组织窗或肺窗观察。①“马赛克”征 :血管栓塞造成 区域性血流灌注减少 ,与正常或过度灌注区形成明显密度 差 ,称为“马赛克”征。为非特异征象。②肺梗死 ,基底靠近 胸膜 ,尖端指向肺门的三角形阴影。可以中心溶解呈含液、 气空腔。陈旧肺梗死可形成斑片瘢痕或索条影。③胸腔积 液 ,多发生于肺梗死同侧。右心功能不全的胸腔积液 ,多首 先发生于右侧胸腔。④主肺动脉或左、右肺动脉扩张 ,可以 表现为不均匀分布。⑤右心房扩大 ,右心室壁肥厚、心腔扩 大。如果发生右心功能衰竭 ,则可见不同程度的心包积液、 腔静脉扩张和胸腔积液。(3) 肺动脉高压征象 :肺动脉高压 是 PTE的继发改变。①主肺动脉和/ 或左、右肺动脉扩张。 相比肺段以下血管变细。②右心室增大。表现为壁增厚、心 腔扩大 ,以流出道改变出现的更早、更典型 ,呈室壁增厚。 3. PTE的 CTPA 诊断检查的评价 : (1) CTPA 诊断 PTE 的 敏感性与特异性 :CTPA 与“金标准”肺动脉造影比较 ,对 PTE 诊断的敏感性平均为 90 % (70 %～100 %) ,特异性平均为 92 %(76 %～100 %) 。(2) CTPA 属无创检查 ,除碘过敏外 ,几 乎没有绝对禁忌证。EBCT及 MSCT容积扫描时间短 , 有利 于重症、急诊、老人检查。(3) CTPA 检查对于胸肺疾患鉴别 诊断有重要价值。较好纠正核素检查的假阳性、假阴性。 (4)以价格/ 效应比值、最低死亡率作为评价参数 ,SCTPA +超 声多普勒下肢深静脉检查 ,是 PTE最佳检查手段。是临床较 为理想的二线检查方法 ,以致成为一线检查选择。MS CTPA 还有一个优点 ,在进行完胸部扫描之后即可通过对腹部 ,盆 腔 ,和下肢的连续扫描来显示盆腔和肢体的静脉血栓。这个 过程并不需要追加造影剂 ,只需在原来的基础上延长数分 钟。应用此技术 ,能在进行 CTPA 的同时进行 CT 静脉造影 (CTV) ,一方面可协助寻找栓子的来源 ,另一方面能在 CTPA 检查阴性时证明是否存在深静脉血栓 (DVT) 。 思考 : 1. 简述肺动脉血栓栓塞症肺动脉造影检查的适应证和禁 忌证。 2. 简述肺动脉血栓栓塞症 CTPA 检查的直接征象和间接 征象。 (收稿日期 :2003201230) (本文编辑 :高健) ·525·中华医学杂志 2003 年 3 月 25 日第 83 卷第 6 期　Natl Med J China , March 25 , 2003 , Vol 83 , No. 6