急腹症—如何准确的隔山打牛-赵斌

急腹症—如何准确的隔山打牛 北京积水潭医院急诊科 赵斌 2014年4月20日 病例介绍1 • 患者，女性，17岁 • 腹痛4小时于2013年12月23日21时33分来诊。 • 4小时前进食面包、酸奶后出现腹痛，为上腹胀痛，阵发 性，伴恶心，无呕吐，无发热，无腹泻，遂来诊。 • 既往：10余年前腹部手术史（卵巢蒂扭转） • 查体：BP148/92 mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及 干湿罗音 ，心律齐，HR 96次/分，腹软，无压痛，双下 肢不肿。 病例介绍1 • 化验检查（2013-12-23） – 血常规：WBC 8.32×109/L，NE 65.6% – 生化：肝肾功能电解质均正常 – 血AMY 86U/L – 尿AMY 231 – 尿常规正常，hCG（-） – 腹部CT：肝右叶钙化灶 病例介绍1 腹部CT （2013-12-24） 病例介绍1 • 来诊后6小时内出现呕吐，共四次，较剧烈，呕吐物潜血 阴性，查体出现脐周压痛，后转为上腹压痛 • 外科会诊建议联合甲硝唑抗炎，完善腹部增强CT及凝血功 能除外缺血性肠病可能 • 妇科会诊建议完善阴道B超（因患者月经期暂无法行此检 查。） • 予以禁食水、补液、抗炎、抑酸、解痉等治疗后症状不缓 解。 病例介绍1 • 复查化验检查（2013-12-24） – 血常规：WBC 15.69×109/L，NE89.4% – 血AMY 116 U/L – 尿AMY 1315 U/L – 凝血功能正常 病例介绍1 腹部增强CT（2013-12-25） 肠梗阻、小肠扭转、小肠坏死 病例介绍2 • 患者，男，36岁 • 主因“腹痛伴呕吐4 h”于2012-01-29 晚21：30来我院急诊 就诊 • 患者于4 h 前饮酒后出现上腹及脐周阵发性绞痛，伴恶心 、呕吐4次胃内容物，无发热、腹泻等 • 既往：4月前有“肠梗阻”病史 • 来诊查体：T 36.2 ℃，BP 97/65 mm Hg，意识清，心肺 （-），腹软，剑突下及脐周轻压痛，无肌紧张及反跳痛 ，肠鸣音正常。 病例介绍2 • 辅助检查和治疗 – 血常规：WBC 10.9×109/ L，N EUT 64% – 血生化： ALT 15 U/L，AST 19 U/L，TBIL 0.82mg/dL，SCr 97 umol/L，血淀粉酶 58 U/L – 考虑“急性胃炎”，予抑酸、补液及对症支持治疗 病例介绍2  来诊后14 小时，腹痛未缓解，且一直未排气排便。再次查 体：全腹压痛，脐周为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣 音活跃  腹部CT检查提示：胃内充盈内容物，肠管轻度扩张，肝囊 肿。不除外肠梗阻  予胃肠减压、肥皂水灌肠处理  来诊后24 小时，患者腹痛转移至右下腹，伴有发热，T 37.6 ℃  血常规：WBC 16.33×109/ L，NEUT 91%  腹部B超提示：阑尾炎症包块形成 阑尾中部坏疽伴有穿孔 急腹症定义 急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急 性腹部疼痛为主要临床现的一组疾病的统称 除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可 以急性腹部疼痛为主要表现就诊 急腹症的特点 • 引起急性腹痛的病种繁多 • 腹腔内各脏器紧密比邻 • 临床表现复杂、多变 • 有些起病急、重 • 再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致 • 常有部分病人难以及时作出诊断 • 轻的可以是胃肠炎，重的可以是肠穿孔、肠扭转，不典型 的可以是主动脉夹层、糖尿病酮症酸中毒，急剧恶化甚至 即刻毙命的是异位妊娠破裂大出血 急腹症病因 • 炎症—包括细菌性炎症和化学性炎症 • 机械梗阻—如尿路结石、粘连性小肠梗阻 • 血管病变—如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层 • 穿孔—各种空腔破裂穿孔 • 异物性 • 妇产科疾病—宫外孕 • 创伤—如肝、脾破裂 • 腹部外或全身性疾病—糖尿病酮症、铅中毒、肺炎 躯体痛是由于 壁层腹膜受到 刺激产生的痛 感 腹腔内脏受病 理性刺激产生 的冲动由内脏 传入纤维传入 大脑中枢，产 生痛感，此即 内脏痛 是由于有些内 脏传入纤维和 躯体传入纤维 共同使用同一 神经元，使两 个似乎不相干 的部位同时感 觉有疼痛 急腹症的发病机制 内脏痛 躯体痛 牵扯痛 第一步：病史采集  疼痛诱因、开始时间、部位、性质、伴随症状、有无发热 、既往史、月经史 第二步：体格检查  生命体征、视、触、扣、听 第三步：初步印象 第四步：辅助检查、验证印象、动态观察 急腹症的诊治 急腹症的诊治流程 腹痛部位一般与病变脏器位置一致  胆囊炎疼痛位于右上腹部  胃穿孔疼痛位于中上腹 但可有牵涉痛存在  胆囊炎伴有右肩背部疼痛  尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛  心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸表现为上腹部疼痛 第一步：病史采集----疼痛部位 急腹症的诊治流程 阵发性还是持续性？ 阵发性多见于空腔脏器病变如肠道、胆道、泌尿 道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈 的绞痛 持续性多见于实质性脏器病变。