恶性高血压的肾损伤

·454· 恶性高血压的肾损伤 赵明辉周福德王海燕 生垡内型苤壶!Q堕生i旦筮堡鲞筮垒翅垡!也』!!!!璺丛鲴：』!堡!Q鲤t!垡：堡z翼!：垒 恶性高血压(malignanthypertension)的概念由Volhard 和Fahr在1914年首次提出⋯。指以严重高血压合并眼底 视网膜出血渗出和(或)视乳头水肿为现的一种临床综合 征。恶性高血压是临床上的常见病，属于血栓性微血管病的 范畴，常累及心、腩和肾等重要生命脏器。其中63％一90％ 累及肾脏，表现为程度不同的肾损伤。如无合理降压治疗， 病情可快速进展，导致尿毒症而依赖透析乃至死亡。如能及 时诊断、合理降压和适时采用透析技术，患者预后可明显改 观。但是我因临床医生对恶性高血压肾损伤的认识不足， 误、漏诊常见，往往延误了治疗的时机甚至导致不适当的治 疗。以下拟对恶性高血压肾损伤的诊断思路、临床和病理表 现，以及治疗原则进行讨论，以期提高诊断和治疗水平。 一、临床表现 本病多见于中青年男性。常见的首发症状是头痛，视力 模糊；也可首发呼吸困难、恶心、呕吐和腹痛等。绝大多数患 者起病突然。 原发性高血压病所致的恶性高血压系少数患者由于其 良性高血压长期未得到有效控制，或者突然停用降压药物所 致。患者就诊的血压常在150—290／100～180mmHg (1irffllHg=0．133kPa)之间，就诊时往往可发现其舒张压> 120～130millHg。高血压视网膜病变KW分级的Ⅲ级和Ⅳ 级眼底病变是本病的眼底表现特征，35％一60％患者可出现 视力障碍，但是确有部分患者自述视力无任何异常。由于视 网膜毛细血管和毛细血管前小动脉壁纤维素样坏死，视盘周 围常可见呈放射状分布的条纹状或火焰状出血；内皮损伤导 致血浆蛋白漏出和沉积在视网膜形成硬性渗出，小动脉闭塞 引起视神经主干的神经纤维缺血性梗死而出现棉絮状软性 渗出；视乳头血管闭塞可引起视乳头水肿。经过积极降压治 疗以后，患者视力可逐渐恢复正常，眼底病变可于2—12周 后消失。 多数恶性高血压患者肾脏受累时，表现为血尿、蛋白尿 和急性肾损伤。肾实质性疾病继发的恶性高血压和原发性 恶性高血压的尿蛋白量有所不同，前者的尿蛋白量常较大， 可达肾病综合征范围，而后者通常在1g／d左右；超过半数 的患者有白细胞尿；大多数患者在就诊时有不同程度的肾功 能损害旧刮。 恶性高血压患者常见左心室肥厚，疾病急性发作时可发 生急性左心衰竭和肺水肿。超过一半的患者可表现为贫血， DOI：10．3760／ema．j．issn．0578-1426．2009．06．008 作者单位：100034北京大学第一医院肾内科 通信作者：赵明辉，Email：mhzhao@bjmu．edu．cn ．专题笔谈． 少数可出现血小板减少和微血管病性溶血性贫血，重者可表 现为溶血性尿毒症综合征。 二、肾脏病理表现 恶性高血压患者肾脏可出现肾脏小动脉病变、肾小球病 变和肾小管问质病变。原发性恶性高血压患者出现肾衰竭 时，肾脏大小可正常；而肾实质性疾病继发的恶性高血压则 肾脏町缩小。 小动脉的增牛性动脉内膜炎和入球小动脉綮纤维素样 坏死是恶性高血压的特征性病理表现。小动脉的病变可表 现为典型的“洋葱皮”样改变，即由拉长的肌内膜细胞和结 缔组织纤维呈同心圆状层层包绕而成，血管腔中重度狭窄， 少数病例管腔内纤维蛋白血栓形成可造成血管完全闭塞；入 球小动脉管綮纤维素样坏死也可导致管壁增厚和血管内血 栓形成致使管腔狭窄；有时血管壁可表现为坏死性小动 脉炎。 肾小球病变取决于恶性高血压的病因。原发性高血压 病所致的恶性高血压其肾小球多表现为缺血皱缩；肾实质性 疾病者则同时具有缺血性病变和基础肾小球病的特点，多数 IgA肾病患者表现为增生硬化性肾小球肾炎，少数也可为轻 度系膜增生性肾小球肾炎。少数患者表现为局灶、节段性纤 维素样坏死，往往是人球小动脉坏死的延续。 