26肺血栓栓塞症的临床表现

·继续教育园地 (危重病医学系列第 26 讲)· 作者单位 :100020 首都医科大学附属北京朝阳医院2北京呼吸疾 病研究所呼吸科 肺血栓栓塞症的临床表现 伍燕兵 　杨媛华 　王辰 　　肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism , PTE) 的临床 表现多种多样 ,且缺乏特异性。从完全没有症状和体征到出 现严重休克表现 ,甚至可发生猝死。由于病情严重程度差异 较大 ,且其主要临床表现又可以同时见于其他多种疾病 ,给 诊断带来很大困难。在临床工作中 ,如果了解 PTE的发病及 病理生理特点 ,通过详细地询问病史 ,进行认真的体格检查 , 就可能发现 PTE的征象 ,再结合必要的辅助检查及影像学检 查 ,就能够达到确诊的目的。 一、病史 PTE多为急性起病 ,即使是慢性反复性栓塞 ,也往往以 再次急性发作为首诊症状。因此切忌只注意本次发作情况 , 而忽略其他信息的收集 ,造成对患者疾病的错误判断。在采 集病史时应注意询问易患因素和静脉血栓栓塞性疾病 (VTE)病史。 PTE的易患因素很多 ,询问病史时可归为 3 类 :不易被 忽略的因素 :如近期创伤、手术、脑卒中、人工假体植入术、长 期卧床等和已经被明确诊断的特殊疾病如恶性肿瘤等 ,通过 一般的病史询问便可获得 ,不易被忽略 ; 容易被忽略的因 素 :如近期经静脉操作史 ,深静脉血栓病史等 ,可以是导致 PTE的直接诱因 ,通过问诊很容易获得 ,但却常常被忽略 ;不 明确或需要进一步检查或随访的因素 :病人可描述出某些疾 病特征性的症状 ,如肾病综合征、克罗恩病等 ,临床未确诊 , 尚需辅助检查的帮助。 VTE病史 :如果存在反复发作的 VTE ,可能提示患者继 发性易患因素未去除 ,或存在原发性危险因素。尤其是年轻 患者 ,应考虑是否存在原发性易患因素。此外 ,家族性 VTE 史也往往提示存在原发性的危险因素。 某些伴随状态 ,如近期消化道大出血、脑出血、妊娠分娩 和颅内或脊柱手术等 ,在治疗过程中较易并发后果严重的出 血倾向 ,应在采集病史时就予以充分重视。 二、症状 PTE的临床症状缺乏特异性 ,在许多影响呼吸循环系统 的疾病中均可出现。因此仅凭症状无法确诊 PTE。但熟悉 PTE的常见症状有利于将 PTE作为鉴别诊断的 ,从而减 少 PTE的误诊和漏诊率。 1.呼吸困难及气促 :呼吸频率 > 20 次/ min ,伴或不伴紫 绀 ,是 PTE 最重要也是最常见的临床症状 ,发生率约为 80 %～90 %。呼吸困难及气促多于栓塞后即刻出现 ,部分患 者由于循环功能恶化、栓子再次或反复脱落以及继发性肺动 脉内血栓形成 ,呼吸困难可在短期 (数分钟至数小时) 内进行 性加重。呼吸困难的严重程度多与栓塞面积有关。面积较 小时 ,可基本无呼吸困难 ,或呼吸困难发作时间极短暂 ,仅持 续数分钟。栓塞面积较大时 ,呼吸困难严重 ,且持续时间长 , 可伴有明显焦虑或濒死感 ,常常是预后不良的征兆。对于反 复发作性 PTE ,呼吸困难可能是唯一的症状。多表现为间断 出现的突发性呼吸困难。患者症状出现快 ,起病急 ,可在发 病后数分钟至数月内迅速或逐渐缓解。如形成慢性血栓栓 塞性肺动脉高压 ,可在间断突发呼吸困难的基础上 ,逐渐出 现发作间期活动后呼吸困难、活动耐力下降 ,并可呈进行性 加重趋势。 2.胸痛 :PTE所致胸痛可分为胸膜炎性胸痛和心绞痛样 胸痛。胸膜炎性胸痛的发生率约为 40 %～70 % ,是 PTE最常 见的胸痛类型。PTE可引起 5 - 羟色胺、组织胺等血管活性 物质的释放 ,并可激活白细胞 ,使栓塞部位肺组织出现炎症 渗出性反应。当栓塞部位靠近胸膜时 ,血管活性物质及其它 炎性介质的作用可波及胸膜 ,使其出现充血、水肿。呼吸时 脏层和壁层胸膜产生摩擦引起胸痛。胸痛可随炎症反应的 消退或胸腔积液量的增多而逐渐消失。胸痛程度多为轻到 中度 ,部分患者胸痛可十分剧烈。