初期呈持续性加 重多为急性炎症 第一步：病史采集----疼痛性质 疼痛开始时的性质对判断是空腔脏 器病变还是实质性脏器病变很重要 急腹症的诊治流程  可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻  有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻  盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便 量少  黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等 第一步：病史采集----恶心、呕吐、大便情况 急腹症的诊治流程 外科疾病多先腹痛后发热 内科疾病多先发热后腹痛 但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有 高热，甚至先出现发热，腹痛不明显 第一步：病史采集----发热 急腹症的诊治流程 女性病人一定要询问月经史 月经延迟、停经，可能为宫外孕 月经周期中间，可能为卵巢滤泡破裂出血 黄体破裂多发生在下次月经之前 宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经 第一步：病史采集----月经史 急腹症的诊治流程 类似情况和胃肠疾病史 腹部手术史 高血压、冠心病和糖尿病史等 药敏史 第一步：病史采集----既往史 体格检查 如果看到病人神态安详，则疾病可能不严重或 暂时无生命危险 若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿 路、胆道结石 急腹症的诊治流程 若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎， 即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等 活动使腹膜紧张，腹痛加剧 老年人要考虑腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞 、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可 能 年轻人要考虑宫外孕、肠系膜淋巴结炎等 第二步：体格检查----体位 视、听、触、叩 第二步：体格检查----腹部体检 急腹症的诊治流程 急腹症的诊治流程  腹式呼吸减弱/消失：弥漫性腹膜炎  舟状腹：急性胃十二指肠穿孔  全腹膨胀：肠梗阻、肠麻痹、内脏出血  中上腹胀满：急性胃扩张  局部不对称腹块：闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性、结肠 炎、腹腔肿瘤  腹壁静脉曲张：门静脉高压 第二步：体格检查----腹部视诊 体格检查 国内教科书多视、 触、叩、听顺序检 查腹部 . 腹部体检 近年来国外认为小 肠对按压刺激很敏 感，按压后肠蠕动 减少，故提出按视 、听、触、叩顺序 查体 急腹症的诊治流程 肠鸣音存在或亢进：肠道血供好，未坏死 肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎 肠鸣音减弱/消失：肠梗阻、肠麻痹 肠鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型：肠梗阻 上腹部振水声：幽门梗阻/急性胃扩张 第二步：体格检查----腹部听诊 腹部听诊很重要 急腹症的诊治流程  手法要轻柔，从不痛的部位开始  老年、孕妇、儿童肌紧张体征可不明显  位置固定的持续性深压痛伴肌紧张：炎症  表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：邻近器官引起的牵 涉痛  全腹压痛、反跳痛、肌紧张：脏器穿孔  拒按：急性腹膜炎  喜按：急性胃肠炎、消化性溃疡、铅中毒 第二步：体格检查----腹部触诊 急腹症的诊治流程 肝浊音区缩小或消失：空腔脏器穿孔 移动性浊音表示腹腔有大量渗出液 第二步：体格检查----腹部叩诊 急腹症的诊治流程  病人出现血压偏低或休克  黄疸伴有高热的病人  有明显电解质和酸碱失衡  血氧分压过低  慢性消耗疾病、营养不良和低蛋白血症  伴有急性失血性表现者  伴有近期腹部手术者 进入抢救室、积极处理、严密观察 第三步：初步印象----病情评估 急腹症的诊治流程  血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖  X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG，腹腔穿 刺等 第四步：辅助检查 急腹症的诊治流程 优势  简便、价廉  显示腹腔内游离气体、腹水、肠腔积气积液、腹腔内高密度影等 适应症  消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔高密度异物或钙化 不足  重叠可影响病变的准确定位  对腹部实质性脏器疾病的判断困难  对急腹症的病因判断有相当大的难度 第四步：辅助检查----腹部平片 急腹症的诊治流程 优势  简便  较早期、较全面、发现微小病变，及病变的性质、程度和范围 适应症  在腹外伤可显示肝胆胰脾肾及膀胱损伤的准确部位和程度  实质性器官脓肿诊断有很大价值  增强扫描可显示动脉及静脉情况  常可明确梗阻病因 不足  价格贵；辐射剂量大；增强CT扫描有肾毒性和过敏反应 第四步：辅助检查----腹部CT 急腹症的诊治流程 优势  组织分辨率高可检出腹腔内少量积液、出血  MR水成像直观显示胆胰管、泌尿道  无辐射适合儿童、孕妇 适应症  腹部创伤性、炎症性、血管性、梗阻型急腹症 不足  价格贵；检查耗时长，有禁忌症（起搏器、金属）  钙化显示受限、空间分辨率不如CT 第四步：辅助检查----腹部MRI 急腹症的诊治流程 优势  价廉、操作简单  多角度探查病灶，利于准确判断病变的起源和空间位置 适应症  妇科急腹症  实质性脏器外伤、炎症  腹腔出血、积液 不足  肠道积气会严重影响超声对腹内病变的显示  严重依赖操作者经验 第四步：辅助检查----腹部超声 急腹症的诊治流程 检查与印象相符 诊断明确，治疗 检查与印象不相符 诊断不明确 密切观察病情变化 重复以上步骤直至明 确诊断 第四步：验证印象 急腹症的诊治流程 有同时存在几种急腹症可能 胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞 “有无外科情况需要紧急处理？” 