恶性高血压患者肾小管间质病变也较为严重。肾小管 可出现上皮细胞脱落、再生等急性肾小管坏死样病变；可有 不同程度的肾小管萎缩。间质可出现水肿、炎症细胞浸润和 肾间质纤维化。 Jiang等H1近期针对lgA肾病继发的恶性高血压患者的 肾脏病理分析发现：恶性高血压的血管病变与肾小球病变可 以不平行，如轻度系膜增生性ISA肾病可伴发严重的血管病 变和肾小管间质病变，应引起重视。 三、诊断思路 临床上发生头痛、视物模糊以及肾损害应怀疑恶性高血 压。首先应明确恶性高血压的诊断，其次应争取作出病因诊 断，再次应确定受累脏器和是否存在临床显性的血栓性微血 管病。具体流程如下： 1．恶性高血压属于临床诊断，只要患者具备如下2个条 件，临床即可确诊：(1)血压急剧升高达舒张压≥130 himHg，(2)眼底病变呈现出血、渗出(眼底Ⅲ级病变)和 (或)视乳头水肿(眼底Ⅳ级病变)。 2．恶性高血压病因多样，包括原发性高血压和继发性高 血压。原发性高血压病导致的恶性高血压占20％一40％， 是引起黑人恶性高血压的主要原因。北京大学第一医院的 资料表明，原发性高血压病依然是我国恶性高血压的常见原 万方数据 主堡内登盘查!Q螋堡垒旦筮塑鲞筮垒翅￡!也』丛!翌丛鲤：』塑!!Q堕：y型：塑：№：垒 因之一，达37％忙J。继发性高血压指继发于肾实质性疾病、 肾血管性疾病、内分泌性疾病以及药物所引起的高血压，其 中肾实质疾病是最常见的原因之一。值得注意的是，在肾实 质性疾病所致的恶性高血压中，lgA肾病最为常见。北京大 学第一医院肾内科报道的28例肾活检确诊为肾实质疾病引 起的恶性高血压中13例(46％)为I吕A肾病所致【2引，应引 起高度蓖视。 3．明确脏器受累和临床显性的血栓性微血管病。恶性 高血压可引起全身多系统受累，尤以心、脑和肾等生命脏器 为甚。心脏受累町表现为心力衰竭；脑受累多为头痛等脑水 肿表现。明确诊断后应判断生命脏器受累的情况已治 疗。此外，由于恶性高血压属于血栓性微血管病的范 畴，还应明确临床上是否存在显性微血管病的证据，包括微 血管病性溶血、血小板减少等。 4．’肾脏病理学诊断。恶性高血压的诊断并不需要肾活 检。但肾实质性疾病，特别是存在基础肾小球病时往往需要 肾活检明确病理诊断。鉴别原发性高血压病和肾小球疾病 引起的恶性高血压的关键在于血压平稳以后蛋白尿的水平。 如持续大于1—2g／d，则应高度怀疑存在基础性肾小球疾病。 四、恶性高血压患者的肾活检 恶性高血压患者仅在以下几种情况下应考虑肾活枪： (1)表现为急性肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急性 肾炎者；(2)不能除外急性间质性肾炎者；(3)血压平稳后尿 蛋白量仍然较大，需了解有无肾实质性疾病。 由于有高血压和小动脉硬化，肾活检时容易出血，因此 对于这类患者进行肾活检要相当慎重，严格掌握肾活枪指 征。且应注意以下几个问题：(1)血压得到有效控制后才可 考虑肾活检；(2)由肾活检经验丰富的医牛操作；(3)严格按 照急性肾衰竭肾活检常规进行准备、操作与术后处理。如保 证出凝血指标正常、血红蛋白和血小板在安全范围、术前适 当透析以清除毒素等。在做好充分的术前准备的前提下，对 于恶性高血压患者慎重而／b,L"地进行肾活检还是相对安全 可行的。 五、治疗原则 恶性高血压一经诊断就应该立刻采取积极的降压治疗， 以防止高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和肾衰竭等严重合 并症的发生或进展。随着血压的降低肾小动脉纤维素样坏 死的吸收，肾脏病理改变可以部分逆转，肾功能损害可能会 终止或好转。 1．