主要与局部炎症反应程 度、胸腔积液量和患者的痛觉敏感性有关。胸膜炎性胸痛往 往提示栓塞部位比较靠近外周 ,预后可能较好。心绞痛样胸 痛的发生率约为 4 %～12 %。体循环低血压、冠状动脉痉挛、 右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少 ,加之低氧血症和 心肌氧耗量增加是引起心绞痛样胸痛的主要原因。当患者 有冠心病等影响冠脉血流或增加心肌氧耗量的疾病时 ,则心 绞痛样胸痛更容易出现。心绞痛样胸痛的发生时间较早 ,往 往在栓塞后迅速出现。肺栓塞时若心绞痛样胸痛持续存在 或进行性加重 ,提示心肌氧供2需矛盾恶化 ,如病理生理异常 不能及时得到改善 ,右心功能不全将进一步加重 ,严重者可 出现心肌梗死。 3.晕厥 :晕厥可以是 PTE 的唯一首发症状 ,发生率约为 11 %～20 %。主要表现是突然发作的一过性意识丧失 ,多合 并有呼吸困难和气促表现。可伴有晕厥前症状 ,如头晕、黑 朦、视物旋转等。出现晕厥往往提示预后不良 ,有晕厥症状 的 PTE死亡率高达 40 % ,其中部分患者可猝死。 4. 烦躁不安、惊恐和濒死感 :发生率约为 55 % ,是 PTE的 常见症状。主要由严重的呼吸困难和/ 或剧烈胸痛引起。随 病情的严重程度不同 ,上述症状的轻重差异很大。当出现极 度惊恐、焦虑时 ,往往提示栓塞面积较大 ,预后差。但除了疾 ·062· 中华医学杂志 2003 年 2 月 10 日第 83 卷第 3 期　Natl Med J China , February 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 3 病本身的因素外 ,患者的神经精神反应状态在其中也起一定 作用 ,临床上应注意甄别 ,尤其是不要轻易诊断为癔病等疾 患。 5. 咯血 :在 PTE患者中 ,有咯血症状者仅占 11 %～30 %。 咯血量一般不多 ,多于栓塞后 24 h 左右出现 ,早期为鲜红 色 ,数日后可变为暗红色。大咯血较少见。急性 PTE 时 ,咯 血主要反映局部肺泡血性渗出 ,并不意味着病情严重。慢性 血栓栓塞性肺动脉高压患者 ,可由于支气管粘膜下代偿性扩 张的支气管动脉破裂引起咯血。 6.咳嗽 :发生率为 20 %～37 %。可于栓塞后很快出现 , 多为干咳或伴有少量白痰。当继发感染时 ,可出现脓痰。也 可伴有喘息症状。可能是由于 PTE 所致炎症反应刺激呼吸 道 ,或是因为肺泡内渗出物增多刺激咳嗽反射引起。 7.心悸 :发生率 10 %～18 % ,多于栓塞后立即出现。主 要由快速性心律失常引起 ,但是由于受患者主观感受的影 响 ,发生率较心动过速低。 三、体征 同临床症状一样 ,PTE 患者的体征也缺乏特异性 ,常易 被忽视或误认为是其他心肺疾病的体征。 1.生命体征 : (1) 呼吸急促 :呼吸频率 > 20 次/ min ,是肺 栓塞最常见的体征 ,发生率为 70 %。主要由低氧血症刺激 呼吸中枢引起 ,其他如惊恐、焦虑等精神因素也可促使呼吸 频率进一步增快。(2) 心动过速 :心率 > 100 次/ min ,发生率 为 30 %～40 %。往往于栓塞后即刻出现 ,且可随着病情的恶 化而逐渐加重。窦性心动过速的主要原因是由于缺氧、肺循 环阻力增高和右心功能不全等因素引起交感神经兴奋所致 , 是机体的代偿反应。室上性或室性心动过速多在 PTE 进展 期出现。严重的血流动力学异常所导致的心腔扩大 ,室 (房) 壁张力增高 ,冠状动脉灌注压下降 ,心肌氧供 - 需矛盾恶化 等是引起上述心动过速最直接的病理生理基础 ,同时呼吸衰 竭和休克等引起的严重酸碱失衡也促使异位心律的产生和 加重。出现异位心动过速往往表示病情严重 ,预后较差 ,其 中尤以室性心动过速后果最严重 ,在短期内即可导致室颤 , 发生猝死。(3)血压变化 :部分患者在栓塞早期 ,由于交感神 经兴奋 ,血压可一过性升高 ,但随着神经反射作用的减弱或 消失 ,血压逐渐恢复正常 ,但多数患者血压可无明显变化。 