慎用麻醉镇痛剂 “急腹症最后的病因是什么？” 不能满足于对症处理，要尽早弄清诊断 第四步：动态观察----需要注意的情况 急腹症需要警惕的几个疾病 下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则 可能产生严重后果 虽然临床较少见，但随着生活水平提高，老年人 口增多，这几种疾病有增多趋势 故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊 断，防止差错 腹主动脉瘤破裂 • 常见于60～70岁老年病人 • 危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性 • 临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续 性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压 • 诊断方法为腹部增强CT或血管造影 胸、腹主动脉夹层 • 是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血 流在内、外层之间形成一夹层 • 患者多有高血压病史 • 表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征 • 诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影 肠系膜血管栓塞或血栓形成 • 病人多有心肌梗塞或房颤病史 • 突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐 • 发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃 • 随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便 • 并且迅速出现休克 • X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常 • 血管造影可明确诊断 • 若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓， 解除血管梗阻，防止肠坏死 急腹症的急诊处理 灾难类、危 重类 第一优先 管腔梗阻 类 第二优先 炎症类 第三优先 混杂类 第四优先 Priority I 第一优先（灾难类、危重类） • 包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、 腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外 孕）、肠穿孔等 • 临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧 张(腹膜炎体征)、迅速出现休克 • 治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽 快手术 • 重症急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗 Priority II第二优先（管腔梗阻类） • 包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻 • 临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状 （恶心、呕吐） • 治疗：可允许一定的时间观察、治疗 • 肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、 休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术 • 胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗 Priority III 第三优先（炎症类） • 炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐 渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升 高，进一步发展会出现腹膜炎 • 治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要 给予止痛剂 Priority IV 第四优先 （混杂类） • 糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等 • 有时有腹痛 • 千万不要认为是急腹症而采取手术治疗 结束语 • 急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有 高度的责任心，力争尽快明确诊断 • 熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断 急腹症的基础 • 详细地询问病史及全面体格检查，对诊断急腹症十分重要 • 诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查， 及时诊断并合理治疗 时间是最好的老师！ 谢谢大家的聆听!