降压治疗的策略与目标：(1)初始目标：对于无心力 衰竭、高血压脑病、高血压危象等的恶性高血压患者，可在 6h内，通过静脉使用降压药物使血压缓慢降至160～170／ 100—105mlnHg或血压下降最大幅度小于治疗前血压的 25％。切忌降压过快过猛，以免诱发心、脑和肾等重要脏器 缺血；但是合并上述高血压急症者，则应在几分钟至几小时 内使血压下降至安全水平，以免发生意外。在降压治疗期 间，应该密切观察患者有无心、脑和肾脏缺血的症状和体征。 (2)最终目标：待血压稳定以后，逐渐加用口服降压药并调 ·455· 整药物剂最，待L】服药发挥作用后，方可逐渐将静脉降压药 物逐渐减量至停用。之后使血压达到140／85—90InnlHg以 下水平。切忌在换用口服药后立即停用静脉降压药物，以免 血压反弹。 2．静脉降压药物：常用硝普钠和哑宁定(盐酸乌拉地 尔)。硝普钠为强效血管舒张药，用药后数秒钟起效，作用时 间很短(2—5min)。起始剂量为0．25—0．5嵋·kg～· min～，根据病情逐渐加苣，可以用到8～10瞄·kg～· min～。但是对于肾功能衰竭患者应慎用或短期使用，否则 易造成氢化物中毒。亚宁定为仅。受体阻滞剂，起始剂量 1lug·kg～·min～，同样根据病情逐渐加量，可以用到10一 20P．g·kg～·min～。 3．口服降压药物使用原则：(1)目前多主张采用两种或 两种以上抗高血压药物联合应用，这样町增加降压疗效，降 低不良反应，有益于靶器官保护，增加患者对药物治疗的依 从性。(2)优先选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：这是因为肾素-血管紧张素一 醛I古I酮系统(RAAS)高度活化是恶性高血压发生机制中的 重要环节。但在肾衰竭患者，应注意监测肾功能与血钾。 (3)慎用利尿剂：恶性高血压时可发生压力性利尿，患者可 表现血容量不足，此时不宜使用利尿剂；否则，会加重血容量 不足状态，进一步激活肾素血管紧张素系统，不利于肾脏恢 复。出现水钠潴留或心力衰竭时，可小心地联合使用利尿剂。 4．肾脏替代治疗：表现为尿毒症者需要接受肾脏替代治 疗。但目前缺乏高质量的随机对照研究以对比不同肾脏替 代治疗方式对患者肾功能恢复的影响。有人认为腹膜透析 较为适用，因其对血流动力学影响较小，利于肾功能的恢复。 表现为血栓性微血管病时进行血液透析可造成血小板和红 细胞进一步丢失，血液透析时应注意不可过多脱水，因其可 延缓肾脏功能的恢复。 应注意部分患者，特别是非肾实质性疾病继发的恶性高 血压者有叮能逆转肾功能衰竭，接受替代治疗后仍有可能脱 离透析，但是时间较长，一般需要2—4个月。因此在一年以 内，可根据患者的临床情况以及当地医疗状况选择腹膜透析 或者血液透析治疗；若经过积极治疗一年后，患者仍不能摆 脱透析，方可考虑行肾脏移植治疗。 参考文献 [1]VolllardF，FahrT．Diebfightschenierenkrankheit，Klinik， PathologieundAtlas．1sted．Berlin：VerlagyonJuliusSpringer， 1914：247-280． [2]周福德，刘玉春，邹万忠，等．以肾脏受累为表现的恶性高血 压的临床病理分析．中华内科杂志，2001，40：165—168． [3]程叙杨，赵明辉，李晓玫，等．慢性肾小球肾炎患者恶性高血 压的临床特点和预后．中华肾脏病杂志，2004，20：79-82． [4]JiangL，ZhangJJ，LvJC，eta1．MalignanthypertensioninlgA nephropathywa8notassociatedwithbackgroundpathological phenotypesofSlomerularlesions．NephrolDialTransplant，2008， 23：3921-3927． (收稿日期：2009-03—19) (本文编辑：沈锡宾) 万方数据