大面积 PTE 患者可出现血压下降甚至休克 ,发生率约为 23 %。(4) 体温 :部分 PTE 患者体温可升高 ,发生率约为 14 %～30 %。通常表现为低热 ,只有 6 %左右的患者体温高 出 38. 3 ℃,约 2 %患者体温可大于 38. 9 ℃。PTE 患者出现发 热的原因目前尚不十分清楚。曾有人认为出血性肺不张和 肺梗死后 ,出血坏死物质引起的吸收热是 PTE所致发热的主 要原因。但也有研究显示 ,肺梗死和出血性肺不张并不影响 发热的发生率。PTE 继发肺部感染是发热的另一个重要原 因。如排除感染因素 ,PTE的发热可持续 1 周左右。 2. 呼吸系统体征 : (1)肺萎陷或不张 :可出现气管向患侧 偏移 ,患侧呼吸运动减低 ,膈肌上抬 ,肺下界上移 ,肺底活动 度减小。病变部位叩诊呈浊音。(2) 湿　音 : 发生率为 18 %～51 % ,在栓塞后数小时内迅速出现。由于炎症渗出导 致肺泡内液体量增加所致 ,多发生于病变局部。(3) 哮鸣音 : 发生率约为 5 % ,可于栓塞后即刻出现 ,程度一般较轻。神 经体液因素引起的气道痉挛是形成哮鸣音的基础。多为一 过性 ,随神经体液因素作用的减弱或消失而迅速缓解。哮鸣 音既可以局限于受累部位 ,也可以波及全肺。(4) 胸膜炎的 相应体征 :发生率为 24 %～30 %。如局部叩诊实音 ,胸膜摩 擦感和摩擦音等。靠近胸膜肺组织栓塞后炎症反应 ,血管通 透性增加 ,胸膜渗出 ,产生胸腔积液。胸腔积液多为血性 ,以 渗出液为主。积液量一般不多 ,多为少到中等量 ,少见大量。 但 PTE时胸腔积液的形成并非都是由于胸膜受累所致 ,严重 的右心功能不全导致局部静水压升高 ,亦可形成胸水 ,并可 独立于栓塞部位之外 ,一般以右侧胸腔积液最常见。(5) 血 管杂音 :偶可在肩胛间区闻及收缩期血管杂音。系因栓子未 完全堵塞血管 ,血流通过时出现湍流所致 ,也可发生在栓子 开始溶解之时。 3. 循环系统体征 :主要包括肺动脉高压、右心扩大和右 心功能不全的体征。(1) 肺动脉高压的体征 :包括胸骨左缘 第二、三肋间触及收缩期搏动和肺动脉瓣关闭性振动 ;肺动 脉瓣听诊区第二心音亢进或逆分裂 (发生率 23 %) ;23 %的患 者中可闻及肺动脉瓣区收缩期喷射音或喷射性杂音 ;肺动脉 瓣区舒张期返流性杂音。(2) 右心扩大的体征 :右心室扩大 导致三尖瓣瓣环扩张 ,三尖瓣相对关闭不全 ,出现收缩期返 流。胸骨左缘第四肋间到心尖部内侧 ,可闻及三尖瓣收缩期 返流性杂音 ,吸气时增强。当右心室明显扩大 ,心脏顺钟向 转位 ,右心室可占据心尖区。此时杂音可传导至心尖 ,甚至 腋中线。右心室收缩末期容积不断升高 ,加之心肌肥厚等因 素的影响 ,右室舒张期顺应性下降 ,右心房在心室舒张末期 作功增加 ,可出现房性奔马律。(3)右心功能不全体征 :当出 现右心功能不全时 ,心排量急剧下降 ,肺动脉瓣区第二心音 可恢复正常或呈固定分裂 ;心肌收缩力下降 ,可出现舒张早 期奔马律。可出现严重体循环瘀血征象如颈静脉充盈、怒 张、搏动增强 (发生率约 12 %) ;肝脏增大、肝颈静脉返流征 阳性 ;下肢水肿。 除 PTE本身的临床表现外 ,还应注意积极寻找 DVT的 症状和体征 (见相关讲座) 。 综上所述 ,PTE的临床表现多种多样 ,临床医生必须熟 悉 PTE的临床表现 ,详细了解病人的病史及发病特点 ,根据 患者的临床表现进行综合分析判断 ,并作相应的辅助检查 , 才能够减少 PTE的误诊与漏诊情况 ,使患者得到及时而准确 的治疗。 思考题 : 1. 肺血栓栓塞症所致胸痛的原因是什么 ? 2. PTE患者常见的症状和体征是什么 ? (收稿日期 :2002212216) (本文编辑 :高健) ·162·中华医学杂志 2003 年 2 月 10 日第 83 卷第 3 期　Natl Med J China , February 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 3